Синдром гиперстимуляции яичников: проявление, диагностика, лечение и профилактика. Гиперстимуляция яичников и связанные с процедурой риски Гиперстимуляция яичников при эко симптомы и лечение

Появление группы методов вспомогательных репродуктивных технологий в 80-х гг. ХХ века дало шанс получить долгожданную беременность миллионам пар, в том числе в тех случаях, когда традиционная в те времена медицина оставалась бессильной. Стремление повысить эффективность лечебных программ ЭКО было сопряжено с необходимостью получения большего числа яйцеклеток хорошего качества во время пункции яичников, что, естественно, определяло применение в той или иной мере агрессивных схем стимуляции суперовуляции.

Врачи гинекологи-репродуктологи столкнулись с новым в то время состоянием – синдромом гиперстимуляции яичников – осложнением программ ЭКО, вносящим в программу лечения значительный дискомфорт для пациентов и в некоторых случаях – угрожающим их жизни.

Прошло время, активное развитие методик эмбриологического этапа программы ЭКО позволило с достаточной долей эффективности получать беременность у пациенток даже из 1-2 яйцеклеток, внедрение методик криоконсервации ооцитов и эмбрионов , а также расширение знаний о синдроме гиперстимуляции яичников – сегодня позволяет эффективно прогнозировать, лечить и предупреждать это грозное осложнение в современной клинике ЭКО .

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ, СГСЯ, англ. OHSS, классификация МКБ 10: N98.1) – ятрогенное (искусственно созданное) осложнение медикаментозной стимуляции функции яичников (суперовуляции), состоящие в чрезмерной неконтролируемой реакции яичников на стимуляцию, имеющее системное влияние.

По данным разных клиник частота СГЯ составляет от 0,08 до 33% среди пациентов, прошедших цикл ЭКО. Частота тяжелого СГЯ — от 0,3 до 10% пациентов, прошедших цикл ЭКО. К сожалению, регистрируются летальные случаи — 0,5% случаев тяжелого СГЯ, что в общей сложности составляет 1,5 случая на 100 тыс. проведенных циклов ЭКО.

Формы синдрома гиперстимуляции яичников

Выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ. Ранний СГЯ развивается не позже 6 дня после трансвагинальной пункции, поздний же – после 6 дня с момента пункции. Как правило поздний СГЯ связан с имплантацией беременности в ответ на поступление в кровь секретируемым плодным яйцом ХГЧ, поэтому раньше было принято считать возникновение позднего СГЯ одним из косвенных признаков наступления беременности.

Сегодня, в связи со значительным снижением количества случаев СГЯ в целом, в большинстве случаев беременность в результате программы ЭКО наступает и без позднего СГЯ. По степени тяжести также определяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы СГЯ.

Патогенетический механизм СГЯ сегодня до конца не изучен и является предметом обсуждения. Исследователи сходятся во мнении, что пусковым механизмом СГЯ является появление в крови хорионического гонадотропина (ХГЧ), либо в некоторых случаях — предовуляторное повышение уровня ЛГ.

Считается, что воздействие ХГЧ либо ЛГ на гранулезные клетки фолликула стимулирует образование и выделение ими так называемого фактора Х, который в дальнейшем стимулирует ангиогенез в образовавшемся желтом теле, способствует повышение сосудистой проницаемости, что физиологически должно способствовать функционированию желтого тела как активного эндокринного органа.

Последствия гиперстимуляции яичников

В результате стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО образуется не одно, а множественные желтые тела, что способствует значительному усилению механизмов ангиогенеза, а увеличение сосудистой проницаемости вместо локального приобретает системный характер.

Вследствие значительного увеличения количества сосудов во множественных желтых телах яичника на фоне увеличения сосудистой проницаемости происходит массивный выход плазмы крови в 3-е пространство (изначально – в брюшную полость, в тяжелых случаях – в плевральную и перикардиальную полости), со всеми вытекающими последствиями.

Важным моментом, замыкающим «порочный круг» в патогенезе СГЯ является выход в третье пространство в составе плазмы и содержащегося в ней альбумина, что еще больше усугубляет увеличение проницаемости сосудов и перераспределение жидкости.

Серьезным следствием такого перераспределения жидкости является уменьшение объема циркулирующей крови и ее значительное сгущение. Следствием является начинающаяся ишемия органов с нарушением их функции, тромботические осложнения – в первую очередь страдает функция почек с развитием острой почечной недостаточности, в последствии возможны такие осложнения как ОНМК по типу ишемического инсульта. Отсутствие адекватного лечения в данной ситуации несет прямой риск для здоровья и жизни пациентки.

Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников

Если патогенетический механизм сейчас не является предметом дискуссий, обсуждаемым остается биохимическая суть «Фактор Х». По данным многих авторов при развитии клинически значимых форм СГЯ обнаруживается повышение уровня цитокинов — Интерлейкины ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, Про-воспалительные цитокины, Фактор некроза опухолей (TNF-a).

Отдельно выделяют так называемый вазо-эндотелиальный фактор роста (VEGF), значительное повышение уровня которого по данным многих авторов коррелирует с тяжестью СГЯ позволяет предположить ключевую роль данного фактора в развитии СГЯ. В данное время ведутся работы по изучению рецепторного аппарата яичника, как возможного этапа развития СГЯ вследствие чрезмерной чуствительности рецепторов к гонадоропным гормонам.

К сожалению, сегодня пока нет 100%-верного прогностического фактора развития СГЯ. Этот синдром может развиваться как при 3-4 фолликулах, так и не развиваться при более 20 фолликулах. В литературе описаны единичные случаи возникновения тяжелых форм СГЯ на фоне самостоятельной овуляции одного фолликула.

Исходя из патогенетического механизма можно выделить факторы риска развития СГЯ :

• молодой возраст пациентки и хороший либо чрезмерный фолликулярный резерв;
• вес до 50 кг (в связи о снижением компенсаторных возможностей организма с малым весом);
• большие дозы гонадотропинов при стимуляции суперовуляции;
• препараты ХГЧ в качестве триггера (особенно в длинном протоколе, который способствует росту максимально возможного количества фолликулов);
• многоплодная беременность.

Признаки гиперстимуляции яичников

При обращение к врачу первое, на что жалуются пациентки – вздутие живота вследствие асцита. У трети пациенток в результате проведения полноценной стимуляции суперовуляции отмечается легкий асцит, что дает возможность отнести их к группе легкой формы синдрома гиперстимуляции яичников, тем не менее в случае отсутствия увеличения объема асцита такое состояние не несет риска здоровью и жизни пациентки и требует лишь наблюдения в динамике.

Гораздо реже возникает напряженный асцит, сопровождающийся значительными болезненными ощущениями вследствие перерастяжения брюшной стенки а также сдавления яичников. При этом асцитическая жидкость оказывает давление на диафрагму, что сопровождается одышкой, и на почки – это может способствовать возникновению почечной недостаточности.

В связи с асцитом могут возникать тошнота, рвота, в редких случаях – понос. При дифференциальной диагностике обязательно следует учитывать связаны ли все выявленные симптомы с недавним лечением бесплодия . О недавно проведенной стимуляции овуляции могут свидетельствовать следы инъекций на коже передней брюшной стенки.

Грозным клиническим симптомом у пациенток с СГЯ является уменьшение суточного объема мочи, что свидетельствует о прогрессирующем нарушении функции почек вследствие нарушения их перфузии в связи с увеличением гемоконцентрации а также уменьшением ОЦК. Возникающая вследствие потери ОЦК дегидратация способствует возникновению признаков нарушения перфузии органов, что проявляется сухостью во рту, появлением «мушек» перед глазами, выраженной общей слабостью, повышением температуры тела до 38 и более (появление гипертермии в сочетании с болями в области малого таза следует дифференцировать с перекрутом яичника, что также возможно на фоне СГЯ).

В отдельных случаях указанные признаки дегидратации могут возникать без проявления асцита, что говорит об изначальном нарушении водного баланса организма. Диагностирование указанных симптомов требует немедленной госпитализации и начала инфузионной терапии. В крайне тяжелых и запущенных случаях возможно возникновении клиники ОНМК, что требует лечение пациентки в специализированном отделении многопрофильной больницы, где она помимо лечения под контролем анестезиолога и гинеколога может быть проконсультирована неврологом, и при необходимости другими — специалистами.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Ведение пациенток СГЯ предпочтительно врачами репродуктивной клиники, т.к. они наиболее знакомы с этим состоянием и могут определить оптимальный путь диагностики и лечения. Тем не менее в связи с активным проведением программ у региональных пациентов, основной информацией об СГЯ должны владеть как врачи ЖК и гинекологических отделений так и сами пациентки. Ведение пациентов с СГЯ можно определить следующими пунктами:

• Активное наблюдение и информирование пациенток.
• Режим питья, питания, охранительный.
• Контроль водного баланса.
• Ультразвуковой контроль в динамике.
• Лабораторная диагностика.
• Медикаментозная симптоматическая терапия.
• В/в инфузионная терапия.
• Патогенетическое лечение СГЯ (медикаментозное, инструментальное, оперативное).

Активное наблюдение и информирование подразумевает в первую очередь выявление пациентов группы риска, информирование их о возможные проявлениях СГЯ и порядке действий при подозрении развития СГЯ. Установленная связь между врачом и пациенткой во многом позволяет избежать возникновения тяжелых форм СГЯ за счет своевременного начала лечения, если оно показано.

У пациенток группы риска с началом проведения стимуляции суперовуляции должен быть сформирован правильный режим питья, питания а также охранительный. Подразумевается контроль суточного объема принимаемой жидкости – он должен составлять не менее 2 л/сут, смещение рациона питания в пользу белок-содержащей пищи (яйца, творог, нежирное мясо). Следует исключить половую жизнь, тяжелую физическую работу, поднятие тяжестей, занятия спортом, бег прыжки и т.п., допустимы и полезны легкие прогулки на свежем воздухе. Самоконтроль СГЯ пациентки должен быть дополнен учетом суточного водного баланса.

Одним из наиболее щадящих методов диагностики СГЯ является ультразвуковые мониторинги в динамике. Во время УЗИ фиксируются размеры яичников, количество свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. При необходимости возможно ежедневное проведение УЗИ, не создавая значительного дискомфорта для пациентки.

Дополнительная лабораторная диагностика проводится при подозрении на среднюю или тяжелую форму СГЯ, рекомендованная очередность обследований приведена в таблице. Среди возможных исследований, касающихся СГЯ и активно применявшихся ранее (таких как уровень эстрадиола, Са-125) наиболее рационально исследовать следующие показатели крови: гематокрит, коагулограмму, общий анализ крови, АЛТ, АСТ, уровни биллирубина, креатинина, мочевины, общего белка, альбумина.

Как правило легкая форма СГЯ не требует дополнительного лечения. При прогрессировании СГЯ, особенно на фоне наступившей беременности (поздняя форма СГЯ) – синдром гиперстимуляции, поддерживаемый постоянно поступающим в кровь ХГЧ, может иметь затяжное течение и требует длительного периода наблюдения и лечения (иногда до 4 недель и больше).

С целью компенсации перераспределения жидкости и удержания ее в кровяном русле проводится инфузия препаратов гидроксиэтилкрохмаля (Рефортан 6%, Гелофузин, Стерофундин и др.) – 500 мл/сут, патогенетически обоснованным является введение раствора альбумина человеческого 10%, 20% — 50-100 мл/сут при наличии дефицита белка в крови а также антикоагулянтов (низкомолекулярный гепарины).

Инфузионную терапию, особенно с применением препаратов заместителей крови следует проводить под совместным контролем анестезиолога и гинеколога. Среди патогенетически обоснованных препаратов ряд исследований рекомендуют использовать каберголин 0,5 мг 1 р/д 5 дней а также летразол 2,5 мг 1 р/д 5 дней. Применения каберголина имеет влияние на проницаемость сосудов, а летразол благодаря антиэстрогенной активности оказывает ингибирующее действие на стероид-секретирующую функцию яичника, что также способствует торможению патогенетического механизма СГЯ.

Только в крайних случаях допустимо оперативное лечение при СГЯ. Из оперативных методов наиболее часто применяется кульдоцентез, что способствует кратковременному облегчению напряженного асцита, но поддерживает дальнейшую потерю альбумина с аспирированной асцитической жидкостью и требует компенсации этой потери с помощью заместительной терапии инфузионным препаратами альбумина.

Полостные операции лапароскопическим или лапаротомным доступом могут применяться лишь по жизненным показаниям. Обеспечить во время операции гемостаз яичников, находящихся в состоянии СГЯ – крайне сложная задача и большинство из таких операций заканчивается частичной либо полной резекцией яичников, что несомненно, сказывается на дальнейшей репродуктивной функции женщины.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников

С учетом особенностей течения СГЯ несомненно целесообразно предупредить его развитие в целом либо прогрессирование из легкой формы в более тяжелые. С целью профилактики в первую очередь перед началом стимуляции следует определить пациенток группы риска. У таких пациенток наиболее целесообразным является применения для стимуляции короткого протокола стимуляции, следует воздержаться от больших доз гонадотропинов при проведении стимуляции (так называемые «мягкие протоколы»).

В качестве триггера окончательного дозревания ооцитов следует использовать вместо препаратов ХГЧ – препараты агонистов ГрГ. Такой протокол стимуляции в течение последних лет зарекомендовал себя как наиболее надежный в контексте риска развития СГЯ и при этом высокоэффективный. Дополняет безопасность и надежность данного протокола возможность криоконсервации.

Предупреждение позднего СГЯ обеспечивается переносом 1 эмбриона либо отказом от переноса эмбрионов в свежем цикле. Многие клиники, использующие такие протоколы сообщают об отсутствии тяжелых форм СГЯ в сочетании с высокой результативностью крио-циклов в течении последних нескольких лет.

Таким образом принцип «безопасность прежде всего» активно закрепился в работе современной клиники ЭКО. Ведь важно не только дать пациентам беременность но и сделать их лечение безопасным и комфортным, и работа по профилактике СГЯ является важным этапом такого подхода.

КОД ПО МКБ-10 N98.1 Гиперстимуляция яичников.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах ВРТ. В некоторых случаях синдром может манифестировать после индукции овуляции кломифеном или при наступлении беременности в спонтанном цикле.

Синдром гиперстимуляции яичников(СГЯ) является следствием гормональной стимуляции яичников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 14% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению. Тяжёлые формы синдрома, при которых необходима госпитализация, диагностируют в 0,2–10% случаев. По данным Российского национального регистра, при использовании методов ВРТ частота СГЯ тяжёлой степени в 2004 г. составила 5,6%. Заболевание протекает с различной степенью тяжести и может заканчиваться летальным исходом в связи с развившимися тромбоэмболическими осложнениями или РДС взрослых. Ожидаемая летальность - 1 на 450–500 тыс. женщин. При развитии СГЯ, создающего угрозу жизни женщины, проводят комплекс лечебных мероприятий, осуществлять которые необходимо быстро и с минимальными ошибками, в соответствии с принятым на сегодняшний день алгоритмом. Кроме того, нужно учитывать, что самые тяжёлые формы СГЯ возникают на фоне наступившей беременности.

ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

*♦ тщательный отбор больных для индукции овуляции с учетом исходного уровня эстрогенов и величины яичников;
♦ использование индивидуальных доз гонадотропинов, начиная с минимальных;
♦ укорочение периода гиперстимуляции более ранним назначением ХГ;
♦ снижение овуляторной дозы ХГ или отказ от его введения; использование вместо ХГ препаратов агонистов ГнРГ и кломифен-цитрата;
♦ ежедневное наблюдение за общим состоянием пациенток, размерами яичников в период лечения и в течение 2-3 недель после его отмены;
♦ контроль уровня эстрогенов в плазме крови и величины яичников и фолликулов.

Подробнее:

• Выделение групп высокого риска по развитию СГЯ до начала стимуляции яичников. Клинически достоверны:
  ♦молодой возраст в сочетании с низким индексом массы тела (<25);
  ♦СПКЯ;
  ♦мультифолликулярные яичники (наличие более 10–12 антральных фолликулов диаметром 2–5 мм);
  ♦большой объём яичников;
  ♦базальный уровень Е2 более 400 пмоль/л;
  ♦высокие дозы гонадотропинов;
  ♦наличие СГЯ в анамнезе.
• Профилактические мероприятия до начала стимуляции яичников (преимущественный выбор препаратов рекомбинантного ФСГ и назначение их в низких дозах).
• Определение факторов риска в период стимуляции суперовуляции:
  ♦развитие более 20 фолликулов размером >12 мм;
  ♦быстрый рост фолликулов;
  ♦Е2 более 10 000 пмоль/мл.
• Профилактические мероприятия в период стимуляции суперовуляции при угрозе развития СГЯ:
  ♦использование в качестве триггера овуляции ежедневных аГнРГ в дозе 0,1 мг в случае, если стимуляцию проводят по протоколу с антагонистами;
  ♦ранняя аспирация фолликулов в одном яичнике;
  ♦аспирация всех фолликулов при пункции;
  ♦отсроченное введение триггера овуляторной дозы ХГЧ;
  ♦отказ от введения овуляторной дозы ХГЧ;
  ♦отказ от поддержки лютеиновой фазы препаратами ХГЧ.

Одно из альтернативных решений у пациенток программы ЭКО и ПЭ с высоким риском развития СГЯ средней и тяжёлой степеней в качестве ранней профилактической меры и повышения эффективности программы ЭКО: отмена ПЭ, криоконсервация всех эмбрионов «хорошего» качества и последующий перенос в стимулированном или естественном менструальном цикле.

Частота наступления беременности при переносе размороженных после криоконсервации эмбрионов составляет 29,5% и не зависит от схемы подготовки эндометрия пациенток к переносу, однако наличие овуляции - оптимальное условие для наступления беременности.

Кумулятивная частота наступления беременности на пациентку при отмене переноса в стимулированном цикле, замораживании всех эмбрионов с последующим их переносом составляет 37,1% и достоверно не отличается от аналогичного показателя при переносе «нативных» эмбрионов (47,5%). Вместе с тем следует отметить, что при наличии факторов риска развития СГЯ выбор протоколов стимуляции суперовуляции (с агонистами или антагонистами Гн–РГ), а также стартовые и курсовые дозы используемых препаратов гонадотропинов не считают определяющими.

Применение модифицированных схем стимуляции функции яичников, состоящих в отсроченном введении триггера овуляции или его замене на аГнРГ, не целесообразно, так как при их использовании риск развития СГЯ не снижается, а эффективность цикла лечения уменьшается значительно.

Для пациенток с риском развития СГЯ можно считать перспективными схемы стимуляции функции яичников с наличием «малых» доз ХГЧ (250 МЕ в сутки) на этапе финального созревания фолликулов (по достижении доминантными фолликулами диаметра 14–16 мм), причём с началом введения ХГЧ целесообразно прекратить введение ФСГ. При таком режиме лечения эффективность может достигать 36%, а частота развития СГЯ - 4%. В случае сочетанного назначения ФСГ и ХГЧ повышается риск развития этого синдрома и многоплодия.

СКРИНИНГ

Скрининг не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Единой классификации СГЯ нет. На основании клиниколабораторных симптомов выделяют 4 степени тяжести синдрома (табл. 19-2).

Таблица 19-2. Классификация СГЯ

Тяжесть	Симптомы
СГЯ лёгкой степени	Абдоминальный дискомфорт Боли в животе незначительной интенсивности Размер яичников, как правило, <8 см*
СГЯ средней степени	Боли в животе средней интенсивности Тошнота и/или рвота Ультразвуковые признаки асцита Размер яичников, как правило, 8–12 см*
СГЯ тяжёлой степени	Клинические признаки асцита (иногда гидроторакс) Олигурия Гемоконцентрация, гематокрит >45% Гипопротеинемия Размер яичников, как правило, >12 см*
СГЯ критической степени	Напряжённый асцит или массивный гидроторакс Гематокрит >55% Лейкоцитоз >25 000/мл Олигоанурия Тромбоэмболические осложнения РДС взрослых

* Размер яичников может не коррелировать со степенью тяжести СГЯ в циклах ВРТ в связи с проведением пункции фолликулов.

Различают ранний и поздний СГЯ. Если СГЯ развивается в лютеиновую фазу, и имплантация не происходит, синдром исчезает спонтанно с наступлением менструации, редко достигая тяжёлой формы. Если же имплантация происходит, чаще всего наблюдают ухудшение состояния пациентки, длящееся до 12 нед беременности. Поздний СГЯ вызван значительным подъёмом ХГЧ в плазме крови и ассоциируется с имплантацией и ранним сроком беременности. Спонтанное развитие СГЯ всегда связано с беременностью. Синдром развивается при сроке беременности 5–12 нед. Степень тяжести СГЯ можно расценивать как среднюю и тяжёлую.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Патофизиология синдрома гиперстимуляции яичников - предмет научных исследований, основная цель которых - совершенствование тактики ведения данного контингента больных. Синдром гиперстимуляции яичников развивается на фоне аномально высоких концентраций половых стероидных гормонов в плазме крови, негативно воздействующих на функции различных систем организма. Пусковой фактор развития синдрома - введение овуляторной дозы ХГЧ. В основе развития синдрома лежит феномен «повышенной сосудистой проницаемости», приводящий к массивному выходу жидкости, богатой белками, в «третье пространство» - интерстиций, и формированию асцита, гидроторакса и анасарки. Однако «фактор Х», приводящий к транссудации жидкости, остаётся неизвестным. Синдром гиперстимуляции яичников характеризуется развитием гипердинамического типа гемодинамики, проявляющегося артериальной гипотензией, увеличением сердечного выброса, снижением периферического сосудистого сопротивления, повышением активности системы ренинангиотензинальдостерон и симпатической нервной системы. Сходный тип нарушения кровообращения формируется и при других патологических состояниях, сопровождающихся отёками (сердечной недостаточности с высокой фракцией выброса, циррозе печени).

Патофизиологию синдрома изучают в трёх направлениях: роль активации ренинангиотензиновой системы, взаимосвязь иммунной системы и яичников, роль васкулярного эндотелиального фактора роста. В настоящее время синдром гиперстимуляции яичников рассматривают с позиций системной воспалительной реакции (systemic inflammatory response syndrome), на фоне которой возникает массивное повреждение сосудистого эндотелия. У пациенток с СГЯ в перитонеальном транссудате обнаружены высокие концентрации ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, фактора некроза опухолиα и β). Под действием провоспалительных цитокинов происходит системная активация процессов коагуляции. Выраженная гиперкоагуляция - неотъемлемая часть патогенеза синдрома системного воспалительного ответа.

Обсуждают роль микробного фактора при СГЯ и его вклад в развитие синдрома системной воспалительной реакции. Предполагают, что микроорганизмы, колонизирующие кишечник, мочеполовой тракт, могут проникать за пределы среды своего обитания и оказывать на организм воздействие, схожее с таковым при сепсисе. Патофизиологию СГЯ, спонтанно возникшего во время беременности, а также семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с использованием методов ВРТ и индукцией овуляции, связывают с мутацией рецепторов к ФСГ.

*Этиология синдрома гиперстимуляции яичников : при стимуляции овуляции кломифеном СГЯ возникает в 4 раза реже и протекает легче, чем при применении гонадотропных препаратов.

*Патогенез синдрома гиперстимуляции яичников : после стимуляции овуляции значительно увеличивается количество фолликулярной жидкости, содержащей вазоактивные вещества (эстрадиол, прогестерон, простагландины, цитоксины, гистамин, продукты метаболизма). Именно этим веществам принадлежит ведущая роль в развитии асцита, гидроторакса, анасарки.
Под влиянием эстрогенов изменяется проницаемость сосудистой стенки вен яичников, сосудов брюшины, сальника, плевры. Быстрая фильтрация жидкой части крови в брюшную и/или плевральную полости, перикард приводит к гиповолемии и гемоконцентрации. Гиповолемия вызывает снижение почечной перфузии с развитием олигурии, нарушением электролитного баланса, гиперкалиемией и азотемией; возникает гипотензия, тахикардия, увеличение гематокрита, гиперкоагуляция. Ангиотензины активизируют вазоконстрикцию, биосинтез альдостерона, простагландинов, усиливают проницаемость сосудов и неоваскуляризацию.
Роль яичниковой иммунной системы в индукции СГЯ очень велика: в фолликулярной жидкости находятся макрофаги, являющиеся источником цитокинов, играющих роль в стероидогенезе, лютеинизации гранулезных клеток, неоваскуляризации развивающихся фолликулов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

*Как было сказано выше, выделяют 3 степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников :
1. Легкая: чувство тяжести, напряжения, вздутия живота, тянущие боли в животе. Общее состояние удовлетворительное. Диаметр яичников 5-10 см, уровень эстрадиола в крови менее 4000 пг/мл. УЗИ яичников: множество фолликулов и лютеиновых кист.
2. Средняя: общее состояние нарушено незначительно. Тошнота, рвота и/или диарея, дискомфорт и вздутие живота. Отмечается прибавка массы тела. Диаметр яичников 8-12 см, в брюшной полости выявляется асцитическая жидкость. Уровень эстрадиола более 4000 пг/мл.
3. Тяжелая: общее состояние средней тяжести или тяжелое. Появляется одышка, тахикардия, гипотония. Живот напряжен, увеличен в объеме (асцит). Жидкость может появляться в плевральной, перикардиальной полостях, может развиваться анасарка. Возможен отек наружных половых органов. Диаметр яичников больше 12 см, они пальпируются через брюшную стенку.

СГЯ характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений:

• увеличением размеров яичников, иногда до 20–25 см в диаметре, с формированием в них фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отёка стромы;
• увеличением сосудистой проницаемости, приводящей к массивному выходу жидкости в «третье пространство» и её депонированию с развитием гиповолемии, с признаками гиповолемического шока, гемоконцентрации, олигурии, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса или без них;
• повышением активности печёночных ферментов;
• формированием полисерозитов.

В тяжёлых случаях развивается анасарка, острая почечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, РДС взрослых.

Не существует чётких критериев, позволяющих дифференцировать среднюю и тяжёлую степень СГЯ. При СГЯ средней и тяжёлой степени общее состояние оценивают как средней тяжести и тяжёлое. Степень тяжести синдрома напрямую связана с выраженностью гемодинамических нарушений обусловливающих клиническую картину. Начало развития синдрома может быть как постепенным с нарастанием симптоматики, так и внезапным - «острым», при котором в течение нескольких часов происходит резкое перераспределение жидкости в организме с формированием полисерозитов. При манифестация синдрома появляются:

• слабость, головокружение, головная боль;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• дыхательные нарушения;
• сухой кашель, усиливающийся в положении лёжа;
• сухость во рту, тошнота, рвота, диарея;
• вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе часто без чёткой локализации;
• редкое мочеиспускание;
• повышение температуры тела;
• отёк наружных половых органов и нижних конечностей.

Яичники увеличены и легко пальпируются через брюшную стенку. На момент манифестации СГЯ у подавляющего большинства пациенток обнаруживают симптомы раздражения брюшины. Дыхательная недостаточность у пациенток с СГЯ, как правило, возникает в результате ограничения дыхательной подвижности лёгких в связи с:

• асцитом;
• увеличением яичников;
• наличием выпота в плевральной или перикардиальной полостях.

В стадии манифестации СГЯ тяжёлой степени может осложняться острым гидротораксом, РДС взрослых, эмболией лёгочной артерии, отёком лёгких, ателектазом, а также внутриальвеолярным кровотечением. Выпот в плевральной полости диагностируют примерно у 70% женщин с СГЯ средней и тяжёлой степени, при этом выпот может носить односторонний или двусторонний характер и возникает на фоне асцита. В некоторых случаях синдром протекает только с признаками одностороннего гидроторакса, причём чаще всего правостороннего. Асцитическая жидкость способна проникать в плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока, следующего в средостение через аортальную щель диафрагмы. Описан клинический случай развития шока у пациентки с СГЯ и массивным правосторонним плевральным выпотом, вызвавшим смещение и компрессию органов средостения, а также летальный исход у женщины с СГЯ и гидротораксом в связи с отёком лёгких, массивным кровоизлиянием в просвет альвеол в отсутствии эмболии лёгочной артерии.

Лихорадка сопровождает течение СГЯ у 80% пациенток с тяжёлой формой синдрома, при этом повышение температуры возникает на фоне:

• инфекции мочевыводящих путей (20%);
• пневмонии (3,8%);
• инфекции верхних дыхательных путей (3,3%);
• флебита в месте постановки катетера (2,0%);
• воспаления подкожножировой клетчатки в месте пункции брюшной стенки для лапароцентеза (1,0%);
• инфекции послеоперационной раны (1,0%);
• абсцесса ягодицы в месте внутримышечных инъекций прогестерона (0,5%).

Лихорадка неинфекционного генеза у каждой второй больной с СГЯ, вероятно, связана с эндогенными пирогенными механизмами. Описаны единичные случаи сепсиса при тяжёлом течении СГЯ. На фоне развития синдрома обостряются латентно текущие хронические соматические заболевания. Клинические проявления спонтанного СГЯ формируются в I триместре беременности при сроке гестации от 5 до 12 нед и характеризуются постепенным нарастанием симптомов. Первый клинический признак, заставляющий обратить пристальное внимание на пациентку, - полисерозиты, сопровождающиеся слабостью, абдоминальным дискомфортом.

При УЗИ обнаруживают увеличенные яичники с множественными кистами и нормальную прогрессирующую беременность. СГЯ может протекать с развитием тромбоэмболических осложнений. Причина возникновения тромбоза при СГЯ остаётся неизвестной, однако основную роль в патогенезе этого состояния отводят высоким концентрациям эстрогенов, гемоконцентрации и снижению объёма циркулирующей плазмы. Длительные сроки госпитализации, ограничение двигательной активности, снижение венозного возврата в связи с увеличением яичников, повышение активности факторов свёртывающей системы, ингибиторов фибринолиза и тромбоцитов вносят дополнительный вклад в высокий риск развития тромботических осложнений в связи с СГЯ. Показано, что у женщин с тромбоэмболическими осложнениями, возникшими после проведения стимуляции суперовуляции, индукции овуляции и в программах ВРТ, их развитие у 84% происходило на фоне беременности. В 75% случаев отмечали тромбообразование в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхней конечности, шеи и головы (60%), однако у ряда больных был диагностирован спонтанный артериальный тромбоз с локализацией в сосудах головного мозга. Реже отмечали образование тромбов в бедренноподколенных, сонных, подключичных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте. В литературе описан случай развития у женщины с СГЯ окклюзии центральной артерии сетчатки с потерей зрения, не восстановившейся впоследствии. Частота развития эмболии лёгочной артерии у пациенток с СГЯ и тромбозом глубоких вен нижних конечностей составляет 29%, в то время как у женщин с СГЯ и тромбозом глубоких вен верхних конечностей и артериальным тромбозом риск этого осложнения значительно ниже и составляет 4% и 8% соответственно.

Осложнения: внутрибрюшное кровотечение при разрыве кист яичника, перекрут придатков матки, сопутствующая внематочная беременность. Развитие СГЯ зачастую сопровождается обострением хронических соматических заболеваний.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Диагноз СГЯ устанавливают на основании сбора анамнеза, комплексного клиниколабораторного и инструментального обследования, обнаруживающего увеличенные яичники с множественными кистами, выраженную гемоконцентрацию и гиперкоагуляцию у пациентки, использовавшей в данном цикле методы ВРТ или контролируемую индукцию овуляции для достижения беременности. Типичные ошибки в диагностике СГЯ влекут за собой проведение экстренного оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников, сопровождающихся асцитом, или перитонита с объёмом операции: двухсторонней овариэктомии или двухсторонней резекции яичников и санацией полости малого таза и брюшной полости.

АНАМНЕЗ

Использование в данном цикле методов ВРТ или контролируемой индукции овуляции для достижения беременности при бесплодии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Общее состояние пациентки средней тяжести или тяжёлое. Кожные покровы бледные, возможен акроцианоз. В ряде случаев обнаруживают иктеричность склер, субиктеричность кожных покровов. Слизистые оболочки чистые, сухие. Могут развиваться отёки передней брюшной стенки, наружных половых органов, верхних и нижних конечностей, в особо тяжёлых случаях - анасарка. Обращают особое внимание на состояние конечностей, области головы, шеи с целью исключения тромбоза глубоких вен.
• При исследовании сердечнососудистой системы обнаруживают тахикардию, гипотензию, тоны сердца приглушены.
• При исследовании дыхательной системы: тахипноэ при физической нагрузке или в состоянии покоя. При перкуссии: притупление лёгочного звука в проекции нижних отделов лёгких с одной или обеих сторон за счёт плеврального выпота. При аускультации - ослабление дыхательных шумов в зоне притупления лёгочного звука, при выраженном гидротораксе - дыхательные шумы не выслушиваются.
• Осмотр органов брюшной полости: живот вздут, зачастую напряжён за счёт формирования асцита, болезненный во всех отделах, но чаще в нижних отделах в области проекции яичников. Живот участвует в акте дыхания или немного отстаёт. На момент манифестации СГЯ могут быть обнаружены слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Яичники легко пальпируются через переднюю брюшную стенку, размеры их увеличены. Печень может выступать изпод края рёберной дуги.
• Мочевыделительная система: задержка мочеиспускания, суточный диурез <1000 мл, олигурия, анурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных яичников на мочевой пузырь.
• ЦНС: пациентка в сознании, контактна, адекватна. Появление неврологической симптоматики указывает на тромбоз сосудов головного мозга.
• Гинекологическое исследование: бимануального гинекологического исследования следует избегать ввиду высокого риска апоплексии увеличенных яичников и возникновения внутрибрюшного кровотечения. Оценку размеров и состояния матки и её придатков следует проводить по данным УЗИ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Анализ крови клинический: гемоконцентрация (гематокрит >40%, гемоглобин >14 г/л); гематокрит >55% свидетельствует о потенциальной угрозе для жизни; лейкоцитоз отражает выраженность системной воспалительной реакции: в некоторых случаях достигает 50x109/л без сдвига влево, тромбоцитоз до 500–600x106/л.
• Биохимический анализ крови: нарушение электролитного баланса, включая гиперкалиемию и гипонатриемию, приводящую к снижению осмолярности плазмы. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высокий уровень Среактивного белка, повышение активности АСТ и АЛТ, в некоторых случаях - γглутаминтрансферазы или ЩФ, у части больных - увеличение креатинина и мочевины.
• Гемостазиограмма: повышение концентрации фибриногена до 8 г/л, фактора Виллебранда до 200–400%, снижение концентрации антитромбина III ниже 80%, увеличение Dдимера более чем в 10 раз. Нормальные показатели АЧТВ, протромбинового индекса, МНО.
• Иммуноглобулины крови: снижение концентрации в плазме крови иммуноглобулинов IgG и IgA.
• Анализ мочи общий: протеинурия.
• Анализ состава асцитической жидкости: высокое содержание белка и альбумина, низкое число лейкоцитов, сравнительно высокое число эритроцитов, высокие концентрации всех провоспалительных цитокинов, Среактивного белка, глобулиноволй фракции белков.
• Онкомаркёры в плазме крови: концентрация СА 125 достигает максимальных значений до 5125 ЕД/мл ко второй неделе развития СГЯ, когда оба яичника наиболее увеличены. Повышенное содержание онкомаркёра сохраняется до 15–23 нед после появления признаков СГЯ, несмотря на проводимое лечение.
• Прокальцитонин в сыворотке крови определяют у 50% больных в диапазоне значений 0,5–2,0 нг/мл, что расценивают как системную воспалительную реакцию умеренной степени.
• При микробиологическом исследовании мочи, отделяемого из влагалища, цервикального канала обнаруживают нетипичные возбудители у 30% женщин: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• УЗИ органов малого таза: увеличенные яичники от 6 до 25 см в диаметре с множественными кистами, матка нормальных размеров или увеличена, свободная жидкость в полости малого таза и нормальная прогрессирующая одноплодная или многоплодная беременность.
• УЗИ органов брюшной полости: наличие в брюшной полости свободной жидкости в количестве от 1 до 5–6 л. Нормальные размеры и структура печени или гепатомегалия. Эхопризнаки дискенезии жёлчных путей. При исследовании почек чашечнолоханочный комплекс не изменён.
• УЗИ плевральных полостей: свободная жидкость с одной или обеих сторон.
• Эхокардиграфия: на фоне гемодинамических нарушений - снижение фракции выброса, уменьшение конечного диастолического объёма, снижение венозного возврата, в некоторых случаях - свободная жидкость в перикардиальной полости.
• Электрокардиография: нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, тахикардии; диффузные изменения миокарда метаболического и электролитного характера.
• Рентгенография органов грудной клетки (проводят при подозрении на РДС взрослых и тромбоэмболию): инфильтраты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с раком яичников. Применяют следующие подходы:

• Совместно с онкогинекологом изучение данных анамнеза, результатов обследования пациентки на момент её включения в программу ЭКО, а также клинической картины заболевания в настоящее время, так как асцит при раке яичников - конечная стадия заболевания. У пациенток с признаками СГЯ до начала стимуляции суперовуляции отмечают нормальные размеры яичников по данным УЗИ, отсутствие асцита, концентрация СА 125 не превышает 35 ЕД/мл.
• Динамическое УЗИ с помощью трансвагинального и трансабдоминального датчиков (при СГЯ отмечают постепенную регрессию всех симптомов и нормализацию размеров яичников; при раке яичников это не происходит).
• СГЯ - всегда гормональнозависимое состояние. В плазме крови - высокие концентрации эстрадиола и прогестерона. При наличии беременности - высокое содержание βХГЧ. При раке яичников концентрации эстрадиола, прогестерона, а также βХГЧ соответствуют норме (при раке яичников и беременности βХГЧ повышен).
• Важное диагностически значимое мероприятие - цитологическое исследование аспирированной жидкости при парацентезе и торакоцентезе. У пациенток с СГЯ отсутствуют цитологические изменения, характерные для рака яичников.
• Принимая во внимание, что клиническая картина СГЯ по ряду признаков сходна с клинической картиной терминальной стадии рака яичников, когда существуют множественные метастатические поражения органов ЖКТ и других систем организма, необходимо проведение УЗИ с целью обнаружения метастатических опухолей. По показаниям - КТ и МРТ.
• Определение динамики концентрации СА 125, раковоэмбрионального Аг и других опухолевых маркёров в плазме крови: при СГЯ их концентрации постепенно возвращаются к норме; при раке яичников - нарастают. Однако опухолевые маркёры не специфичны только для рака яичников. Их высокие концентрации отмечены при воспалительных процессах половых органов, ММ, эндометриозе, ДОЯ, на ранних сроках беременности.
• Диагностическая лапароскопия с биопсией брюшины и большого сальника - заключительный этап дифференциальной диагностики СГЯ и рака яичников. Как было отмечено, геморрагический асцит в сочетании с увеличенными яичниками - конечная стадия рака яичников. При лапароскопии у таких больных обнаруживают просовидные высыпания на брюшине и большом сальнике, увеличение лимфатических узлов большого сальника. Биопсия этих образований и лимфатических узлов большого сальника - критерий постановки диагноза рака яичников. У пациенток с СГЯ асцитическая жидкость, как правило, прозрачна, при лапароскопии брюшина и большой сальник визуально не изменены, всю полость малого таза занимают увеличенные яичники синюшнобагрового цвета с множественными геморрагическими кистами и кистами с прозрачным содержимым. При тяжёлых стадиях СГЯ яичники выходят за пределы малого таза и могут достигать края печени и желудка. От биопсии яичников лучше воздержаться, так как очень велика опасность кровотечения даже при точечной биопсии, что может привести к трагическим последствиям.
• В процессе наблюдения за пациенткой обязательно проводят динамический ультразвуковой и гормональный мониторинг. При отсутствии регрессии описанных симптомов СГЯ и яичниковых кист в течение 8–12 нед следует провести повторное комплексное обследование пациентки с консультацией специалистов с целью исключения диагноза рака яичников.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ СГЯ

• Ввиду вовлечения в патологический процесс всех органов и систем осмотр терапевтом обязателен.
• При подозрении на тромботические осложнения - консультация сосудистого хирурга.
• При выраженном гидротораксе - консультация торакального хирурга для решения вопроса о выполнении пункции плевральной полости.
• Консультация анестезиологареаниматолога при тяжёлом и критическом СГЯ.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Бесплодие I. 11е сутки после ПЭ в полость матки. СГЯ тяжёлой степени в программе ЭКО. Асцит. Правосторонний гидроторакс. ДВС-синдром.

*Диагноз СГЯ ставят на основании клинических данных и УЗИ (гиперплазия стромы, более 10 мелких фолликулов диаметром 5-10 мм по периферии яичников) и лапароскопии.

Лабораторное обследование: гиповолемия, гемоконцентрация, гематокрит > 45 %, количество лейкоцитов > 15х109/л, повышены уровни АсАТ, АлАТ, биллирубина, щелочной фосфатазы, снижена концентрация альбумина. Олигурия, клиренс креатинина < 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ > 2 в середине фолликулярной фазы.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Отсутствие чёткой концепции патофизиологии СГЯ делает невозможным проведение эффективного, патогенетически обоснованного лечения, позволяющего действенно и в короткие сроки купировать развитие синдрома и полиорганные нарушения, сопровождающие тяжёлые формы СГЯ.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Профилактика развития полиорганной дисфункции посредством восстановления ОЦП, устранения гемоконцентрации, электролитного дисбаланса, профилактики ОПН, РДС взрослых и тромбоэмболических осложнений. Лечение проводят до момента самопроизвольной регрессии синдрома по мере снижения концентрации ХГЧ в плазме крови в течение 7 дней в циклах, где беременность не наступила, или 10–20 дней при успешном наступлении беременности. Амбулаторное лечение при СГЯ лёгкой степени: ежедневная оценка веса и диуреза, ограничение избыточной физической активности и половой жизни, обильное питьё с добавлением растворов, богатых электролитами.

Тактика лечения синдрома гиперстимуляции яичников

*1. Легкая форма: постельный режим; обильное питье минеральной воды; наблюдение за состоянием больной.
2. Средняя и тяжелая формы (только в условиях стационара):
контроль за функцией ССС, дыхательной системы, печени, почек, электролитным и водным балансом (диурез, динамика веса, изменение окружности живота);
контроль уровня гематокрита;
кристаллоидные растворы в/в капельно (для восстановления и поддержания ОЦК);
в/в капельно коллоидные растворы 1,5-3 л/сутки (при сохранении гемоконцентрации) и стойкой оли-гурии;
гемодиализ (при развитии почечной недостаточ-ности);
кортикостероидные, антипростагландиновые, анти-гистаминные препараты (для снижения проницаемости капилляров);
при тромбоэмболии - низкомолекулярные гепари-ны (фраксипарин, клексан);
плазмаферез - 1-4 сеанса с интервалом 1-2 дня (улучшение реологических свойств крови, нормализация КОС и газового состава крови, уменьшение размеров яичников); парацентез и трансвагинальная пункция брюшной полости при асците.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима при СГЯ средней и тяжёлой степени.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР

Первый этап: при поступлении больной в стационар необходимо правильно собрать анамнез, позволяющий предположить развитие СГЯ, провести полное клиниколабораторное и инструментальное обследование, на основании которого оценить:

• параметры гемодинамики, дыхания, мочеотделения;
• наличие и характер электролитных нарушений;
• функцию печени;
• концентрацию белка в плазме крови;
• коагуляционный потенциал крови;
• наличие полисерозитов; исключить внутрибрюшное кровотечение и перекрут придатков матки.

Проводят УЗИ брюшной полости и малого таза для определения степени увеличения размеров яичников и наличия асцита. Использование КТ не всегда целесообразно, поскольку требует дополнительной транспортировки пациентки и повышает риск неблагоприятных исходов. При проведении рентгенографии органов грудной клетки или КТ у пациенток с СГЯ необходимо помнить в возможности наступления у них беременности и проводить эти исследования по строгим показаниям (подозрение на РСДСВ, тромбоэмболию).

Второй этап: постановка периферического венозного катетера. Вопрос об использовании центрального венозного катетера решают индивидуально. Наиболее целесообразна катетеризация подключичной вены, поскольку риск тромбоза в этом случае наименьший. Одно из преимуществ постановки центрального катетера - возможность мониторинга ЦВД и коррекции объёма инфузионной терапии. Для оценки диуреза возможна постановка катетера в мочевой пузырь, однако, принимая во внимание связанный с этим риск восходящей мочевой инфекции, вопрос о необходимости катетеризации мочевого пузыря нужно решать индивидуально и ежедневно.

Третий этап: медикаментозное лечение пациенток с СГЯ должно быть направлено на поддержание гемодинамики и мобилизацию жидкости, содержащейся в брюшной полости, путём создания отрицательного баланса натрия и воды. Первостепенная задача этого этапа - возмещение ОЦК с целью:

• снижения гемоконцентрации;
• нормализации почечной фильтрации;
• поддержания адекватной системной перфузии.

После введения начальной дозы кристаллоидных, а затем и коллоидных растворов, объём дальнейшей инфузионной терапии зависит от:

• данных эхокардиографии;
• наличия мочеотделения;
• величины АД;
• величины гематокрита;
• величины ЦВД.

При нормализации указанных параметров инфузионную терапию прекращают. Несоблюдение этого подхода ведёт к развитию гемодилюции, провоцирующей быстрое нарастание полисерозитов и ухудшение состояния пациентки.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

• Выбор раствора кристаллоидов зависит от степени электролитного дисбаланса. Наиболее часто используют 0,9% раствор натрия хлорида с добавлением или без добавления глюкозы. Следует относиться с осторожностью к применению растворов, содержащих калий, в связи с риском развития гиперкалиемии. При определении количества вводимых кристаллоидов необходимо учитывать, что в условиях генерализованного повреждения эндотелия объём этих растворов должен быть меньше объёма коллоидных растворов в 2–3 раза, так как преобладание кристаллоидов усугубляет развитие полисерозитов, а в ряде случаев приводит к развитию анасарки. Инфузионную терапию начинают с введения 500–1000 мл за 1 ч изотонического раствора натрия хлорида с последующим назначением коллоидов.
• При выборе раствора коллоидов необходимо руководствоваться представлениями о том, что СГЯ - ятрогенное состояние, характеризующееся генерализованным повреждением эндотелия на фоне системной воспалительной реакции. В связи с этим основой базисной инфузионной терапии должен выступать раствор, способный наиболее эффективно работать в этих условия. Наиболее полно этим требованиям отвечает раствор ГЭК с низкой молекулярной массой 130 000 Д и степенью замещения 0,4.

Раствор ГЭК 6% (молекулярная масса 130/0,4) используют в суточном объёме 25–30 мл на килограмм массы тела. К положительным свойствам ГЭК, обосновывающим его преимущественное использование у больных с СГЯ, относят способность:

• быстро восполнять и удерживать ОЦП в условиях генерализованного повреждения эндотелия;
• длительно находиться в кровеносном русле;
• эффективно повышать коллоидноосмотическое давление;
• не оказывать отрицательного воздействия на эндотелий сосудов;
• ингибировать выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток;
• улучшать реологические свойства крови, микроциркуляцию;
• уменьшать отёк тканей;
• легко метаболизироваться и выводиться почками;
• не вызывать аллергические реакции.

Раствор ГЭК 6–10% (200/0,5) в суточном объёме 20 мл на килограмм массы тела также можно использовать в базисной терапии СГЯ. Однако свойством, сдерживающим применение этого раствора в лечении СГЯ, считают его способность накапливаться в организме при длительном применении (более чем 7 дней), вызывать дисфункцию печени и повышать активность АСТ и АЛТ до 800 Ед/л.

Растворы ГЭК 6% (450/0,7) нецелесообразно применять у данного контингента больных в связи с негативным влиянием на функцию почек, печени и ухудшением параметров гемокоагуляции.

Растворы декстранов нельзя использовать в комплексной терапии СГЯ, так как они:

• увеличивают выброс фактора Виллебранда;
• индуцируют провоспалительный каскад;
• не улучшают реологические свойства крови в используемых дозах;
• повышают риск аллергических реакций.

Инфузия декстранов в условиях повышенной проницаемости капилляров может привести к развитию так называемого декстранового синдрома, сопровождающегося отёком лёгких, нарушением функции печени, почек, развитием коагулопатии.

Побочные эффекты растворов желатина сопоставимы с таковыми при использовании растворов декстрана, что также ограничивает их использование при СГЯ.

Показание к введению растворов альбумина в условиях генерализованного повреждения эндотелия при СГЯ - гипоальбуминемия (альбумин сыворотки менее 25 г/л или белок менее 47 г/л). Используют 20% раствор в суточном объёме 3 мл на килограмм массы тела с последующим введением фуросемида, применение которого обосновано представлениями о том, что белок в условиях «эндотелиоза» легко проникает через поры эндотелия и «тянет» за собой воду в интерстиций, увеличивая риск развития интерстициального отёка лёгких.

СЗП используют в комплексной терапии СГЯ только при подтверждённом дефиците факторов свертывания крови.

• Дыхательные нарушения: при развитии одышки необходимо определить сатурацию О2 с помощью пульсоксиметрии, исследовать газы крови. При ухудшении параметров дыхания или развитии дыхательной недостаточности проводят интубацию трахеи и перевод на ИВЛ.
• У больных с гидротораксом на фоне СГЯ оправданна выжидательная тактика. При формировании гидроторакса пункцию плевральной полости проводят только в случае выраженной дыхательной недостаточности. При развитии РДС взрослых и необходимости перевода на ИВЛ используют щадящие режимы, что снижает вероятность летальных исходов и сокращает сроки нахождения на ИВЛ. В связи с высоким риском развития при СГЯ инфекционных осложнений исключают инфекционную этиологию РДС взрослых.
• Диуретики неэффективны для эвакуации жидкости из третьего пространства и противопоказаны при гиповолемии и гемоконцентрации изза ещё большего снижения объёма внутрисосудистой жидкости. Их ограниченное назначение оправдано при достижении значений гематокрита 36–38%, проведении тщательного мониторинга гемодинамики, на фоне сохраняющейся олигурии и периферических отёков.
• Есть данные об эффективности и безопасности применения низких доз допамина в лечении пациенток с СГЯ тяжёлой степени для повышения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. В то же время в мультицентровом плацебо- контролируемом исследовании 328 больных в критическом состоянии с клиническими признаками начальной почечной недостаточности не было обнаружено протективного эффекта постоянной внутривенной инфузии низких доз допамина.
• Купирование болей: парацетамол, спазмолитики. НПВС не следует использовать ввиду возможного негативного влияния на плод в ранние сроки беременности.
• Основа профилактики тромботических осложнений при СГЯ - устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Используемые препараты: НГ и НМГ. Необходимое условие для назначения НГ - нормальное значение антитромбина III. Суточная доза - 10–20 тыс. ЕД подкожно. Лабораторный контроль - АЧТВ, определение количества тромбоцитов на 7е сутки лечения. НМГ: надропарин кальция (суточная доза 100 антиXa МЕ/кг 2 раза подкожно), далтепарин натрия (100–150 антиXa МЕ/кг 2 раза подкожно), эноксапарин натрия (1 мл/кг в сутки 1–2 раза подкожно). Лабораторный контроль - определение антиХа активности плазмы через 3 ч после введения НМГ позволяет поддерживать эффективную дозу препарата в рамках безопасного терапевтического диапазона и таким образом минимизировать вероятность кровотечения. Назначение антитромботических препаратов продолжают до нормализации коагуляционных параметров крови. Мониторинг тромбинемии проводят по определению концентрации Dдимера в плазме крови количественным методом. Длительность назначения НМГ определяют индивидуально, при необходимости она может превышать 30 дней.
• В литературе продолжают обсуждать целесообразность парентерального назначения глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов, НПВС, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, однако достоверные результаты, подтверждающие эффективность использования этих препаратов, отсутствуют. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ограничено у беременных женщин в связи с их тератогенным действием на плод.
• Принимая во внимание положительный эффект от назначения препаратов иммуноглобулинов для профилактики вторичных инфекций при других заболеваниях, сопровождающихся потерей белка, например, при нефротическом синдроме, можно рассчитывать на эффективность этой терапии и у пациенток с СГЯ. Однако для окончательного подтверждения или опровержения этой гипотезы с позиций доказательной медицины необходимо проведение исследований.
• Показание для проведения эмпирической антибактериальной терапии - риск возникновения вторичной инфекции у больных в критическом состоянии или при нестабильной гемодинамике. Смену подобранного эмпирически препарата проводят по результатам бактериологического исследования. При назначении эмпирической антибактериальной терапии необходимо руководствоваться информацией о тяжести заболевания, факторах риска возникновения инфекции, особенности антибиотикорезистентности в данном отделении. Для снижения риска инфекционных осложнений у этих пациенток проведение инвазивных манипуляций, в частности, абдоминального парацентеза, торакоцентеза, лапароскопии, лапаротомии, необходимо выполнять только по строгим показаниям.
• Нутритивную поддержку белковыми препаратами для приёма внутрь проводят всем пациенткам с СГЯ, находящимся в стационаре.
• Показания для проведения лапароцентеза у женщин с СГЯ:
  ♦прогрессируюший напряжённый асцит;
  ♦олигурия;
  ♦повышение содержания креатинина или снижение его клиренса;
  ♦гемоконцентрация, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Снижение внутрибрюшного давления после удаления асцитической жидкости приводит к повышению кровотока в почечных венах, увеличению венозного возврата и сердечного выброса. Для лапароцентеза может быть выбран трансабоминальный или трансвагинальный доступ. Техническую сложность создают увеличенные яичники, в связи с этим применение ультразвукового контроля обязательно. Пролонгированное дренирование брюшной полости в течение 14–30 дней с порционным удалением перитонеального транссудата апирогенным катетером «Cystofix» имеет преимущества, так как позволяет:

• избежать одномоментной эвакуации большого объёма перитонеального транссудата и тем самым исключить резкие колебания внутрибрюшного давления, вызывающие нарушения гемодинамики;
• стабилизировать состояние больной;
• избежать повторных пункций брюшной полости для удаления асцитической жидкости у данной категории больных.

Одномоментный объём эвакуированной жидкости составляет около 3,5 л, для каждой пациентки его определяют индивидуально. Суммарный объём эвакуируемой асцитической жидкости за период лечения СГЯ тяжёлой степени может колебаться от 30 до 90 л. ТВП возможна только в условиях специализированных стационаров клиник ЭКО под контролем УЗИ врачомспециалистом, владеющим данной манипуляцией, по причине высокого риска ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения.

По биохимическому составу перитонеальная жидкость аналогична плазме крови конкретной пациентки и представляет собой транссудат с высоким содержанием белка. Цвет перитонеальной жидкости может варьировать от янтарножелтого до геморрагического. Геморрагический характер обусловлен «пропотеванием» эритроцитов в третье пространство при тяжёлой форме СГЯ или примесью крови. Для исключения внутрибрюшного кровотечения необходимо провести определение гематокрита и эритроцитов в перитонеальной жидкости.

Отказ от аутотрансфузии асцитической жидкости обусловлен высоким содержанием в ней противоспалительных цитокинов, повторное введение которых в кровеносное русло из брюшной полости усугубляет течение СГЯ, усиливая синдром системного воспалительного ответа. При отсутствии показаний для лапароцентеза асцит постепенно самопроизвольно регрессирует после достижения отрицательного баланса натрия путём ограничения поступления соли и/или назначения диуретиков.

Динамическое наблюдение пациенток с тяжёлым СГЯ включает:

• ежедневную оценку баланса жидкости в организме;
• ежедневное исследование показателей клинического анализа крови, электролитов плазмы крови, содержания креатинина, белка, альбумина, активности ферментов печени, показателей коагулограммы.

Исследование протромбинового индекса, МНО и АЧТВ не даёт информации для оценки риска тромботических осложнений.

Типичная ошибка при лечении женщин с СГЯ заключается в необоснованном пролонгировании инфузионной терапии на фоне отсутствия гемодинамических нарушений и попытке полностью купировать развитие СГЯ как ятрогенного состояния.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Хирургическое лечение при СГЯ оправдано лишь при наличии острых гинекологических заболеваний: перекрута придатка, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника. Признак кровотечения у больных с СГЯ - резкое падение гематокрита без улучшения мочеотделения, отражающее степень кровопотери, а не снижение гемоконцентрации. Перекрут придатка манифестирует острыми болями в нижних отделах живота и рвотой. Наиболее эффективной операцией в данном случае считают лапароскопическое раскручивание яичника, а ранняя диагностика и адекватное хирургическое лечение определяет благоприятный прогноз. Поздняя диагностика влечёт за собой необходимость удаления некротизированного яичника при лапаротомном доступе. К сожалению, в России стратегия лечения больных с неосложнённым СГЯ в гинекологических стационарах общего профиля заключается в экстренном оперативном вмешательстве и резекции около 30–50% яичниковой ткани либо двусторонней овариэктомии в связи с предположительным диагнозом «рак яичников» и/или «развившийся перитонит». Подобную тактику в мире расценивают как врачебную ошибку с соответствующими юридическими последствиями.

В крайне редких случаях при нарастании тяжести СГЯ и ухудшении состояния пациентки, несмотря на проводимые в полном объёме адекватные терапевтические мероприятия, поднимают вопрос о прерывании беременности, что снижает концентрацию в плазме крови ХГЧ и приводит к постепенной регрессии СГЯ.

*Осложнения СГЯ:

1. Тромбоэмболия, коагулопатии.
2. Острая почечная недостаточность вследствие недостаточной перфузии почек.
3. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

При отсутствии беременности: 7–14 дней. В случае наступления беременности - от 14 дней до 2–3 мес. Длительный срок нетрудоспособности обусловлен периодом времени, необходимым для самопроизвольной регрессии синдрома, продолжающейся до 8–12 нед беременности, а также осложнённым течением I триместра беременности, зачастую многоплодной.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

• Динамическое наблюдение во время беременности.
• Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение НМГ прекращают при достижении нормативных значений Dдимера.
• Динамическая оценка состояния функции печени.

ПРОГНОЗ

При наступлении беременности - ее осложнённое течение за счёт угрозы прерывания в I и II триместрах и развития фетоплацентарной недостаточности и риска преждевременных родов в III триместре. Данных о качестве жизни женщин, перенесших тяжёлый СГЯ, и риске развития у них онкологических заболеваний в доступной литературе нет.

Гиперстимуляция яичников – патологическая реакция организма женщины на специфическое гормональное лечение перед проведением ЭКО или после него. Статистические данные по встречаемости данной патологии варьируют от 0,5 до 30%. Такая разбежка обусловлена разными схемами лечения в клиниках и некоторыми другими факторами.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) представляет реальную угрозу для жизни женщины, особенно при оказании неквалифицированной помощи. Почему и у кого возникает состояние, к чему может привести и как правильно с ним бороться?

Причины возникновения синдрома гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции может возникать как при созревании и овуляции одной яйцеклетки, так и нескольких, описаны единичные случаи появления СГЯ в собственном цикле без каких-либо внешних воздействий.

В норме, после того как произошел выход яйцеклетки из яичника, на этом месте образуется желтое тело. Процесс сопровождается расширением кровеносных сосудов, активацией различных веществ (интерлейкинов, фактора некроза опухолей, «Х» и другие). При этом увеличивается проницаемость капилляров, некоторое количество плазмы выходит в брюшную полость. В норме это не приносит женщине никаких дискомфортных ощущений, болей или чего-то подобного.

При искусственной стимуляции часто происходит созревание не одной, а двух-трех и даже иногда более десяти яйцеклеток. Также нельзя предугадать, насколько чувствительна женщина ко всем применяемым препаратам. В итоге происходит практически то же, что и в норме, но в другом объеме. Это приводит к большему пропотеванию жидкости в брюшную полость, вплоть до нескольких литров.

Данные механизмы не остаются незамеченными в организме, активируются другие процессы. В результате возникает яркая клиническая картина, порою с осложнениями, угрожающими жизни.

Синдром гиперстимуляции яичников

Механизм возникновения СГЯ можно описать следующим образом:

• Из кровеносных сосудов плазма вместе с белками выходит в брюшную полость. Это приводит к появлению болей, симптомов раздражения брюшины («острого живота»), тошноты, рвоты и т.д.
• Так как в сосудах плазмы стало меньше, кровь сильно сгущается. А это прямо провоцирует образование тромбов, ТЭЛА и т.д.
• Нарушается кровоснабжение почек из-за уменьшения объема крови. Это приводит к почечной недостаточности. Точно также могут реагировать и другие органы. Поэтому часто женщина нуждается в реанимационных мероприятиях.

Факторы риска развития СГЯ

Предугадать вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников невозможно. Но выделяют определенную группу риска среди всех девушек, планирующих беременность с использованием ЭКО-технологий. К ним относятся:

• С большим запасом яйцеклеток. При этом во время стимуляции отвечают несколько фолликулов, что и приводит в дальнейшем к запуску обширного механизма. Количество предполагаемых активных яйцеклеток на практике проверяется с помощью анализа на антимюллеров гормон, величина которого коррелирует с фертильностью женщины.
• Молодой возраст девушек: чем моложе пациентка, тем больше яйцеклеток у нее еще есть.
• Дефицит массы тела. Это связано с недостаточностью компенсаторных возможностей организма. При небольшом весе даже относительно малый выпот плазмы будет приводить к серьезным последствиям.
• Использование в качестве стимуляции ХГЧ или гонадотропных гормонов по длительному протоколу.
• Многоплодная беременность.
• Если у девушки когда-либо был зафиксирован СГЯ, то степень выраженности симптомов при очередном ЭКО в большинстве случаев больше.
• Если девушка страдает различного рода аллергическими реакциями.
• При синдроме поликистозных яичников также СГЯ встречается намного чаще.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников

Выраженность признаков при СГЯ зависит от степени тяжести патологии.

При легкой форме женщину практически ничего не беспокоит, по мере прогрессирования состояния симптомы усугубляются.

Клиническая картина не зависит от того, сразу после пункции развился СГЯ, уже во время беременности или после подсадки эмбрионов. Симптомы могут включат следующее:

• Постоянные тянущие боли внизу живота. Интенсивность варьирует от выраженности асцита. При этом параллельно будет увеличиваться окружность живота.
• Затруднение дыхания вследствие скопления жидкости в плевральной полости и создания давления на диафрагму. Появляется одышка.
• Тошнота, рвота, нарушение стула вследствие раздражения кишечника.
• Появление отечности рук, ног, брюшной стенки и всего тела – анасарка.
• При тяжелой форме могут появляться нарушения ритма, резкое снижение давления и т.д.

Если беременность закрепилась, то легкую степень СГЯ необходимо дифференцировать с угрозой прерывания токсикозом. Тошнота, рвота, слабость, тянущие боли внизу живота будут общими для всех этих состояний.

Виды СГЯ

Классификация СГЯ проводится с учетом степени тяжести и выраженности симптомов. Выделяют следующие стадии:

• 1 и 2 считаются легкими проявлениями СГЯ. При этом яичники увеличиваются не более чем до 6 см в диаметре. Женщину беспокоят незначительные бои внизу живота, она даже может не обращаться за медицинской помощью.
• 3 и 4 стадии считаются умеренной степенью. Яичники могут увеличиваться до 12 см, а ко всем предыдущим симптомам добавляется асцит (жидкость в брюшной полости), рвота и тошнота, реже – диарея.
• 5 и 6 стадии считаются тяжелым проявлением СГЯ. На фоне резко увеличенных яичников (более 12 см) отмечаются признаки гиповолемии (уменьшения объема крови): низкое давление, спутанность сознания, нарушение работы почек и другие. Выражен асцит, а также гидроторакс (жидкость в плевральной полости), гидроперикард (около сердца) и т.п.

Могут возникать тромбозы, острая почечная недостаточность, нарушение работы печени, отек всего тела (анасарка) и другие симптомы. При такой степени СГЯ лечение проводится только в условиях реанимационного отделения.

По времени возникновения выделяют следующие виды: ранний и поздний. В первом случае все симптомы гиперстимуляции возникают в течение 5 - 6 дней после пункции яичников для забора яйцеклеток. При позднем СГЯ - на 7 сутки и далее, даже на ранних сроках беременности.

Степень выраженности симптомов не зависит от времени возникновения.

Смотрите на видео о синдроме гиперстимуляции яичников:

Диагностика синдрома гиперстимуляции яичников

В большинстве случаев синдром гиперстимуляции яичников возникает после того, как женщина покидает центр по проведению ЭКО. Поэтому диагностикой и лечением приходится заниматься врачам общего звена. При установлении диагноза выполняется следующее:

• Собирается анамнез, при котором становится известным, когда выполнялось ЭКО, какими препаратами проходила стимуляции, какая это попытка по счету и т.д.
• Проводится общий осмотр и специальный (гинекологический). В результате врач назначает дополнительное обследование и определяет степень тяжести СГЯ.
• Выполняется УЗИ малого таза и брюшной полости, при этом можно выявить признаки асцита и т.п.
• УЗИ сердца, плевральной полости, а также рентгенография легких позволяют обнаружить скопление жидкости в этих местах.
• При необходимости проводится ЭКГ и некоторые другие методы исследования.
• Обязательно выполнение общих анализов крови и мочи, биохимического профиля и других.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Лечение может проводиться как амбулаторно (при легкой степени), так и в гинекологическом стационаре и даже в реанимации (при тяжелой степени). Редко, но при возникновении осложнений (разрыв или перекрут яичника) необходима экстренная хирургическая помощь. Основные направления терапии следующие:

• Постельный режим.
• Достаточное поступление жидкости в организм – обильное питье или внутривенные инфузии растворов. Причем преимущественно не обычная «вода» - физиологический раствор, а специальные, например, ГЭК (гидроксиэтиленкрахмал) и т.п. Последние не так быстро опять пропотевают в полости организма.
• Препараты для уменьшения проницаемости сосудистой стенки. Это также позволяет избежать сгущения крови и всех последующих нарушений (острой почечной недостаточности, ТЭЛА и т.п.).
• При необходимости проводится эвакуация жидкости из полостей, где она накопилась (пункция брюшной полости, плевральной и т.д.). Но это скорее «шаг отчаяния», чтобы уменьшить давление на внутренние органы и как-то временно снизить тяжесть процесса. После эвакуации жидкости она тут же начинает вновь проникать туда же, если не проводится адекватное основное симптоматическое лечение.
• При возникновении острой почечной недостаточности может временно использоваться гемодиализ.
• Для профилактики присоединения инфекции при среднем и тяжелом СГЯ назначаются антибактериальные препараты.
• Если СГЯ развивается уже на фоне беременности, дополнительно назначается сохраняющая терапия (спазмолитики, гормональные и другие).

В любом случае лечение должно быть комплексным, грамотным и своевременным. Поэтому после ЭКО или пункции яичников необходимо обращаться за медицинской помощью при появлении даже малейших неприятных симптомов.

Осложнения, которые могут возникнуть при СГЯ

Легкая и умеренная степени СГЯ в большинстве случаев проходят без каких-либо последствий. Но они могут переходить в тяжелые формы, а также иметь непредсказуемое течение. Чаще всего из осложнений приходится сталкиваться со следующим:

• Асцит, объем скапливающейся жидкости может доходит до 15 - 20 и более литров.
• Острая сердечная, легочная и почечная недостаточность. Все эти состояния требуют неотложной медицинской помощи.
• Разрыв и перекрут яичника, нарушение его питания. Эти состояния требуют оперативного лечения.
• Как отдаленное последствие может возникать синдром истощения яичников из-за постоянного их стимулирования препаратами. Подобное может развиваться через 3 - 5 лет после ЭКО и проявляется как преждевременная менопауза.

Профилактика гиперстимуляции яичников

Профилактика развития заключается в следующем:

• Необходимо планировать беременность и проходить тщательное обследование накануне.
• При выборе препаратов для стимуляции следует учитывать все предыдущие попытки ЭКО, реакцию организма женщины на препараты.
• Девушке на время планирования необходимо соблюдать психический и физический покой, правильно и сбалансированно питаться, употреблять достаточное количество жидкости.

Синдром гиперстимуляции яичников – серьезное состояние, которое требует грамотного похода и индивидуального лечения. Сегодня оно встречается не так часто, но все же может представлять угрозу для жизни. Для того, чтобы избегать подобного, следует тщательно подходить к схемам и методам стимуляции, наблюдать за реакцией женщины.

7mam.ru

Гиперстимуляция яичников - симптомы

Синдром гиперстимуляции яичников является одним из осложнений, которые заключается в ответе яичников на неконтролируемое или же избыточное введение гонадотропинов, что осуществляется в цикле стимуляции овуляции. Говоря другими словами, - гиперстимуляция яичников, имеющая неспецифичные симптомы, представляет собой не что иное, как следствие стимуляции яичников гормональными препаратами.

Как происходит развитие синдрома?

В основе развития синдрома гиперстимуляции яичников лежит повышение сосудистой проницаемости, что в свою очередь приводит к активному выходу жидкости в большом объеме, которая очень богата белками. При этом в большинстве случаев они изливаются в брюшную полость, грудную клетку, в результате чего может развиться и отек тканей. В итоге наблюдается нарушение функционирования различных органов и систем: почки, печень, сердце, легкие, нарушается работа свертывающей системы крови.

Как самостоятельно определить наличие патологии?

Признаки гиперстимуляции яичников довольно многочисленны. При этом начало развития данного синдрома, может быть как постепенным, так и острым, внезапным. В последнем случае признаки усиливаются буквально за несколько часов. В большинстве же случаев, симптомы синдрома гиперстимуляции яичников появляются непосредственно после проведения пункции фолликулов. Так чаще всего женщин в такой ситуации беспокоят:

• головокружение, слабость;
• мелькание мушек перед глазами;
• нарушения дыхания;
• появления сухого кашля, который только усиливается в лежачем положении;
• боль в животе, различного характера и локализации;
• задержка мочеиспускания;
• повышения температуры;
• отек ног и наружных половых органов;
• повышение артериального давления;
• увеличение объема живота.

Как осуществляется лечение гиперстимуляции яичников?

Важная роль в лечении синдрома гиперстимуляции яичников отведена профилактике данного состояния. При его развитии купирование происходит лишь на 9-10 сутки с момента пункции фолликулов.Также отдельные центры, которые предоставляют проведение ЭКО практикуют отсроченный перенос эмбриона в маточную полость, до момента полного исчезновения симптоматики.

Каковы последствия гиперстимуляции яичников?

Многие женщины, еще до проведения ЭКО, интересуются, чем опасна гиперстимуляция яичников, которая не редкость при искусственном оплодотворении. Последствия такого явления, как гиперстимуляция яичников чаще всего дают о себе знать уже на 5-6 день после проведения стимуляции. При этом женщины жалуются на ухудшение самочувствия, избыточную отечность, увеличение живота в объеме.

Но куда более опасным является избыточное накопление жидкости в плевральной полости, что может потребовать проведения пункции. Кроме того, из-за выхода жидкости происходит сгущение крови, что чревато образованием тромбов.

Статьи по теме:

Сколько стоит искусственное оплодотворение? В последние годы, по разным причинам женщине становится сложнее забеременеть, поэтому стал весьма популярным метод экстракорпорального оплодотворения. Однако не все знают, сколько подобная услуга может стоить. Далее расскажем из чего складывается цена процедуры по искусственному оплодотворению.	Как вести себя после переноса эмбрионов? ЭКО - процедура дорогостоящая, к тому же, речь идет о долгожданной беременности, о возможности иметь детей. Поэтому перед посадкой эмбрионов в матку мамочек беспокоит вопрос, как себя вести после, чтобы имплантация прошла успешно.
Хэтчинг в естественной среде - это процесс разрыва белковой оболочки зародыша для внедрения его в полость матки. Чтобы повысить шансы на наступление беременности при ЭКО, перед переносом эмбрионов также проводят вспомогательный хэтчинг. Что это такое – давайте разберемся.	Длительное культивирование эмбрионов in vitro Медицина не стоит на месте, и при проведении ЭКО в крупных центрах репродуктивного здоровья человека сегодня используются новейшие технологии, среди которых и длительное культивирование эмбрионов, резко повышающее шансы на успешное закрепление эмбриона в эндометрии.

womanadvice.ru

Гиперстимуляция яичников

Гиперстимуляция яичников – ответная реакция яичников (их увеличение на 5-10, иногда – на 12-20 см) на повышенные дозы гормональных препаратов, которые назначают при ЭКО для увеличения количества яйцеклеток, созревающих за один цикл.

В результате организм начинает вырабатывать большое количество эстрадиола, кровь сгущается, сосуды, капилляры становятся более проницаемыми и накопившаяся жидкость не выводится из организма, а заполняет ткани, вызывая их отек.

Синдром гиперстимуляции яичников – одно из тяжелейших последствий ЭКО,

с которым может столкнуться любая бесплодная женщина, особенно при длинном протоколе, наличии генетической предрасположенности. Синдром гиперстимуляции яичников может развиться после того, как наступила беременность или возникнуть еще до переноса зародышей в матку. Чем раньше и интенсивнее начнут проявляться его симптомы, тем тяжелее будет лечение.

Различают легкую и тяжелую формы гиперстимуляции яичников. При этом пациентка может наблюдать у себя различные признаки заболевания.

Кому грозит синдром гиперстимуляции яичников

При проведении ЭКО точно предсказать вероятность появления синдрома у пациентки невозможно, но некоторая предрасположенность к СГЯ наблюдается у таких категорий женщин:

• у светловолосых женщин до 35 с небольшой массой тела;
• у пациенток с кистозом, поликистозом яичников;
• у женщин с повышенным уровнем, активностью эстрадиола;
• у аллергиков;
• у пациенток клиник ЭКО, которым назначили протокол со стимуляцией а-ГнРГ;
• у женщин, которым осуществляют поддержку лютеиновой фазы препаратами ХГЧ.

Симптомы

Первые симптомы легкой формы синдрома:

• дискомфорт внизу живота – чувство тяжести, живот словно «распирает» изнутри;
• талия увеличивается на 2-3 см;
• тянущие боли как при месячных;
• учащенное мочеиспускание;
• незначительная прибавка в весе.

Все эти изменения связаны с увеличением яичников за счет образования в них лютеиновых, фолликулярных кист, нарушением кровообращения, накоплением жидкости в животе, грудной клетке. При данных признаках гиперстимуляции лечение не требуется – легкая форма синдрома обычно исчезает сама собой через 2-3 недели. С наступлением менструации синдром также регрессирует.

Чаще с беременностью, а также, если беременность не наступила, недуг из легкой формы может перейти в среднюю, тяжелую, что сопровождается такими признаками, как:

• рвота, метеоризм, диарея;
• отсутствие аппетита;
• живот заметно вздувается;
• одышка, тошнота вследствие скопления жидкости не только в нижней части живота, но и в области легких;
• гипотония, нарушения сердечного ритма;
• яичники увеличиваются до 12 см и более, появляется острая почечная недостаточность.

Такой пациентке клиники ЭКО требуется специальное лечение, госпитализация.

Лечение

Лечение легкой формы СГЯ при ЭКО.

Лечение незначительной гиперстимуляции может осуществляться и в домашних условиях без применения медикаментов. Чтобы облегчить свое состояние попробуйте внести изменения в привычный рацион. В частности, показано обильное питье (до 3 л в сутки). Это могут быть компоты, минеральная вода, зеленый чай, шиповниковый отвар. При этом нельзя употреблять алкоголь, газированные напитки. Питаться нужно также по-особому: исключите жирное, жареное. Кушайте больше зелени, овощей, фруктов, нежирных сортов мяса (телятину, говядину, птицу), пейте молоко, употребляйте молочные продукты, отварную рыбу, крупы, орехи. В целом диета должна быть белковой.

Измените образ жизни. Исключите чрезмерные физические нагрузки, любое перенапряжения (в том числе психологическое), половая жизнь также не рекомендуется. Желательно каждый день измерять свой вес и диурез (количество мочи за сутки). Эти данные могут понадобиться врачу для определения динамики развития синдрома в случае осложнений.

Лечение средней и тяжелой форм СГЯ

Лечение средней, тяжелой форм синдрома гиперстимуляции требует постоянного контроля над состоянием организма женщины, поэтому проводится исключительно в условиях стационара и постельного режима. Лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим.

Пациентке измеряют вес, диурез, размеры живота, проводят мониторинг дыхательных функций, работы сердца, сосудов, почек, печени, оценку гематокрита. Из медикаментозных средств используют препараты, снижающие проницаемость капилляров: антипростагландины, кортикостероиды, антигистамины. Также используют «Фраксипарин», «Клексан» для профилактики тромбоэмболии. Для улучшения состава крови может быть проведено несколько сеансов плазмафереза (удаление шлаков из крови).

В тяжелых случаях прибегают к хирургическим методам - берут пункцию брюшной полости. При разрывах кист, внутренних кровотечениях делают операции. Наряду с применением хирургических методов используют и консервативную терапию:

• восстановление водно-электролитного баланса;
• симптоматическое устранение тошноты, рвоты;
• применение обезболивающих средств;
• введение внутривенно протеина, плазмы, альбумина для восстановления объема циркулирующей крови.

Если вовремя диагностировать и правильно лечить синдром гиперстимуляции яичников, выздоровление наступит через 3-6 недель.

Последствия СГЯ

Последствия СГЯ следующие:

• имплантация зародышей у женщин с подобным осложнением встречается вдвое реже, чем у пациенток клиник ЭКО, которые нормально перенесли стимуляцию;
• если беременность все же наступила, состояние женщин с СГЯ ухудшается, и признаки синдрома проявляются в течение еще 10-12 недель;
• СГЯ способствует обострению невылеченных хронических заболеваний;
• при тяжелых формах СГЯ развиваются серьезные осложнения: разрыв кист яичников, внематочное зачатие, перекрут придатков, сопровождающийся резкой, усиливающейся болью;
• вследствие перекрута возможен некроз яичника, который лечится путем удаления яичника или его части;
• тромбоз, тромбоэмболия, проблемы с печенью, почками.

Все эти факторы снижают успешность протоколов ЭКО и прибавляют бесплодной женщине проблем со здоровьем.

Мнение, согласно которому СГЯ вызывает рак, является ошибочным.

Профилактика

Чтобы избежать СГЯ при ЭКО можно рискнуть полностью отказаться от стимуляции яичников гормонами (особенно, если существует выраженная тенденция к развитию гиперстимуляции). В таком естественном цикле ЭКО шансы на беременность значительно падают, зато организм потенциальной матери не подвергается лишним нагрузкам и в случае неудачи готов к новому протоколу экстракорпорального осеменения уже в следующем цикле.

Сокращение дозы гонадотропинов также может быть эффективным способом профилактики СГЯ.

Если есть вероятность прогрессирования синдрома при беременности, лучше заморозить эмбрионы до благоприятного момента переноса в следующем цикле.

В процессе стимуляции следует вовремя устранять все новообразования (кисты) в яичниках. Для этого врач должен иметь возможность осуществлять регулярный мониторинг.

Овуляторную дозу ХГЧ желательно отменить при малейшем риске возникновения СГЯ.

Лучшей профилактикой СГЯ является точно выверенная дозировка гормональных препаратов и постоянный мониторинг за ростом фолликулов.

ekoaist.ru

Гиперстимуляция яичников

В результате интенсивной гормональной стимуляции, проводимой для получения максимального количества яйцеклеток при ЭКО, может наступить довольно неприятное состояние – синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Причины гиперстимуляции яичников

Основная причина синдрома гиперстимуляции яичников – это побочный эффект применяемых средств в протоколе ЭКО. Пусковым механизмом признаны гормональные препараты, содержащие ХГЧ. Именно эти препараты за 36 часов вводятся перед пункцией для полного созревания яйцеклеток. Врачи полностью осознают возможные последствия, гиперстимуляция яичников при ЭКО носит ятрогенный характер.

Но без назначения инъекции ХГЧ будет упущена возможность получения ооцитов, способных оплодотворится.

Изменения в организме при СГЯ

Происхождение СГЯ сложное и полностью не установлено. Считается, что ХГЧ запускает биохимические реакции, негативно сказывающиеся на сосудистой системе. Контроль над работой яичников теряется. Они увеличиваются (иногда в диаметре достигают 10 см и больше). Возникает дискомфорт и боль внизу живота.

Биохимическая беременность при ЭКО

В крови повышается уровень простагландинов, гистамина, прогестерона и эстрадиола. Эти вещества воздействуют негативно на сосуды. Как результат – увеличение проницаемости стенки сосудов. Жидкая фракция крови выходит во внесосудистое пространство и скапливается в брюшной, плевральной полостях, перикарде (околосердечной сумке) и тканях. Кровь сгущается. В процесс вовлекаются печень и почки.

Как избежать гиперстимуляции яичников при ЭКО?

Для синдрома гиперстимуляции определена группа риска. К ней относятся пациентки:

• молодого возраста (до 35);

• со сниженным индексом массы тела;

• с синдромом поликистозных яичников;

• имеющие аллергические реакции в анамнезе;

• у которых был этот синдром раньше;

• у которых созревает очень большое количество фолликулов;

• имеющие высокую активность эстрадиола в плазме (определяется в анализе крови);

• стимуляция которых происходит с применением агонистов Гн-РГ.

Гинекологи-репродуктологи обязательно отслеживают принадлежность к группе риска в подготовительном этапе. При ЭКО синдром гиперстимуляции яичников встречается почти у всех женщин, только протекает в легкой форме (и этого не избежать). Внимание врачей и их назначения нацелены на предупреждение развития средней и тяжелой степеней течения патологического процесса.

Гиперстимуляция яичников: симптомы

Симптомы гиперстимуляции яичников появляются не одновременно с введением препаратов, а по прошествии нескольких дней (2–4).

Во многом течение СГЯ зависит от:

• применяемых препаратов в протоколе ЭКО;

• индивидуальных особенностей организма;

• количества созревших яйцеклеток.

Легкая степень синдрома включает такие признаки:

• появление отеков на нижних конечностях и незначительная прибавка в весе;

• боль, дискомфорт в нижней части живота;

• снижается общее самочувствие;

Медикаментозное лечение гиперстимуляции яичников легкой степени не проводится. Помощь ограничивается постельным режимом, белковой диетой и увеличением объема выпитой жидкости.

Средняя степень СГЯ состоит из таких симптомов:

• боль в животе с распространением на крестцовую, поясничные области, поясницу;

• появление напряженности передней брюшной стенки, нарастающее вздутие живота;

• симптом «появления мушек перед глазами»;

• уменьшение диуреза (объема выделенной мочи);

• появление отеков на верхних конечностях и половых органах.

Если у вас появились такие симптомы, то необходимо связываться с доктором, начинать лечение в стационаре, чтобы облегчить свое состояние и предупредить развитие тяжелой формы. Затягивать нельзя!

Лечение средней степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников

До того как начать терапию, необходимо определить степень тяжести. Для этого нужно сделать ряд дополнительных исследований.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников зависит от полученных результатов и выраженности симптомов. В зависимости от состояния, лечение может проводиться при условии полной госпитализации или частичной (после выполнения назначенных процедур ежедневно можно возвращаться домой).

Терапевтические мероприятия:

• Восполнение объема и разжижение крови. Пропотевание плазмы из сосудистого русла приводит к обезвоживанию, объем крови уменьшается, увеличивается плотность крови, растет риск образования тромбов. Чтобы преодолеть эти процессы, необходима интенсивная инфузионная терапия: внутривенное капельное введение больших объемов коллоидно-кристаллоидных растворов.

• Для уменьшения отеков и скопления жидкости в полостях внутривенно вводят растворы альбумина, плазму.

• Препараты для разжижения крови.

• Препараты для купирования рвоты.

К хирургическому лечению прибегают при тяжелом течении:

• Лапароцентез. Он направлен на выведение накопленной жидкости из брюшной полости. В брюшной стенке делают прокол и дают жидкости стечь.

• Торакоцентез. Через прокол грудной стенки выводят жидкость, поджимающую легкие.

• Гемодиализ – внепочечное (с помощью аппарата) очищение крови при почечной недостаточности. Этот метод знаком под названием «искусственная почка».

Благополучный выход из состояния при синдроме гиперстимуляции при ЭКО не гарантирует его возврата после наступления беременности. Дело в том, что организм во время беременности самостоятельно вырабатывает ХГЧ, который может запускать механизмы развития такого симптомокомплекса, как гиперстимуляция яичников. Но бояться не стоит. Главное – вы осведомлены о возможном развитии такого состояния. А что делать при его появлении – вы уже знаете.

Гиперстимуляция яичников – патологическая реакция организма женщины на специфическое гормональное лечение перед проведением ЭКО или после него. Статистические данные по встречаемости данной патологии варьируют от 0,5 до 30%. Такая разбежка обусловлена разными схемами лечения в клиниках и некоторыми другими факторами.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) представляет реальную угрозу для жизни женщины, особенно при оказании неквалифицированной помощи. Почему и у кого возникает состояние, к чему может привести и как правильно с ним бороться?

Читайте в этой статье

Причины возникновения синдрома гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции может возникать как при созревании и овуляции одной яйцеклетки, так и нескольких, описаны единичные случаи появления СГЯ в собственном цикле без каких-либо внешних воздействий.

В норме, после того как произошел выход яйцеклетки из яичника, на этом месте образуется желтое тело. Процесс сопровождается расширением кровеносных сосудов, активацией различных веществ (интерлейкинов, фактора некроза опухолей, «Х» и другие). При этом увеличивается проницаемость капилляров, некоторое количество плазмы выходит в брюшную полость. В норме это не приносит женщине никаких дискомфортных ощущений, болей или чего-то подобного.

При искусственной стимуляции часто происходит созревание не одной, а двух-трех и даже иногда более десяти яйцеклеток. Также нельзя предугадать, насколько чувствительна женщина ко всем применяемым препаратам. В итоге происходит практически то же, что и в норме, но в другом объеме. Это приводит к большему пропотеванию жидкости в брюшную полость, вплоть до нескольких литров.

Данные механизмы не остаются незамеченными в организме, активируются другие процессы. В результате возникает яркая клиническая картина, порою с осложнениями, угрожающими жизни.

Механизм возникновения СГЯ можно описать следующим образом:

• Из кровеносных сосудов плазма вместе с белками выходит в брюшную полость. Это приводит к появлению болей, симптомов раздражения брюшины («острого живота»), тошноты, рвоты и т.д.
• Так как в сосудах плазмы стало меньше, кровь сильно сгущается. А это прямо провоцирует образование тромбов, ТЭЛА и т.д.
• Нарушается кровоснабжение почек из-за уменьшения объема крови. Это приводит к почечной недостаточности. Точно также могут реагировать и другие органы. Поэтому часто женщина нуждается в реанимационных мероприятиях.

Факторы риска развития СГЯ

Предугадать вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников невозможно. Но выделяют определенную группу риска среди всех девушек, планирующих беременность с использованием . К ним относятся:

• С большим запасом яйцеклеток. При этом во время стимуляции отвечают несколько фолликулов, что и приводит в дальнейшем к запуску обширного механизма. Количество предполагаемых активных яйцеклеток на практике проверяется с помощью анализа на антимюллеров гормон, величина которого коррелирует с фертильностью женщины.
• Молодой возраст девушек: чем моложе пациентка, тем больше яйцеклеток у нее еще есть.
• Дефицит массы тела. Это связано с недостаточностью компенсаторных возможностей организма. При небольшом весе даже относительно малый выпот плазмы будет приводить к серьезным последствиям.
• Использование в качестве стимуляции ХГЧ или гонадотропных гормонов по длительному протоколу.
• Многоплодная беременность.
• Если у девушки когда-либо был зафиксирован СГЯ, то степень выраженности симптомов при очередном ЭКО в большинстве случаев больше.
• Если девушка страдает различного рода аллергическими реакциями.
• При синдроме поликистозных яичников также СГЯ встречается намного чаще.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников

Выраженность признаков при СГЯ зависит от степени тяжести патологии.

При легкой форме женщину практически ничего не беспокоит, по мере прогрессирования состояния симптомы усугубляются.

Клиническая картина не зависит от того, сразу после пункции развился СГЯ, уже во время беременности или после подсадки эмбрионов. Симптомы могут включат следующее:

• . Интенсивность варьирует от выраженности асцита. При этом параллельно будет увеличиваться окружность живота.
• Затруднение дыхания вследствие скопления жидкости в плевральной полости и создания давления на диафрагму. Появляется одышка.
• Тошнота, рвота, нарушение стула вследствие раздражения кишечника.
• Появление отечности рук, ног, брюшной стенки и всего тела – анасарка.
• При тяжелой форме могут появляться нарушения ритма, резкое снижение давления и т.д.

Если беременность закрепилась, то легкую степень СГЯ необходимо дифференцировать с угрозой прерывания . Тошнота, рвота, слабость, тянущие боли внизу живота будут общими для всех этих состояний.

Виды СГЯ

Классификация СГЯ проводится с учетом степени тяжести и выраженности симптомов. Выделяют следующие стадии:

• 1 и 2 считаются легкими проявлениями СГЯ. При этом яичники увеличиваются не более чем до 6 см в диаметре. Женщину беспокоят незначительные бои внизу живота, она даже может не обращаться за медицинской помощью.
• 3 и 4 стадии считаются умеренной степенью. Яичники могут увеличиваться до 12 см, а ко всем предыдущим симптомам добавляется асцит (жидкость в брюшной полости), рвота и тошнота, реже – диарея.
• 5 и 6 стадии считаются тяжелым проявлением СГЯ. На фоне резко увеличенных яичников (более 12 см) отмечаются признаки гиповолемии (уменьшения объема крови): низкое давление, спутанность сознания, нарушение работы почек и другие. Выражен асцит, а также гидроторакс (жидкость в плевральной полости), гидроперикард (около сердца) и т.п.

Могут возникать тромбозы, острая почечная недостаточность, нарушение работы печени, отек всего тела (анасарка) и другие симптомы. При такой степени СГЯ лечение проводится только в условиях реанимационного отделения.

По времени возникновения выделяют следующие виды: ранний и поздний. В первом случае все симптомы гиперстимуляции возникают в течение 5 — 6 дней после пункции яичников для забора яйцеклеток. При позднем СГЯ — на 7 сутки и далее, даже на ранних сроках беременности.

Степень выраженности симптомов не зависит от времени возникновения.

Смотрите на видео о синдроме гиперстимуляции яичников:

Диагностика синдрома гиперстимуляции яичников

В большинстве случаев синдром гиперстимуляции яичников возникает после того, как женщина покидает центр по проведению ЭКО. Поэтому диагностикой и лечением приходится заниматься врачам общего звена. При установлении диагноза выполняется следующее:

• Собирается анамнез, при котором становится известным, когда выполнялось ЭКО, какими препаратами проходила стимуляции, какая это попытка по счету и т.д.
• Проводится общий осмотр и специальный (гинекологический). В результате врач назначает дополнительное обследование и определяет степень тяжести СГЯ.
• Выполняется УЗИ малого таза и брюшной полости, при этом можно выявить признаки асцита и т.п.
• УЗИ сердца, плевральной полости, а также рентгенография легких позволяют обнаружить скопление жидкости в этих местах.
• При необходимости проводится ЭКГ и некоторые другие методы исследования.
• Обязательно выполнение общих анализов крови и мочи, биохимического профиля и других.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Лечение может проводиться как амбулаторно (при легкой степени), так и в гинекологическом стационаре и даже в реанимации (при тяжелой степени). Редко, но при возникновении осложнений (разрыв или перекрут яичника) необходима экстренная хирургическая помощь. Основные направления терапии следующие:

• Постельный режим.
• Достаточное поступление жидкости в организм – обильное питье или внутривенные инфузии растворов. Причем преимущественно не обычная «вода» — физиологический раствор, а специальные, например, ГЭК (гидроксиэтиленкрахмал) и т.п. Последние не так быстро опять пропотевают в полости организма.
• Препараты для уменьшения проницаемости сосудистой стенки. Это также позволяет избежать сгущения крови и всех последующих нарушений (острой почечной недостаточности, ТЭЛА и т.п.).
• При необходимости проводится эвакуация жидкости из полостей, где она накопилась (пункция брюшной полости, плевральной и т.д.). Но это скорее «шаг отчаяния», чтобы уменьшить давление на внутренние органы и как-то временно снизить тяжесть процесса. После эвакуации жидкости она тут же начинает вновь проникать туда же, если не проводится адекватное основное симптоматическое лечение.
• При возникновении острой почечной недостаточности может временно использоваться гемодиализ.
• Для профилактики присоединения инфекции при среднем и тяжелом СГЯ назначаются антибактериальные препараты.
• Если СГЯ развивается уже на фоне беременности, дополнительно назначается сохраняющая терапия (спазмолитики, гормональные и другие).

В любом случае лечение должно быть комплексным, грамотным и своевременным. Поэтому после ЭКО или пункции яичников необходимо обращаться за медицинской помощью при появлении даже малейших неприятных симптомов.

Осложнения, которые могут возникнуть при СГЯ

Легкая и умеренная степени СГЯ в большинстве случаев проходят без каких-либо последствий. Но они могут переходить в тяжелые формы, а также иметь непредсказуемое течение. Чаще всего из осложнений приходится сталкиваться со следующим:

• Асцит, объем скапливающейся жидкости может доходит до 15 — 20 и более литров.
• Острая сердечная, легочная и почечная недостаточность. Все эти состояния требуют неотложной медицинской помощи.
• Разрыв и перекрут яичника, нарушение его питания. Эти состояния требуют оперативного лечения.
• Как отдаленное последствие может возникать синдром истощения яичников из-за постоянного их стимулирования препаратами. Подобное может развиваться через 3 — 5 лет после ЭКО и проявляется как преждевременная менопауза.

Профилактика гиперстимуляции яичников

Профилактика развития заключается в следующем:

• Необходимо планировать беременность и проходить тщательное обследование накануне.
• При выборе препаратов для стимуляции следует учитывать все предыдущие попытки ЭКО, реакцию организма женщины на препараты.
• Девушке на время планирования необходимо соблюдать психический и физический покой, правильно и сбалансированно питаться, употреблять достаточное количество жидкости.

Синдром гиперстимуляции яичников – серьезное состояние, которое требует грамотного похода и индивидуального лечения. Сегодня оно встречается не так часто, но все же может представлять угрозу для жизни. Для того, чтобы избегать подобного, следует тщательно подходить к схемам и методам стимуляции, наблюдать за реакцией женщины.

Гиперстимуляция яичников при ЭКО (сокращённо СГЯ) — одно из серьёзных осложнений после процедуры. Каждый специалист во время обсуждения с пациенткой всех , должен обязательно проинформировать её о риске возникновения СГЯ.

Синдром гиперстимуляции яичников возникает как реакция на гормональные препараты (прописываются при ). Их применение способствует выработке в слишком большом количестве. Как следствие – начинает сгущаться кровь, капилляры и сосуды ослабевают, а в организме начинает накапливаться жидкость, заполняя собой ткани и вызывая отёки. Реакция яичников проявляется в их увеличении.

В группу риска чаще попадают женщины с генетической предрасположенностью к данному заболеванию или при длительном лечении бесплодия. Чаще всего синдром начинает развиваться до наступления беременности (в период стимуляции). Способен сформироваться и до момента, когда зародыш переносится в матку. А вот симптомы проявляются лишь после перемещения зародыша в тело матки.

В случаях успешного оплодотворения у пациентки происходит природная перестройка гормонального фона организма и состояние здоровья ухудшается. Ранние проявления СГЯ грозят большим количеством осложнений впоследствии и длительным лечением. Болезненность, которую вызывает синдром, может сохраняться весь первый триместр.

Как происходит развитие синдрома?

Женский организм по природе способен сформировать лишь одну созревшую яйцеклетку за месячный цикл. Для некоторых пациенток этого недостаточно, чтобы произошло оплодотворение. Современная медицина репродуктивной технологии предлагает метод стимулирования организма гормонами. По итогу, в фолликулах происходит созревания нескольких яйцеклеток одновременно (до 20 шт.). Тогда шансы на удачное оплодотворение возрастают в разы.

Другая сторона репродуктивной технологии при помощи стимуляции гормонами – в организме начинает расти уровень . Это влияет на стенки сосудов, которые становятся слишком проницаемые. Жидкая плазма беспрепятственно начинает покидать кровяное русло. Это сказывается на иных органах организма, которые начинают отекать. В тоге женщине грозит развитие следующих заболеваний:

• развитие асцита – жидкость скапливается в полости живота;
• развитие гидроперикарда – жидкостью начинает заполняться околосердечная сумка (пространство, которое находится кругом сердечной мышцы);
• развитие гидроторакса – жидкостью заполняются полости в грудной клетке.

Осложнения в виде гиперстимуляции яичников сопровождаются сильным их увеличением. От этого начинает страдать их защитная оболочка. По мере её растяжения, женщина начинает испытывать болевые ощущения разной интенсивности внизу живота.

3 стадии гиперстимуляции

Яичники могут увеличиваться в размерах до 20 см.

1. При начальной стадии увеличение яичника наблюдается в пределах 5,5–10 см в диаметре. Женщина может испытывать незначительный дискомфорт внизу живота.
2. На средней стадии увеличение может достигать 12,5 см. Ухудшается общее состояние – увеличивается интенсивность болей, может возникать тошнота, рвотный рефлекс и диарея. Специалисты на этой стадии определяют выраженный отёк (начинает развиваться асцит).
3. Тяжёлая стадия определяется размером яичников до 20 см. Большое скопление жидкость провоцирует у женщины: отдышку, многократную рвоту, пониженное давление. На этой стадии начинает развиваться гидроторакс, сопровождаемый нарушениями в работе сердца.

Важно: Чем раньше начнёт проявляться синдром гиперстимуляции яичников, тем сложнее будет проходить лечение. Прогнозы такого синдрома малообещающие.

Для женщин, чей организм предрасположен к данной патологии, шансы зачать ребёнка сокращаются в два раза. В случаях, когда оплодотворённая яйцеклетка не смогла прижиться в матке, симптомы заболевания исчезают самостоятельно сразу после начала менструального цикла. Когда оплодотворение проходит успешно и беременность начинает развиваться – симптомы увеличиваются, а самочувствие женщины ухудшается.

Кто из женщин в зоне риска?

Когда для зачатия был выбран метод экстракорпорального оплодотворения, предсказать у кого из пациенток может развиться синдром гиперстимуляции яичников становиться невозможно.

• женщины, чей организм (и в отдельности яичники) слишком чувствителен к воздействиям гормональных препаратов, стимулирующих овуляцию;
• женщины с небольшим весом и астенической формой телосложения;
• возраст пациентки не достиг 35 лет;
• у пациентки уже был повышен уровень эстрадиола в крови, а стимуляция спровоцировала ещё больший рост;
• организм женщины склонен к частым аллергическим реакциям;
• наличие у женщины поликистозных яичников;
• когда женщине уже проводилась стимуляция гормональными препаратами и случай развития СГЯ уже был;
• также риск возникновения синдрома увеличивается, когда в период лютеиновой фазы женщине осуществляют поддержку препаратами ХГЧ .

Интересно: Также было подмечено, что синдром больше развивается именно у светловолосых женщин с небольшим весом тела.

СГЯ может развиваться из-за ошибки врача. Специалист неправильно определил индивидуальную дозировку гормональных препаратов.

Симптомы СГЯ в зависимости от стадии развития

Признаки при СГЯ могут быть различны. Зависеть они будут от интенсивности проявления синдрома, а также от его степени. При первой степени женщина ощущает следующие признаки, которые должны насторожить:

• ухудшается общее самочувствие (может подташнивать, временами проявляться диарея, незначительно подниматься температура);
• слабый дискомфорт внизу живота, который усиливается после физических нагрузок;
• постоянные ощущения наполненности и окаменения в брюшной полости.

При средней степени синдрома к вышеописанным симптомам усиливаются и присоединяются следующие:

• боли внизу живота становятся более различимы, обостряющиеся при резких движениях и распространяющиеся в пах и на крестец;
• могут отекать наружные половые органы;
• отёчность проявляется и на конечностях (руках и ногах);
• может увеличиваться вес;
• ощущения постоянного вздутия живота и чувство его наполненности;
• уменьшается суточный объём мочи и частота позывов;
• наличие дисбактериоза;
• пациентка жалуется на постоянное головокружение;
• могут наблюдаться зрительные расстройства, которые проявляются наличием «мушек» перед взором.

Третья степень синдрома считается самой опасной для здоровья женщины. Сопровождается следующей симптоматикой:

• развивается асцит, сопровождаемый сильным вздутием;
• значительно уменьшается суточная норма мочи;
• женщина жалуется на постоянную усталость, расстройства зрения и головные боли;
• ярко выраженная мучительная боль в животе (в виде распирания изнутри), которая не проходит после смены положения тела, а лишь интенсивнее распространяется в крестец, пах и на копчик;
• частые рвоты;
• наличие гипотонии (пониженное артериальное давление);
• значительное повышение температуры тела;
• отёчность, которая с конечностей распространяется по всему телу;
• скопление жидкости (гидротораксом);
• нарушается сердечный ритм, сопровождаемый затруднениями во вздохе и выдохе.

Симптоматика синдрома гиперстимуляции в большинстве случаев начинает проявляться с 3–4 дня после первых приёмов гормональных препаратов, которые прописываются для у женщин.

Как диагностируется СГЯ

Если женщине в целях стимуляции овуляции назначали гормональные препараты и у неё появились первые признаки плохого самочувствия, не нужно ждать и надеяться, что всё пройдёт самостоятельно. СГЯ развивается очень быстро, провоцируя серьёзные осложнения.

В первую очередь врач анализирует жалобы: наличие болезненных ощущений, плохое самочувствие, имеющаяся отёчность и тошнота. Специалиста стоит проинформировать:

• об истории предыдущих заболеваний;
• о наличии вредных привычек;
• возможные у пациентки наследственные факторы;
• наличие подобных случаев в прошлом (были ли уже попытки стимуляции овуляции, которые закончились неудачно).

Данное заболевание не прощает ошибок в диагностике. Запущенность случая и неправильное лечение грозит для женщины серьёзными осложнениями в здоровье. Поэтому для точной диагностики СГЯ используют несколько методов одновременно.

Исследуется общее состояние пациентки для установки тяжести случая. Осматриваются кожные покровы, которые при СГЯ бледнеют. Это состояние обусловливается нарушениями в кровообращении. Более всего страдают конечности (по причине отдалённости от сердечной мышцы). Во время обследований сердечно сосудистой системы определяется тахикардия, а тоны сердечной мышцы приглушены.

У многих пациенток при СГЯ развиваются отёки наружных половых органов, конечностей, а также передней брюшной стенки.

Исследуется дыхательная система. Обнаруживается тахипноэ – учащённое дыхание, которое не зависит от физических нагрузок. Также может проявляться гидроторакс – не прослушиваются дыхательные шумы, или аускультация – дыхательный шум ослабленный.

При осмотре брюшной полости и её органов: по причине формирования асцита живот пациентки вздут, при нажатии проявляется реакция на болезненность, которая присутствует во всех его отделах (и особо в области яичников). Живот может немного отставать в акте дыхания. При пальпации брюшной полости прощупываются увеличенные яичники, а также печень, которая начинает выступать под рёберной дугой.

Исследования мочевыделительной системы. При СГЯ имеются задержки в мочеиспускании, выделенная моча составляет норму <1000 мл.

Исследования ЦНС: сознание, адекватность и контактность пациентки. При появлении неврологических симптомов может быть подозрение на тромбоз, который образовался в сосудах головного мозга.

Высокий риск развития внутриутробного кровотечения и (разрыв яичника) являются противопоказанием к проведению бимануального исследования – гинекологический осмотр при помощи пальцев руки. Чтобы оценить состояние придатков и матки рекомендуется проводить УЗИ .

Анализы крови и мочи

По лабораторным исследованиям крови определяют:

• норму половых гормонов, присутствующих в крови;
• сгущенность крови (при наличии СГЯ);
• насколько уменьшился объём жидкой части крови;
• биохимический анализ поможет определить признаки нарушений в работе почек и печени.

Анализ мочи поможет определить её плотность, концентрацию присутствующего белка, а также норму отделяемой урины.

УЗИ поможет правильно оценить ситуацию со стороны яичников (размеры их увеличения), обнаружить имеющуюся избыточную жидкость в брюшной полости, а также опровергнуть или подтвердить наличие беременности.

Для определения правильности работы сердца назначают процедуры эхокардиографии и электрокардиографии. А процедура рентгенографии поможет определить наличие скопившейся жидкости в грудной клетке и полостях в области сердца.

Так как гиперстимуляция яичников возникает вследствие стимуляции овуляции, в дополнение понадобится консультация репродуктолога.

Консультация иных специалистов

В связи с тем, что гиперстимуляция яичников даёт толчок в развитии патологий, связанных со многими системами организма, потребуется консультация терапевта.

В случаях подозрений на развитие тромботических осложнений – рекомендуется пройти консультацию у сосудистого хирурга. При критическом и тяжёлом СГЯ – консультация анестезиолога-реаниматолога. При наличии выраженном гидротораксе – советы торакального хирурга. От его решения будет зависеть выполнять или нет пункцию плевральной полости.

Особенности лечения гиперстимуляции яичников

Лечение СГЯ зависит от сложности случая. Перед врачом и пациенткой станет выбор о продолжении или прерывании ведения метода экстракорпорального оплодотворения.

В случае тяжёлого развития патологии – приём препаратов, которые прописываются для стимуляции овуляции, отменяют. Это означает что лечение бесплодия тоже будет прервано. Повторить процедуру стимуляции овуляции будет возможно только со следующего менструального цикла, но риск повторного развития СГЯ значительно увеличивается. В случаях, когда оплодотворение произошло успешно, а патология находится на первой стадии, специалист может посоветовать продолжить лечение бесплодия, которое проводится в домашних условиях. Для этого женщина должна соблюдать некоторые правила:

• избегать физических нагрузок;
• правильно сбалансировать питание ( подскажет врач);
• употреблять достаточный объём жидкости;
• ношение эластичного белья;
• придерживаться постельного режима;
• исключить половую жизнь (секс может спровоцировать травму яичников).

Кроме соблюдения этих правил, женщине приписываются обезболивающие препараты, а также лекарства, которые помогут в борьбе с тошнотой.

Тяжёлая и средняя стадии СГЯ требуют срочной госпитализации. Пациентка должна быть под постоянным контролем специалистов. В стационарных условиях внутривенно вводят разнообразные растворы:

• препараты, снижающие проницаемость сосудов;
• препараты, снижающие возникновение тромбов;
• антибиотики, которые снижают риск присоединения инфекционных процессов;
• белковые питательные препараты.

Также может понадобиться процедура выведения асцитической жидкости. Для этой процедуры в брюшной стенке проводится прокол, который даёт возможность создать отток жидкости. Если жидкость собирается в грудной полости, прокол производят в грудной стенке. В случаях, когда патология дала сильные осложнения на почки – пациентке назначают гемодиализ (метод внепочечного очищение крови при помощи специального оборудования).

Последствия СГЯ

Любая стадия развития синдрома может дать осложнения в виде: развития асцита, почечной или сердечной недостаточности, а также гидроторакса. Если не начать вовремя контроль над протеканием болезни, гиперстимуляция яичников приводит к следующим осложнениям (некоторые из них угрожают жизни пациентки):

• при бесконтрольном развитии асцита, жидкость в брюшной полости может достигать объёмов в 25 лит;
• бесконтрольное скопление жидкости в области груди и брюшной полости – острая сердечная недостаточность;
• скопление жидкости в груди и брюшной полости – нарушения лёгочной функции, провоцирующие острую дыхательную недостаточность;
• развитие ;
• омертвление или пережатие сосудов, которые питаю яичники – перекрут яичника;
• сгущение крови или снижение её объёмов – острая почечная недостаточность, спровоцированная нарушениями почечной функции;
• апоплексия одного или обеих яичников (их разрыв с риском развития кровотечения);
• преждевременное истощение яичников, которое грозит окончательными нарушениями гормональной и овулярной функции.

В случаях тяжёлой стадии синдрома гиперстимуляции яичников, специалист пересматривает стратегию лечения бесплодия.

Как избежать гиперстимуляции яичников при ЭКО

Когда в начале лечения проявляется синдром гиперстимуляции яичников, женщина отказывается от лечения, думая сохранить наступившую беременность. Но самое эффективное лечение СГЯ – отказ от препаратов, вызывающих синдром. Чтобы в дальнейшем не стать перед выбором предотвращения или сохранения беременности, женщине нужно соблюдать в целях профилактики заболевания некоторые рекомендации врачей-репродуктологов. В эти рекомендации входят следующие правила:

1. До процедуры стимуляции овуляции нужно подготовиться заранее, пройдя полноценное обследование всего организма.
2. Соблюдение правильно составленного рациона питания (продукты богатые на белок, а также достаточная суточная норма выпитой жидкости). Стоит отказаться от жирной, острой и солёной пищи.
3. При планировании беременности женщине нужно минимизировать стрессовые факторы и чрезмерные физические нагрузки.

Успешность ЭКО будет зависеть и от специалиста. Только он может подобрать правильную схему и дозировку приёма гормональных препаратов, которые прописываются для стимуляции овуляции. Учитываются возраст, вес и предыдущие гинекологические заболевания.