Можно ли делать операцию при мерцательной аритмии? Преимущества миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий. Стоимость прижигания сердца

Ставится пациентам с хаотическим мерцанием предсердий и нерегулярной работой желудочков, при которой происходит снижение эффективности работы сердца. Чаще лечение аритмии сердца начинается с медикаментозных препаратов. Такие методы лечения иногда не оказывают должного эффекта. В таком случае врач, скорее всего, назначит пациенту операцию.

Показания

Только врач может определить необходимость операционного вмешательства в ход лечения пациента, а также, каким именно хирургическим методом нужно воспользоваться.
Укажите своё давление
Двигайте ползунки

Показателями могут выступать стремительное ухудшение показателей сердечно-сосудистого ритма. Когда больной обращается в больницу несвоевременно, лекарственные препараты часто бывают малоэффективными, что также приводит к необходимости вмешательства. Для лечения аритмий и хирургических вмешательств важно найти врача, которым больной сможет доверять.

Виды операций

Хирургическое лечение, применяемое в случае мерцательной аритмии, осуществляется различными методами. К ним относятся радиочастотная абляция, имплантация кардиостимулятора и «лабиринт». Лечение мерцательной аритмии направлено на поддержание здорового синусового ритма и уменьшению количества сокращений желудочков. В национальном научно-практическом центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева исследуют и используют различные хирургические методы, которые практикуются в операциях на сердце.

Операция проводится с помощью лазера или ультразвука.

Этот метод направлен на удаление путем разрушения очага аритмии, из-за которого электрические импульсы в чрезмерном количестве поступают в предсердно-желудочковое соединение. Операция осуществляется при помощи специальных катетеров, а через рентген происходит контроль участка, на котором врачи будут производить манипуляции.

Чтобы разрушить источник аритмии, применяются разные способы воздействия. Чаще всего разрушение тканей проводят при помощи ультразвука и лазера, а наиболее действенным и безопасным считается способ использования высокочастотной электрической энергии. После операции давящую повязку накладываю на места пункций, а пациенту нужен постельный режим.

Радиочастотная аблация АВ-узла

Этот метод является достаточно распространенной. Во время хирургического вмешательства происходит стимуляция правого желудочка. Электрод располагают в области правого предсердия, для прекращения подачи сигналов, которые сквозь предсердие попадают в желудочек. Эффективность данного метода часто высока, но пациенту будет необходимо пользоваться кардиостимулятором и принимать лекарства, снижающие вероятность инсульта.

Имплантация кардиостимулятора

При этом методе происходит небольшое оперативное вмешательство. Чаще всего корпус стимулятора размещают под подкожной жировой клетчаткой на груди. Электрокардиостимулятор при помощи электродов контактирует с миокардом и задает правильный ритм. Во время операции пациент получает только местное обезболивание и под контролем рентгенолога в специально устроенной операционной.

Различия между аппаратами ЭКС зависят от характеристики электродов. Имплант контролирует сведения об активности сердца. Электроды улавливают сигналы миокарда и отправляют их на схему устройства, где анализируются шумы и помехи. Если при этом программой обнаруживается пониженная частота сердечной активности, ЭКС запускает электростимуляцию сердца, и оно снова начинает биться с нужной частотой. В случае осложнений ЭКС подлежит удалению.

Метод «лабиринт»

Операция при мерцательной аритмии методом “Лабиринта”.

Этот метод ориентирован на устранение путей, из-за которых аритмия зарождается и поддерживается. С помощью метода «разрез и шов» иссекаются легочные вены и стенки левого предсердия. Происходит нанесение многочисленных маленьких надрезов, создавая ходы, из-за которых электрический импульс не имеет возможности вернуться. Благодаря этому пациент сможет избегать дополнительных сокращений предсердия. Говоря проще, сигнал не возвращается к синусовому узлу, а исчезает, встретив надрезы на сердце. Тогда импульс находит правильный путь к атриовентрикулярному узлу. Лабиринт при мерцательной аритмии позволяет сердцу функционировать нормально.

Один из видов аритмии сердца – тахикардия, которая возникает, как правило, из-за ускоренного проведения импульсов на сокращение. Чтобы устранить проблему учащенного сердцебиения, применяется современная методика – радиочастотная абляция (РЧА).

По-другому эту методику называют «прижиганием», потому как небольшой участок миокарда, который провоцирует патологические сокращения, купируется («прижигается») с помощью радиочастотных сигналов. В результате получается, что основные пути проведения импульсов остаются в нормальном состоянии, а дополнительные, эктопические источники устраняются, и сердечный ритм возвращается к норме.

Последствия тахикардии сердца – сердечная недостаточность

При радиочастотной абляции через кровеносные сосуды подается катетер с датчиком на конце

Как и к любому оперативному вмешательству, к радиочастотной абляции можно предъявить ряд требований и показаний. К патологиям сердечного ритма, устраняющимся прижиганием, относят:

Мерцательную аритмию сердца. При ней отдельные группы мышечных волокон предсердий функционируют сами по себе. Из-за этого возникает ненормальный ритм, который имеет несколько очагов возбуждения импульсов, распространяющихся на желудочки и вызывающих их быстрое сокращение. У пациента при мерцательной аритмии отмечается ЧСС до 100-150 ударов в минуту. В некоторых случаях это значение может быть превышено.
Желудочковую тахикардию. Учащенное сердцебиение может перерасти в фибрилляцию желудочков. Если это случится до оказания неотложной медицинской помощи, то приведет к остановке сердца.
Наджелудочковую тахикардию.
Нарушению проводимости сердца и . При данном синдроме сердечная мышца имеет предрасположенность к развитию опасной пароксизмальной тахикардии.
Хроническую сердечную недостаточность.

Важно! К радиочастотной абляции есть и противопоказания. К примеру, нельзя проводить прижигание волокон на сердце от аритмии при остром инфаркте миокарда.

Имеются и другие противопоказания к этому малотравматичному методу исцеления от аритмии:

Инсульт в остром периоде.
Обострение хронических заболеваний.
Анемия.
Лихорадочные и инфекционные заболевания.
Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

Что такое лечение аритмии сердца: прижигание катетером на видео:

Как проводится прижигание очагов импульса при аритмии сердца

Очаги ненормальных импульсов сложно найти, поэтому процедура может затянуться

До проведения операции пациента доставляют к анестезиологу, который осматривает его и выявляет противопоказания к наркозу. При этом наркоз может быть комбинированным. Это означает, что пациенту подается седативное средство внутривенно (общий наркоз) и в кожу в месте введения катетера для радиочастотного прижигания (местный наркоз). Для введения общего наркоза, как правило, используют бедренную артерию или вену в области паха.

После действия наркоза пациенту вводится проводник – интродьюсер. По нему направляется зонд с датчиком на конце. Чтобы зонд достиг необходимой области сердца, проводится рентген-контроль каждого этапа операции. При этом область сердца выбирается в зависимости от расположения очага внеочередных сокращений.

После того как доступ к сердцу установлен, определяется точная локализация источника дополнительных нервных импульсов. Обследовать сердечную мышцу с высокой точностью можно только при внутрисосудистом электрофизиологическом исследовании ().

ЭФИ проводят путем введения прибора через установленные ранее интродьюсеры. Суть исследования заключается в подаче физиологических разрядов тока и стимуляции сердечной мышцы специальным прибором. Если при стимуляции сердечная мышца реагирует на отправленные импульсы стандартно, учащенное сердцебиение не возникает, считается, что данная область функционирует нормально.

Таким образом, при помощи электрода проводится стимуляция остальных областей, пока не будут обнаружены участки с патологией. При нахождении участка, виновного в нарушении ритма, его прижигают. Из-за того что нахождение данного участка или участков занимает много времени, операция может варьироваться от 1,5 до 6 часов.

После РЧА, когда прижигание сердца при аритмии выполнено, врач диагностирует в течение 10-20 минут состояние пациента по показаниям ЭКГ. Если сердечная мышца функционирует в нормальном ритме, то катетер извлекается. На место интродьсера накладывается давящая повязка.

Важно! После РЧА, в течение суток пациент должен строго соблюдать постельный режим. Через несколько дней его могут выписать из стационара, но даже после этого больной должен находиться под наблюдением у специалиста.

В чем плюсы и минусы операции

После проведенной операции симптомы тахикардии не возвращаются в 90% случаях

При помощи радиочастотной абляции частота сердечных сокращений нормализуется. Среди положительных сторон можно отметить следующие:

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозного лечения можно безболезненно устранить причину тахикардии.
Манипуляция не относится к сложным и травматичным операциям, поэтому риск врачебной ошибки и развития осложнений минимален.
При выполнении операции проводится местное обезболивание, потому пациент не ощущает дискомфорта при процедуре.
Пациент во время операции может находиться в сознании, что важно для многих с психологической точки зрения.
При введении катетера нет опасности попадания инфекции через кровь.

Среди недостатков отмечается продолжительность процедуры, которая связана с тем, что участок с нарушенной проводимостью и возбуждаемостью врачи ищут достаточно долго, причем может быть несколько зон, и прижечь все за раз не удастся.

Нюансы операции

Пациентов с тахикардией, которая имеет риск развития сердечной недостаточности и стала причиной снижения качества жизни, интересует два вопроса. Первый – эффективность и рецидивы после процедуры, так как безрезультатное медикаментозное лечение ухудшает эмоциональное состояние. Второй – финансовый вопрос.

Эффективность у абляции при сердечной аритмии высока. В 9 из 10 случаев после проведения операции тахикардия отступает полностью. В остальных 10% остается риск возникновения рецидива, который связан с недостаточностью обработанных участков с нарушенной проводимостью. Чтобы решить эту проблему, проводят повторную процедуру.
Стоимость. Проводят и практикуют данную процедуру ир в нашей стране, и за рубежом. Стоимость зависит от многих факторов: уровня квалификации специалистов, объема пораженных участков. Окончательную стоимость можно узнать только после проведения обследования.

Смотрите отзыв пациента после операции на сердце. Радиочастотная абляция эффективна и улучшает жизнь.

Образ жизни после операции

Заметно улучшается состояние, но требуется периодически наблюдаться у врача

После проведения радиочастотной абляции пациенту необходимо пересмотреть образ жизни:

Диета. В рацион нужно внести изменения, так как в большинстве случаев ритм нарушается из-за ИБС, которая провоцируется, в свою очередь, «вредным» холестерином. Для этого из перечня употребляемой пищи нужно убрать жареное и соленое. Крайне не рекомендуется фаст-фуд. Нужно больше есть бобовых культур, рекомендуются только нежирные сорта мяса и кисломолочные продукты.
Физическая активность. Возврат к прежним физическим нагрузкам возможен только после консультации с врачом. Легкий бег или спортивная ходьба разрешаются только после прохождения реабилитации. Для нормального функционирования физические нагрузки необходимы, но они не должны превышать адекватных рамок.
Отказ от вредных привычек. Вред от курения и употребления алкоголя – давно доказанный учеными факт. ТОксичные вещества негативное воздействуют на всю сердечно-сосудистую систему. В профилактических целях рекомендуется отказаться и от стимулирующих напитков.

Хотя радиочастотная абляция сердца является хирургическим вмешательством, она не имеет большого риска развития осложнений. При этом самочувствие пациента резко улучшается, неприятные симптомы исчезают навсегда.

Еще:

Перечень таблеток для лечения аритмии сердца, какие препараты принимают при этой патологии

Консервативное лечение мерцательной аритмии не всегда успешно, медикаментозная терапия помогает приблизительно в пятидесяти процентах случаев. Эта проблема была решена разработкой альтернативных методов терапии, один из них – абляция сердца при мерцательной аритмии.

Отзывы пациентов о процедуре подтверждают, что, несмотря на случаи возникновения дискомфорта в раннем послеоперационном периоде, подавляющее большинство пациентов с этим методом лечения довольны. Он стабилизирует состояние и тем самым избавляет их от беспокойства за свое здоровье.

– довольно серьезное состояние, способное привести к стойким нарушениям гемодинамики. Это, в свою очередь, приводит к возникновению различных патологий в органах и тканях, связанных с гипоксией тканей и тромбозами. Возможные последствия в этих случаях – инфаркт, инсульт.

Для этого заболевания характерно развитие множественных сокращений предсердий, не скоординированных с систолами желудочков.

Субъективно пациент ощущает болезненность в загрудинной области, ощущение сдавливания в грудной клетке.

Причины, вызывающие расстройство сократительной функции сердца:

нестабильная продукция электрических импульсов;
сбои в функционировании проводящей системы сердца;
нарушение восприятия возбуждения мышечными волокнами миокарда;
изменения в самой сердечной ткани, являющиеся причиной снижения восприимчивости миокарда к возбуждающим импульсам.

Методы лечения

После установки диагноза, пациенту назначается медикаментозная терапия. При установленной неэффективности консервативного лечения, принимается решение о возможности проведения малоинвазивного оперативного вмешательства.

В случае неэффективности фармакотерапии, наиболее результативными методами показали себя криотерапия и прижигание сердечных тканей в патологическом очаге, с целью устранения источника нестабильных сокращений.

Несмотря на то что такая методика хорошо себя зарекомендовала себя как действенный и практически безопасный метод, зачастую пациенты опасаются соглашаться на оперативное вмешательство, плохо представляя себе суть операции.

Малоинвазивные методы лечения:

криодеструкция – методика воздействия жидким азотом, проведенным по катетеру;
прижигание посредством высокочастотных радиоволн.

Абляция

Эта лечебная методика подразумевает удаление участков сердечной мышцы, имеющих аномальные проводящие характеристики. Суть оперативного вмешательства состоит в создании искусственной . Результатом этого является локализация зоны дальнейшего распространения патологического импульса.

Метод основывается на рубцевании участка ткани, продуцирующего некорректный сократительный импульс. В итоге продукция импульса этим участком ткани прекращается. Рубцевание происходит от точечного прижигания или криодеструкции участка ткани.

В зависимости от способа точечного воздействия на сердечную ткань, выделяют следующие

разновидности абляции:

лазерная;
ультразвуковая;
радиочастотная.

Наиболее полно справляется с решением проблемы мерцательной аритмии радиочастотная абляция. Метод признан и наиболее безопасным для пациента.

Состояния, для терапии которых разработан этот метод:

аритмии;
понижение фракции выброса;
недостаточность функции сердца;

Показания

Целесообразность этого вида лечения при аритмии сердца может быть определена только лечащим врачом, с учетом результатов всех необходимых обследований.

выраженная степень тяжести мерцательной аритмии;
неэффективность предпринятой ранее консервативной лечебной методики;
синдром аритмии у пациентов, перенесших ранее операции на клапанах сердца.

Подготовка пациента к манипуляции

Первое, что следует сделать в рамках подготовки – это .

Кроме этого, пациент должен сдать ряд клинических анализов, результаты которых позволят врачу правильно подобрать анестезию, наиболее точно рассчитать ее дозу и успешно контролировать состояние пациента на протяжении всей процедуры. Перед началом манипуляции пациенту вводится местная анестезия.

Ход операции

Под действием анестетика осуществляется прокол (пункция) крупной артерии, через который медленно вводится катетер до достижения им области сердца. Сердечная ткань прижигается электродом прицельно в очагах патологического возбуждения. В дальнейшем, по мере заживления ожога, в этом месте формируется рубцовая ткань, которая не производит чрезмерных сокращений.

Послеоперационный период

После оперативного вмешательства, пациент может ощущать некоторый дискомфорт в месте прокола в течение некоторого времени.

Еще несколько дней пациент наблюдается в стационаре. На место прокола накладывают тугую повязку и держат ее несколько дней. В течение всего периода следует прикладывать к месту прокола холод. По истечении этого срока пациент выписывается домой.

Лечение аритмии требует покоя в послеоперационном периоде: первое время необходимо избегать нагрузок в виде подъема и ношения тяжестей, а также занятий динамическими видами спорта.

Правильный режим в послеоперационном периоде практически исключает вероятность осложнений.Рубцов или шрамов на месте прокола после операции не остается.

Противопоказания

инфаркт миокарда в острой фазе течения;
осложнения, развившиеся после перенесенного инфаркта миокарда;
анемия;
инфекционно-воспалительные заболевания, выявляемые на момент предполагаемой операции;
воспаление эндокарда;
сердечная недостаточность в анамнезе;
заболевания органов дыхательной и мочевыделительной системы в тяжелой форме;
стенокардия, существующая на протяжении длительного времени (более четырех недель);

артериальная гипертония или в тяжелой стадии;
наличие тромбозов;
наличие аллергии на йод или другие препараты, применяемые при рентгенографии;
аневризма левого желудочка сердца;
расстройство гемопоэза;
наличие тромботических сгустков в полостях сердца;
установленный при помощи клинических анализов, дисбаланс электролитов в кровотоке (например, );
ситуации, когда возможный вред для пациента превышает потенциальный положительный эффект от операции;
ухудшение общего самочувствия пациента.

В любом случае, в каждой конкретной ситуации решение принимается индивидуально, с учетом результатов всех клинических обследований, а также индивидуальных особенностей и общего состояния пациента.

Плюсы и минусы

Положительные стороны

прижиганием ткани сердца устраняется синдром аритмии у пациентов, лечение которых консервативными методами оказалось неэффективным;
простота исполнения манипуляции – специалисты утверждают, что вероятность совершения врачебной ошибки практически отсутствует;
процедура безболезненна, поскольку осуществляется с применением местной анестезии;
на протяжении всей манипуляции пациент остается в сознании, что создает дополнительный положительный психологический эффект (нет необходимости применять общий наркоз);
опасность проникновения инфекции в кровоток исключена.

Недостатки

Имеет такая операция при аритмии и отрицательную сторону. В ряде случаев однократным вмешательством дело не ограничивается, приходится проводить несколько повторных манипуляций. Такая ситуация вызвана тем, что за одну процедуру обработать обширный участок тканей практически невозможно.

Об абляции сердца при мерцательной аритмии отзывы в основном положительные, однако, чудес не бывает.

Принимая решение об операции, следует учесть некоторые особенности:

вероятность сбоев ритма в раннем послеоперационном периоде;
меньшая эффективность методики у пациентов пожилого возраста;
необходимость применения местной анестезии (актуально для пациентов, имеющих в анамнезе указания на аллергические реакции по отношению к местным анестетикам).

Фибрилляция предсердий – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий, приводящей к ухудшению их сократительной функции. В связи с переходом на МКБ-10 и рекомендациями Европейской ассоциации кардиологии вместо термина “мерцательная аритмия” следует использовать термины “фибрилляция предсердий” и “трепетание предсердий”.

ЭКГ- признаки фибрилляции предсердий: замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции (f-волны), различных размеров и формы, связанными с неправильными частыми сокращениями желудочков при ненарушенном АВ-проведении.

ЭКГ- признаки трепетания предсердий: наличие “зубьев пилы” (F-волн), отражающих возбуждение предсердий через равные промежутки времени. F-волны хорошо выражены в II, III, aVF, V1 отведениях, изоэлектрическая линия между зубцами отсутствует.

Классификация фибрилляции предсердий

Пароксизмальная форма – эпизод длиться менее 7 суток (включительно), восстанавливается самостоятельно (чаще в первые 24-48 часов). Если эпизод фибрилляция предсердий купирован при помощи медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии до момента ее до момента его спонтанного восстановления (в течение 7 суток), то в этом случае название аритмии не меняется (она продолжает именоваться пароксизмальной).

Персистирующая форма – длится более 7 дней, самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии. Персистирующая фибрилляция предсердий может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной фибрилляция предсердий.

Постоянная форма – длительно продолжающаяся, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.

Термин “изолированная” фибрилляция предсердий применяется к фибрилляции предсердий, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до 60 лет) без клинических и эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания и не имеющих артериальной гипертензии. С течением времени, в случае развития сердечно-сосудистого заболевания, такие пациенты переходят в общую категорию больных с фибрилляция предсердий.

Термин “идиопатическая” фибрилляция предсердий подразумевает отсутствие четкой причины фибрилляции предсердий, при этом возраст пациента не имеет значения.

Эпидемиология

Фибрилляция предсердий – наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность тахиаритмии, составляющая примерно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма.

Частота распространенности фибрилляции предсердий достигает 2% в общей популяции и 6% у лиц старше 60 лет. У больных с митральным пороком, поступающих для оперативного лечения, фибрилляция предсердий имеет место у 60-80%. Пациенты с ИБС в 6-10% случаев страдают фибрилляцией предсердий. Распространенность с поправкой на возраст больше у мужчин. В последнее время наблюдается значительный рост заболеваемости фибрилляцией предсердий, ожидается увеличение числа пациентов вдвое в течение последующих 20 лет.

Прогноз

Частота развития ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неревматической этиологии в среднем 5% в год, что в 5-7 раз выше, чем у людей без фибрилляцией предсердий. Каждый шестой инсульт происходит у больного с фибрилляцией предсердий. У пациентов с ревматическими пороками сердца и фибрилляцией предсердий риск развития инсульта увеличивается в 17 раз по сравнению с контрольной группой аналогичного возраста (по данным Фремингемского кардиологического исследования). Смертность среди пациентов с фибрилляцией предсердий приблизительно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом и взаимосвязана со степенью тяжести основного заболевания.

У пациентов с длительной тахисистолией развивается тахикардиомиопатия, сопровождающаяся дилатацией полостей сердца, снижением фракции выброса, появлением регургитации на атриовентрикулярных клапанах, что приводит к нарастанию сердечной недостаточности. Отсутствие предсердного вклада на фоне нерегулярных сокращений желудочков приводит к снижению сердечного выброса на 20-30%, что особенно выражено при нарушении диастолического наполнения левого желудочка в случае митрального стеноза, диастолической дисфункции левого желудочка.

Наличие фибрилляции предсердий после кардиохирургических вмешательств сопряжено с повышенной летальностью, тромбоэмболическими осложнениями, инвалидизацией и снижением качества жизни пациентов. Хирургическое устранение клапанной патологии даже с использованием в послеоперационном периоде электрической кардиоверсии и антиаритмических препаратов может привести к стойкому восстановлению синусового ритма у данной категории пациентов только в 6-10%. Несмотря на то, что в арсенале кардиолога имеется значительное количество антиаритмических препаратов, фармакологическое лечение фибрилляции предсердий до сих пор представляет значительную проблему. Это связано с недостаточной эффективностью лекарственной терапии, высокой частотой рецидивов и серьезными побочными эффектами препаратов, вплоть до развития фатальных нарушений сердечного ритма и внезапной смерти.

Фибрилляция предсердий представляет большую финансовую проблему для системы здравоохранения, так как стоимость лечения пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий, на 35-40% выше, чем у больных той же возрастной группы.

Патофизиологические аспекты и механизмы фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий – сложная аритмия, патогенез которой до конца не изучен. Большое значение в возникновении и поддержании фибрилляции предсердий придают эктопической фокусной и триггерной активности, механизму множественных повторных кругов возбуждения (re-entry) и автономной нервной системе (ганглионарные плексусы). Чаще всего эктопические фокусы расположены в устьях легочных вен (до 80-90%), реже в crista terminalis, связке Маршалла, устье коронарного синуса, межпредсердной перегородке.

Субстратом для изменения электрофизиологических свойств миокарда предсердий могут служить фиброз, воспаление, ишемия и гипертрофия. В последнем случае даже введен термин “критической” массы фибриллирующего предсердного миокарда. Все эти причины приводят к увеличению дисперсии рефрактерных периодов в различных зонах предсердий и анизотропии проведения возбуждения, что способствует реализации механизма re-entry. Как было доказано J.Cox, круги re-entry чаще всего функционируют вокруг анатомических препятствий гомогенному проведению возбуждения по предсердиям (отверстия полых и легочных вен, коронарного синуса и атриовентрикулярных клапанов). Чем длительнее существует фибрилляция предсердий, тем более выражено электрическое ремоделирование предсердий (укорочение рефрактерного периода), что отражает постулат “фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий”. Схематическое изображение механизма развития фибрилляции предсердий представлено на рисунке.

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий

Профилактическая электрокардиостимуляция у пациентов с синдромом слабости синусового узла

постоянная предсердная стимуляция
алгоритмы превентивной стимуляции (непрерывная динамическая овердрайвстимуляция, триггерная овердрайвстимуляция)
стимуляция межпредсердной перегородки

Катетерная аблация АВ узла (модуляция АВ-проведения деструкцией медленных α-путей, деструкция АВ-узла с имплантацией ЭКС - предпочтительна бивентрикулярная стимуляция)

показана пациентам с выраженной симптоматикой и рефрактерным к медикаментозной терапии, однако не снижает риск тромбоэмболических осложнений, так как не устраняет фибрилляции предсердий

Эндоваскулярные катетерные методы аблации

в левом предсердии (фокусная аблация, аблация ганглионарных плексусов, изоляция легочных вен) при пароксизмальной и персистирующей фибрилляция предсердий
аблация истмуса правого предсердия при трепетание предсердий

Хирургические методы

классическая операция Maze (лабиринт) в виде “разрез-шов”
модифицированная операция Maze с применением различных видов аблации (моно- или биполярная радиочастотная, криоаблация, микроволновая, лазерная или с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука)
миниинвазивные вмешательства (мини-Maze) из миниторакотомии (торакоскопии) с применением различных вариантов эпикардиальной аблации.

Операция Maze в классическом варианте "разрез-шов"

Впервые выполнена в клинике J.Cox в 1987 г., претерпела три модификации в руках автора. Оригинальная хирургическая техника процедуры Maze-I и Maze-II была изменена вследствие отрицательного воздействия на синусовый узел, задержку внутрипредсердной проводимости (Maze-I) и чрезвычайной сложности выполнения процедуры (Maze-II).

В настоящее время процедура Mazе-III стала техникой выбора при хирургической коррекции фибрилляции предсердий.

Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована. Основана на теории множественных кругов macro re-entry, формирующихся вокруг анатомических образований: устьев легочных вен (ЛВ) и коронарного синуса (КС), верхней и нижней полых вен (ВПВ и НПВ), ушек левого (УЛП) и правого предсердий (УПП), отверстий атриовентрикулярных клапанов. Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения вдоль митрального и трикуспидального клапанов. Хирургические разрезы проводятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва (принцип лабиринта). Тем самым обеспечивается один маршрут следования электрического импульса из синусового узла (СУ) к АВ-узлу с многочисленными тупиками по пути, чтобы обеспечить активацию всего миокарда предсердий одновременно.

Таким образом, операция Maze сохраняет функцию синусового узла и АВ-соединения, сохраняет организованную синхронизированную электрическую деполяризацию предсердий и желудочков, восстанавливает предсердную транспортную функцию.

Хирургическая техника

изоляция легочных вен единым блоком
удаление ушек обоих предсердий
соединение разрезом шва ушка левого предсердия с коллектором легочных вен
соединение разрезом шва ушка правого предсердия с фиброзным кольцом трехстворчатого клапана
соединение коллектора легочных вен с задней полуокружностью фиброзного кольца митрального клапана
Т-образный разрез правого предсердия (вертикальная атриотомия от предсердно-желудочковой борозды + продольный разрез между верхней полой веной и нижней полой веной)
разрез межпредсердной перегородки от атриотомии до коронарного синуса
атриотомические разрезы соединяются между собой

Модифицированная операция Maze с использованием различных способов аблации (Maze IV)

Несмотря на доказанную эффективность (до 95-97% пациентов не имеют фибрилляции предсердий в отдаленном периоде) операция Maze в классическом исполнении не нашла широкого распространения из-за сложности выполнения, необходимости длительной остановки сердца и искусственного кровообращения. Как следствие, в послеоперационном периоде возникает риск кровотечения и острой сердечной недостаточности. В последние годы большая часть разрезов при проведении операции Maze заменена на использование линейной аблации для создания двунаправленного блока проведения электрического импульса. Для этого предложены: криовоздействие, радиочастотная, микроволновая, лазерная энергии и высокочастотный фокусированный ультразвук.

Операция Maze IV значительно проще в исполнении, однако ее эффективность несколько ниже (до 70% при постоянной и до 90% при пароксизмальной форме).

Требования к аблационным устройствам

возможность создания трансмурального повреждения для полного блока проведения (контроль трансмуральности по температуре, импедансу и т.п.)
безопасность в отношении окружающих органов и анатомических структур (пищевод, коронарные артерии, коронарный синус)
низкопрофильность и достаточная гибкость для оптимального позиционирования в полостях сердца
адаптация к миниинвазивным доступам с возможностью создания трансмурального эпикардиального воздействия

Криовоздействие

использование жестких многоразовых электродов на основе закиси азота (охлаждение -89,5˚C) или гибких одноразовых на основе аргона (охлаждение до -185,7)
высокий уровень безопасности и эффективности при эндокардиальном воздействии в условиях ”сухого” сердца
длительнее, чем другие виды воздействия (аппликация до 2-3 минут)
на работающем сердце эпикардиальное криовоздействие имеет низкую пенетрирующую способность ввиду согревающего эффекта циркулирующей крови

Радиочастотная аблация (РЧА)

использование энергии переменного тока в диапазоне от 100 до 1 000 кГц
моно и биполярный режим воздействия, орошаемая или сухая аблация
резистивный нагрев тканей возникает только в непосредственной близости от монополярного воздействия (2-3 мм) а более глубокие ткани нагреваются посредством пассивной проводимости, в случае биполярного воздействия ткань нагревается только между двумя электродами без риска воздействия на окружающие ткани
используются электроды в виде “ручки” с торцевым воздействием или многополюсные полужесткие
аблация с помощью монополярных электродов является более “хирург-зависимой”, чем биполярная, так как отсутсвует алгоритм достижения трансмуральности, а эффект оценивается визуально
выполнение аблации вблизи атриовентрикулярных клапанов (исмусы правого предсердия и левого предсердия) биполярным электродом затруднительно
созданы специальные низкопрофильные гибкие электроды для проведения эпикардиальной радиочастотная аблации из миниинвазивных доступов (миниторакотомия, торакоскопия)

Микроволновая аблация

основана на излучении электромагнитных волн на частоте 915 МГц или 2450 МГц, вызывающих осцилляцию молекулярных диполей, приводящую к диэлектрическому нагреванию ткани
существует только в монополярном варианте без алгоритма трансмуральности воздействия, имеется температурный контроль и рекомендуемые программируемые параметры длительности и мощности воздействия
имеется вариант эпикардиального воздействия из миниинвазивного доступа

Ультразвуковая аблация

используется высокоинтенсивный фокусированный ультразвук в диапазоне частот от 1 до 5 МГц, эффект основан на явлении ультразвуковой кавитации, приводящей к коагуляционному некрозу тканей
существует в монополярном варианте только для эпикардиального воздействия
более эффективна при воздействии на работающем сердце, чем монополярная РЧА, так как менее подвержена охлаждению циркулирующей кровью
высокая степень безопасности для окружающих тканей, так как воздействие осуществляется в определенном фокусе (т.е. на определенной глубине)

Лазерная аблация

основана на эффекте фотокоагуляции, длина волны 980 нм лазерного воздействия совмещена в устройстве с видимым красным светом для отражения зоны воздействия
используются специальные гибкие фиброоптические проводники
возможность вызывать трансмуральное воздействие доказана в эксперименте, однако отсутствует механизм контроля трансмуральности
в стадии клинической апробации

Техника операции с применением монополярной аблации

Операция проводится в условиях искусственного кровообращения с нормотермической перфузией с использованием бикавальной канюляции. Чаще используется при необходимости вскрытия предсердий для вмешательства на митральном и трикуспидальном клапанах. Левое предсердие вскрывается параллельно межпредсердной борозде, ушко левого предсердия резецируется с ушиванием его основания или проводится его электрическая изоляция с ушиванием изнутри. Левые легочные вены изолируются одним блоком с прилегающей стенкой левого предсердия и соединяются линией аблации со швом ушка левого предсердия.

Затем проводится аблация в области левого истмуса соединением аблационной линией левой нижней легочной вены с задней полуокружностью митрального клапана.

Направление аблации следует проводить с учетом типа кровоснабжения сердца при оценке коронарографии. При доминирующей огибающей ветви аблация осуществляется по направлению к сегменту Р3, при выраженном правом типе кровоснабжения по направлению к сегменту Р1, при сбалансированном – к сегменту Р2. Это необходимо учитывать для предотвращения термического повреждения огибающей ветви. Рекомендуется при проведении аблации в этой зоне проводить короткую кардиоплегию с той же целью. Короткая линия аблации проводится также вдоль коронарного синуса (до 2см). Правые легочные вены изолируются одним блоком соединением аблационной линии с разрезом левого предсердия. Изоляции левых и правых легочных вен соединяются между собой в области крыши левого предсердия, так как эта зона более безопасна в отношении пенетрации воздействия на пищевод.

Правое предсердие вскрывается вертикальным разрезом от предсердно-желудочковой борозды по направлению к межпредсердной борозде. Правое предсердие не рекомендуется резецировать ввиду его участия в выработке предсердного натрийуретического гормона, играющего существенную роль в водно-электролитном гомеостазе. Проводится аблация от переднесептальной комиссуры трехстворчатого клапана к ушку правого предсердия с переходом на crista terminalis, и от заднесептальной комиссуры к атриотомному разрезу.

Продольная аблация между верхней полой веной и нижней полой веной соединяется с атриотомным разрезом и с аблацией в области межпредсердной перегородки.
Рекомендуется выполнять также аблацию правого истмуса (от кольца трехстворчатого клапана до коронарного синуса и далее к месту канюляции нижней полой вены) для предотвращения трепетания предсердий, хотя это воздействие не является частью оригинальной процедуры Maze III.

Осложнения мопополярной аблации возникают редко, наиболее опасны: повреждения пищевода, коронарных артерий, кровотечения. Отмечено также более частое развитие посткардиотомного синдрома.

Техника операции с применением биполярной аблации

Биполярная аблация имеет ряд преимуществ перед монополярным вариантом:

аблация происходит между двумя активными электродами (длина 7-10см), одна из бранш которого располагается со стороны эндокарда, вторая - со стороны эпикарда, или обе эпикардиально, что исключает нежелательное воздействие на окружающие ткани
быстрота (линия аблации 6-7см осуществляется за 10-15сек)
контроль трансмуральности по импедансу или температуре

Может применятся как при клапанных коррекциях со вскрытием предсердий, так и без вскрытия последних (протезирование аортального клапана и АКШ, или изолированно).

После вскрытия перикарда и подключения искусственного кровообращения на работающем сердце и вспомогательном кровообращении проводится аблация устьев правых легочных вен, затем сердце ротируется и выполняется аблация устьев левых легочных вен и ушка левого предсердия. Рекомендуется для достижения полного блока проведения осуществлять не менее 2-х аблационных захватов легочных вен с прилегающей стенкой левого предсердия.

После проведения кардиоплегии проводится стандартная левая атриотомия. Выполняются соединительные аблации между площадками правых и левых легочных вен (одна при размерах левого предсердия до 55мм, две – при 55мм и более), ушком левого предсердия и задней полуокружностью митрального клапана. Ушко левого предсердия ушивается изнутри или резецируется изначально. При больших размерах левого предсердия (более 60мм) выполняется атриопластика.

В правом предсердии при отсутствии необходимости коррекции трикуспидального порока проводятся аблационные воздействия свободной стенки и ушка правого предсердия. Одна из бранш биполярного устройства вводится в просвет правого предсердия через небольшой разрез внутри кисетного шва, наложенного вблизи межпредсердной борозды.

Миниинвазивные методики хирургического лечения фибрилляции предсердий

Для хирургического лечения изолированной фибрилляции предсердий при отсутствии структурной патологии сердца предложены следующие методы:

Монополярная эпикардиальная аблация из правосторонней миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая

Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.

Аблацирующее устройство позиционируется на заднюю стенку левого предсердия с применением специальных проводников через поперечный и косой синусы сердца.

Виды устройств

неорошаемая радиочастотная аблация с внутренним охлаждением (используется устройство с встроенным многополюсным электродом и вакуумным подключением для лучшего позиционирования и контакта с эпикардом.)

микроволновая аблация (многополюсная гибкая антенна)

ультразвуковая аблация на основе высокоинтенсивного фокусированного УЗ (многополюсной орошаемый циркулярный электрод)

Выполняется с использованием гибких биполярных электродов-зажимов по “вертикальной” методике (раздельная изоляция правых и левых легочных вен) или по “латеральной” методике, напоминающей “box lesion”.

Операция предполагает также пересечение биполярной коагуляцией связки Маршалла, удаление ушка левого предсердия или его клипирование, а также выполнение эпикардиального мэппинга для определения полноты создания блока проведения (высокочастотная стимуляция легочных вен 800 имп/мин с определением замедления сердечного ритма и снятием предсердной электрограммы до и после аблации).

Сравнительная характеристика моно- и биполярной аблации на работающем сердце из минидоступов

Биполярная аблация	Moнополярная аблация
Ткань миокарда равномерно распределяется между браншами и воздействие происходит только между ними, исключая распространение энергии на окружающие органы и ткани	Воздействие производится эпикардиально на фоне циркуляции крови в предсердии (“heat sinking effect” обусловлен эндокардиальной и миокардиальной циркуляцией крови), что требует большей температуры и длительности воздействия
Миниинвазивное вмешательство проходит под полным двухсторонним визуальным контролем, предотвращаются такие осложнения, как перфорация или стриктура пищевода, повреждение огибающей ветви левой коронарной артерии, коронарного синуса	Вмешательство проходит под односторонним контролем, а расположение электрода по отношению к левым легочным венам не контролируется (интерпозиция ушка, наличие эпикардиального жира)
Возможна более точная препаровка левых легочных вен, в т.ч. связки Маршалла, а также аблация и клипирование ушка левого предсердия (повышает эффективность на 10-12% и устраняет угрозу тромбоэмболических осложнений)	Визуализация ушка, препаровка левых легочных вен невозможна. Эпикардиальный жир, как ткань с небольшим содержанием воды, выступает в роли иэолятора и лимитирует пенетрацию радиочастотной энергии. Создать непрерывное однородное трансмуральное проникновение проблематично.
Существует контроль трансмуральности воздействия по анализу импеданса ткани между браншами, что автоматически блокирует излишнее перегревание ткани и риск ее повреждения	Отсутствует контроль трансмуральности воздействия, имеется контроль температуры воздействия
Препаровка поперечного синуса проходит более безопасно ретроградным способом с использованием специального навигатора, что практически исключает повреждение правой ветви легочной артерии или полых вен	Препаровка антеградная, то есть “от себя”, что не исключает травмы магистральных сосудов
Возможно проведение эпикардиальной стимуляции со стороны правых и левых легочных вен для выявления неполного блока проведения	Возможно проведение стимуляции только общей площадки или правых легочных вен
Длительнее, требует поочередного выключения обоих легких	Быстрее, требует раздельной интубации для выключения только правого легкого
Требует двухстороннего доступа	Односторонний доступ

Преимущества миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий

отсутствие лучевой нагрузки в отличие от эндоваскулярных методик

аблация анатомическая, под визуальным контролем

возможность удаления ушка левого предсердия для снижения риска тромбоэмболий

возможность эффективного воздействия на ганглионарные плексусы.

Показания к хирургическому лечению фибрилляции предсердий

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологии проведение сочетанной операции по устранению фибрилляции предсердий одновременно с другими хирургическими процедурами показано пациентам с симптоматической фибрилляцией предсердий и всем пациентам, которым хирургическое пособие по фибрилляции предсердий может быть осуществлено с минимальным риском. Вид хирургического пособия и его объем определяются оперирующим кардиохирургом. Пациентам при пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий при одномоментной корреции митрального порока показано проведение аблации в левом предсердии, при постоянной форме фибрилляции предсердий или одномоментой коррекции митрально-трикуспидального порока показано проведение биатриальной аблации. При операциях по поводу ИБС или аортального порока проводится эпикардиальная аблация устьев легочных вен и ушка левого предсердия с перевязкой (ампутацией) последнего.

Факторы, определяющие эффективность хирургического устранения фибрилляции предсердий

продолжительность фибрилляции предсердий
размер левого предсердия
амплитуда f-волн в отведении V1 (более 0,1мВ)
диастолическая дисфункция миокарда
наличие сопутствующей ИБС
трехклапаная коррекция

Показания к миниинвазивной хирургии фибрилляция предсердий у пациентов с изолированной фибрилляции предсердий

симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии и пациент предпочитает хирургическое вмешательство
эпизоды тромбоэмболии в анамнезе
противопоказания или трудности антикоагулянтной терапии
неэффективность эндоваскулярных катетерных методик или наличие противопоказаний к их проведению (тромбоз ушка левого предсердия)

Противопоказания к миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий

тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации)
наличие синдрома слабости синусового узла
спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда)
спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные пневмонии, плевриты)
ХОБЛ в средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких)
размер левого предсердия более 55 мм

Особенности ведения послеоперационного периода

После проведения операции Maze IV у большинства пациентов в операционной восстанавливается регулярный ритм (синусовый или предсердный), однако в ближайшем послеоперационном периоде пароксизмы фибрилляции предсердий возникают у 40-50% пациентов. Это не указывает на отсутствие эффективности операции, так как необходимо время для рубцевания аблационных линий и ремоделирования предсердий. У большинства таких пациентов уже в госпитальном периоде (70-80%) происходит восстановление синусового ритма на фоне приема обычной антиаритмической терапии. У остальных пациентов перед выпиской рекомендуется провести электрическую кардиоверсию. Оценку результатов операции принято проводить через 3 месяца.

В операционной: болюсное внутривенное введение 300 мг амиодарона , затем продолжение инфузии до 1 200мг в течение последующих 24 часов. При отсутствии АВ-блокады более 1 степени и брадикардии менее 50 ударов в минуту продолжение приема амиодарона по 200 мг каждые 8 часов в течение 2-х недель, затем по 200 мг ежедневно в течение 3 месяцев. При наличии противопоказаний к амиодарону, используются соталол (суточная доза 240-320 мг), пропафенон (450-600 мг), дофетилид (500-1 000 мкг), флекаинид (200-300 мг).

При возниковении брадикардии менее 60 ударов в минуту, рекомендовано проводить временную электрокардиостимуляцию в режиме AAI, DDD (временные миокардиальные электроды подшивают к правому предсердию и правому желудочку). Временная электрокардиостимуляция может проводится до 10 суток, затем решается вопрос о постановке постоянного водителя ритма.

Антикоагулянтная терапия проводится стандартно приемом варфарина (МНО 2,0-3,0) в течение 3 месяцев. Варфарин может быть отменен через 3 месяца, если:

синсовый ритм в течение последних 4-х недель (холтеровский мониторинг)

восстановлена транспортная функция предсердий (ЭхоКГ: A-wave 10 cm/s)

отсутствуют другие показания к приему варфарина (искусственные протезы сердца)

У пациентов с фибрилляцией предсердий через 3, 6 и 12 месяцев следует провести кардиоверсию при отсутствии тромбов в левом предсердий (чреспищеводное ЭхоКГ).

Жигалкович А.С, кандидат мед. наук, врач-кардиохирург высшей категории.
РНПЦ "Кардиология", Минск

В настоящее время являются равнозначными терминами. Они имеют сходные причины возникновения, клинические проявления и изменения на электрокардиограмме. Нередко могут трансформироваться друг в друга. Под мерцательной аритмией понимают нарушение ритма сердца, при котором предсердия и желудочки сокращаются в своем режиме, а не последовательно, поэтому частота сокращения предсердий и желудочков отличается.

Предрасполагающими факторами возникновения мерцательной аритмии являются: , структурные заболевания сердца, излишний вес, хроническая болезнь почек, нарушение функции щитовидной железы.

За последние 30 лет было разработано несколько видов оперативного лечения.

Хирургическая изоляция левого предсердия,
- процедура «коридор»,
- операция «лабиринт» - метод хирургической аблации.

Самой эффективной среди них оказалась операция «лабиринт», которая впервые была выполнена в 1987 г. кардиохирургом Дж. Коксом (J. Cox) в Сент-Луисе.

За несколько лет данная операция претерпела три модификации - Maze-1, Maze-2 и Maze-3. Maze -1 была изменена вследствие того, что после ее выполнения выявлялась дисфункция синусного узла и задержку внутрипредсердной проводимости. От Maze-2 отказались в связи с чрезвычайной сложностью выполнения процедуры. А в 1992 г. Дж. Кокс разработал третий вариант (Maze-3), который сочетал в себе все преимущества предыдущих вариантов и был несложен в проведении. Стоит отметить, что данная операция является комбинированной и является в настоящее время «золотым стандартом» при коррекции порока митрального клапана в сочетании с фибрилляцией предсердий. В чистом виде «лабиринт» (метод хирургической аблации) выполняется крайне редко в связи с высокой травматичностью.

Чтобы понять суть операции «лабиринт», нужно понять причину возникновения мерцательной аритмии.

У человека сердце состоит из четырех камер, левое и правое предсердие и левый и правый желудочек. В норме нервный импульс должен идти от синусового узла, расположенного в стенке правого предсердия к атриовентрикулярному узлу в межпредсердной перегородке. В этом случае предсердия и желудочки сердца сокращаются правильно. При мерцательной аритмии нарушается правильный ход импульса. Часть импульсов, как и должно быть, идет к атриовентрикулярному узлу, а часть возвращается к синусовому узлу и вызывает внеочередное сокращение предсердий.

Суть операции "лабиринт" заключается в разрушении проводящих путей, которые отвечают за возникновение и поддержание аритмии. Достигается это хирургическим способом «разрез и шов» (синие прямые линии на схеме) через предсердия, путем иссечения задней стенки левого предсердия вместе с легочными венами и нанесением множественных небольших разрезов в правом и левом предсердии, формируя так называемый «лабиринт», который и не дает возможности нервному импульсу вернуться назад и вызвать внеочередное сокращение предсердия. Попросту говоря, импульс, который хочет вернуться к синусовому узлу, упирается в микроскопические разрезы на сердце и затухает. В результате импульс идет туда, куда и должен идти в норме, т.е. к атриовентрикулярному узлу, который приводит в сокращение желудочки сердца и способствует правильному сокращению сердца.

Схема

Методика «Лабиринт» не нашла широкого клинического применения в связи с длительным временем искусственного кровообращения, пережатия аорты, высокого риска кровотечения, отсутствие опыта в выполнении данной методики. Поэтому был предложен ряд модификаций данной операции с применением различных физических методов аблации стенок предсердий, заменяющих скальпель: радиочастотное, ирригационное радиочастотное, ультразвуковое, криогенное, лазерное и микроволновое воздействие.

Показания к операции

Показаниями к операции «лабиринт» являются:

Фебрилляция предсердий без структурных заболеваний сердца, но имеющие в анамнезе тромбоэмболические инсульты, тромбы в левом предсердии;
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий;
Неэффективность медикаментозной антиаритмической терапии;
Размер левого предсердия более 150 мл.;
Симптомная форма нарушения ритма;
Безуспешная процедура чрескожной катетерной аблации.

Противопоказания

Противопоказаниями к операции «лабиринт» являются:

Резко увеличенные размерами левого предсердия.
Высокое значение кардиоторакального индекса, с низкой амплитудой ƒ-волн на ЭКГ в отведениях V1.
Легочная гипертензия.
Почечная и печеночная недостаточность.
Низкая фракция выброса левого желудочка (менее 30%).
Длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.
Общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце. Они зависят от основного заболевания сердца и рассматриваются кардиохирургом в каждом отдельном случае.

Подготовка к операции со стороны пациента

Перед операцией больной должен выполнить ряд обследований в поликлинике по месту жительства:

Осмотр лечащего врача
Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи)
Электрокардиограмма в 12 отведениях (ЭКГ)
Эхокардиоскопия необходима для оценки структурных и функциональных изменений в сердце (состояние клапанов, сердечной мышцы, перикарда, диаметра легочной артерии, давления в легочной артерии, механические осложнения инфаркта миокарда, опухолей сердца и др.);
Рентгенограмма органов грудной клетки в 4-х проекциях;
Коронароангиография для оценки проходимости артерий, которые снабжают кровью сердечную мышцу;
Может потребоваться катетеризация сердца для определения давления в камерах сердца, выполнение чрезпищеводной эхокардиоскопии.

Очень важный вопрос перед оперативным лечением о замене антикоагулянтной терапии, в случае если это необходимо, накануне госпитализации отменяются антиагреганты, если пациент их получает.

Госпитализация осуществляется в кардиохирургическое отделение многопрофильной клиники.

За день до операции пациента консультирует анестезиолог. Уточняет рост, вес, наличие хронических заболеваний, аллергии на лекарственные препараты, выполняет осмотр пациента. Вечером пациенту отменяют ужин. Перед сном разрешают только пить. Утром перед операцией отменяют завтрак, пить также нельзя. Выполняется премедикация.

Операция глазами пациента

В операционной анастезиолог вводит пациента в , после введения препаратов возможно небольшое кратковременное головокружение, возможно ощущение озноба или может немного бросить в жар. В остальном пациент незаметно для себя засыпает и просыпается уже в отделении (палате) интенсивной терапии. Операция выполняется под общей анестезией, поэтому больной ничего не ощущает.

Операция «лабиринт» - это комбинированное оперативное вмешательство, т.е. выполняется в ходе другой операции на сердце (например АКШ, при коррекции пороков сердца), поэтому время проведения точно указать нельзя, оно в каждом конкретном случае разное, зависит от характера операции. В среднем продолжительность от 2 до 4 часов. В любом случае, по ощущениям для пациента это длится несколько секунд.

Время нахождения в стационаре

В случае отсутствия осложнений пациент находится в отделении (палате) интенсивной терапии 24-48 часов, с последующим перевод в общую палату. Средняя продолжительность госпитализации 14-21 день.

Прогноз

Прогноз благоприятный. По разным оценкам от 88% до 98% случаев восстанавливается синусовый ритм. Примерно у 2% пациентов возникает необходимость в послеоперационном применении антиаритмических препаратов. Летальный исход по данным различных авторов составляет от 1% до 16%, в среднем примерно 7,5% . В отдаленном прогнозе при исследовании были выявлены два основных осложнения:

Развитие дисфункции синусового узла, что потребовало имплантации электрокардиостимулятора или, при более легких случаях, ограничение пациентов в физической нагрузке.
Послеоперационная дисфункция левого предсердия.

Реабилитация после операции

Следует понимать, что все операции на сердце достаточно серьезные и пациентам после выписки из стационара необходимо соблюдать определенные рекомендации, о которых должен рассказать лечащий врач:

Принимайте только те лекарственные препараты, которые вам назначил врач при выписке из стационара. То, что вы принимали ранее, может принести вред после оперативной коррекции нарушения ритма. Не отменяйте и не добавляйте лекарственные препараты сами, не уменьшайте и не увеличивайте дозы препаратов.

Если у вас появились «тревожные» симптомы (головокружение, одышка, сухой кашель, отеки, ощущение «перебоев» в работе сердца, боли в грудной клетке, температура) сразу обратитесь к врачу. Только он сможет вам правильно скорректировать лечение.

Рекомендации по питанию. Употребление здоровой пищи: ограничение жиров животного происхождения, употребление птицы, рыбы желательно морской, но не более 2-х раз в неделю, свежих овощей фруктов, зелени, морепродуктов; отказ от жареной пищи, предпочтение отдать тушеной и приготовленной на пару, при необходимости ограничение соли до 1 г. в сутки. Также необходимо соблюдать график питания, чтоб был полноценный завтрак, обед и ужин. Неправильное питание и избыточный вес может быть фактором риска рецидива заболевания.

Образ жизни. В целом не меняется. Сон, гигиенические процедуры, питание, прогулки на свежем воздухе все это способствует выздоровлению. По началу, нужно чередовать периоды физической нагрузки и отдыха. Например, после приема пищи или небольшой прогулки необходимо выделить время на отдых. Примерно через 1-2 месяца пациенты могут вернуться на работу, управлять автомобилем, все то, что они делали до операции. Конечно, следует понимать, что тяжелые физические нагрузки противопоказаны. Если раньше работа была связана с тяжелой физической нагрузкой, скорее всего от нее придется отказаться. Длительные, ночные рабочие смены также не благоприятны. Необходимо перевести свой график в более умеренный. Учесть необходимость ежедневной физической активности, аэробные физические нагрузки минимум 30 минут в день.

Курение. Особое внимание нужно уделить курению, потому что это очень серьезный фактор риска развития рецидива заболевания, поэтому необходимо полностью отказаться от курения.

В заключении можно сказать, что операция «лабиринт» достаточно эффективна в лечении мерцательной аритмии, хотя, как и любая операция на сердце, имеет свои риски.

Врач Чугунцева М.А.