Коматозное состояние при циррозе печени. Диагностические аспекты печеночной комы. Прогноз лечения печеночной комы

Не менее 3% всех обращений в стационарное отделение интенсивной терапии, связано с тяжелой формой дисфункции тканей печени, когда происходит массовая гибель ее клеток – гепатоцитов. Один из важнейших органов пищеварительной системы человека больше не справляется со своим функциональным предназначением, не выполняется очищение крови от токсинов, расщепление жирных кислот, а также прекращают свое течение другие жизненно важные процессы. На этом фоне развивается острая печеночная недостаточность, интоксикация организма и больной впадает в коматозное состояние.

По своей этиологии именно данный вид комы не отличается от других разновидностей вегетативного состояния человека. Центры коры головного мозга, а также центральная нервная система находятся в подавленном состоянии, не реагируют на внешние и внутренние раздражители. Врожденные и приобретенные рефлексы полностью отсутствуют.

Единственная особенность комы этого типа заключается в том, что наступает она после того, как ткани печени прекращают функциональную активность.

Важно понимать, что печеночная кома не является самостоятельным заболеванием. Это специфическое состояние организма, которое выступает уже в роли негативных последствий и тяжелых осложнений в результате имеющегося недуга печени, не получившего медикаментозного лечения. Больные данной категории на протяжении длительного периода времени не принимали никаких терапевтических мер по стабилизации состояния своего здоровья.

В группе риска заболеваемости находятся дети, чей возраст младше 10 лет, а также взрослые люди старше 40 лет. Процент выживаемости в острую фазу развития коматозного состояния находится на среднем уровне и во многом зависит от того, что именно спровоцировало отказ в работе печени, насколько своевременно человек обратился за квалифицированной помощью в учреждение здравоохранения, а также от индивидуальных качеств и жизненных ресурсов пациента. Из 5 больных, поступивших в реанимацию с диагнозом печеночная кома, стабильно умирает 1 человек.

Причины патологии

Наступление состояния комы всегда связано с отравлением крови, лимфатической жидкости и всех тканей тела ядовитыми веществами, которые скопились в результате отсутствия признаков работы печени, как одного из органов пищеварительной системы, отвечающего за очищение организма от токсинов. Причинные факторы, вызвавшие печеночную кому, заключаются в наличии у человека следующих заболеваний.

Вирусное или бактериальное заражение

Не менее 60% всех случаев массовой гибели клеток печени гепатоцитов связано с тем, что у больного диагностируют такой сопутствующий недуг, как вирусный гепатит. Микроорганизмы данного штамма внедряются в клетки печени, истощают их и приводят к прекращению ее жизнедеятельности.

Вывести больного гепатитом из коматозного состояния крайне сложно, так как вирусная активность не прекращается, а только усугубляется в своем проявлении. При этом медикам еще и приходится бороться с последствиями интоксикации организма. Если причина недуга именно в наличии этого фактора, то вероятность наступления летального исхода является крайне высокой.

Избыток белка

При длительном употреблении блюд, содержащих в своем составе большое количество белковой пищи растительного и животного происхождения, ткани всех органов, а особенно печени, насыщаются отравляющими продуктами распада белка.

Подобное состояние довольно часто диагностируется у людей, которые злоупотребляют белковыми диетами, либо же являются любителями мяса, кушая его ежедневно, по несколько раз в сутки и в больших количествах.

Онкологический процесс

Наследственная или приобретенная склонность человека к появлению у него раковых опухолей в тканях печени также может стать причиной постепенного перерождения гепатоцитов в злокачественный субстрат. В таких случаях после госпитализации больного и проведения ряда диагностических мероприятий устанавливается, что у него 1-2, а иногда даже 3 стадия онкологии.

Хроническая почечная недостаточность

Работа печени и почек тесно взаимосвязана между собой, так как оба выполняют функцию очищения организма от ядов и токсических веществ. Кроме этого почки еще и обеспечивают выведение мочевины за пределы выделительной системы. Если активность данного органа снижена, то в таком случае азотистые вещества, входящие в состав урины, накапливаются в печени и после достижения критической концентрации, провоцируют обширное отравление организма.

Нарушение циркуляции жидкостей

Ведение малоподвижного и сидячего образа жизни, наличие таких заболеваний, как тромбоз магистральных сосудов, сердечная недостаточность, приводят к снижению циркуляционной активности крови и лимфы. В связи с этим происходит эффект застоя и во время кровотворения, которое происходит после приема пищи, печень получает усиленную нагрузку, что при систематическом эффекте приводит к развитию печеночной недостаточности.

Хроническая интоксикация

Постоянное воздействие на пищеварительную систему человека таких внешних раздражителей, как неудовлетворительное состояние окружающей среды по части экологии, употребление большого количества спиртных напитков, наркотических средств, продуктов питания, содержащих соли тяжелых металлов и токсины, табакокурение, питье загрязненной воды, приводит к постепенному накоплению вредных веществ в тканях органа, его отравлению и гибели гепатоцитов.

В таких условиях печеночная кома при циррозе печени достаточно распространенное явление. Особенно, если больной на протяжении длительного периода времени злоупотреблял алкоголем. Систематический прием лекарственных препаратов оказывает не менее губительный эффект, поэтому лечение медикаментами также должно иметь размеренный и контролируемый характер.

Виды печеночной комы

Для того, чтобы было легче идентифицировать причину развития недуга и сформировать единый терапевтический комплекс мер, направленный на выведение больного из патологического состояния, кому классифицируют на следующие виды:

Определить, какой именно тип почечной комы находится у конкретного пациента возможно только с помощью комплексной диагностики организма и сдачи анализов крови. После этого начинается длительный процесс детоксикации крови, а также восстановление работоспособности печени, как самостоятельного органа пищеварения.

Прогноз – сколько живут при печеночной коме и что можно сделать?

Дальнейшая судьба больного во многом зависит от умелых действий медицинского персонала, степени тяжести интоксикации организма, а также, что именно спровоцировало возникновение этого патологического состояния организма. Вероятность наступления смертельного исхода крайне высока, и в среднем каждый пятый пациент, вошедший в коматозное состояние, так и не выходит из него, а врачи спустя 1-3 суток медикаментозной терапии диагностируют наступление летального исхода.

Считается, что если кома вызвана краткосрочным воздействием на печень солей тяжелых металлов, ядов, химических веществ токсического действия, а до этого человек вел вполне порядочный образ жизни и своими действиями не оказывал негативного влияния на органы пищеварительной системы, то в таком случае возможно полное восстановление организма со стандартной продолжительностью жизни, но с соблюдением строгой диеты. Речь идет о щадящем питании, когда больной полностью исключается из своей дальнейшей жизни спиртное, жирную, копченую, соленую, маринованную и жаренную пищу.

Печеночная кома, осложненная циррозом печени с признаками полноценных очагов некроза, дает незначительные шансы на длительную жизнь. Вероятность того, что такой пациент выживет, составляет не более 25%. После возвращения в сознание больные данной категории живут не дольше, чем 2-3 года. Затем в их брюшной полости начинает скапливаться жидкость, а в самой печени образуются очаги некроза с ярко выраженными признаками тотального гниения тканей органа. Осложненные формы развития заболевания с начальной стадией энцефалопатии, свидетельствуют о том, что продолжительность жизни такого больного не превысит 1 года.

Последней стадией печеночной энцефалопатии (ПЭ) является печеночная кома. Она проявляется вследствие попадания токсических продуктов жизнедеятельности организма в системный кровоток. Печеночная кома может возникать из-за многих причин, которые проявляются на фоне хронических заболеваний или их проявлений в острой форме.

Если выявить энцефалопатию на начальной стадии, то можно вовремя остановить ее развитие, тяжелые ее формы могут без лечения закончиться летальным исходом.

Существует несколько разновидностей, каждая из которых имеет свои причины возникновения и симптоматику :

Стадии

Они различаются своими признаками патогенеза заболевания, существует всего три стадии, каждая из которых имеет свое название:

Исходом протекания всех этих стадий становится кома.

Симптомы

Судя из перечисленных стадий, заболевание проявляется постепенно, и если на первой стадии сложно его точно определить, то две последующие не оставляют сомнений.

Вначале человек беспричинно впадает в апатию, потом также резко у него появляется эйфория. Он бодрствует ночью и очень хочет спать в дневное время.

Он впадает в бессознательное состояние, затем все симптомы ухудшаются, к ним добавляются :

Клинические проявления перед самой комой выражаются в том, что человек становится практически неподвижен, у него наблюдается печеночная недостаточность, сопровождаемая снижением уровня билирубина.

Зрачки больного не реагируют на свет, его выражение лица напоминает маску. Интенсивный пульс и снижение давления идут параллельно с усиленной тахикардией, все это может закончиться остановкой дыхания.

Причины

Печеночную кому могут спровоцировать следующие заболевания: различные виды гепатита (вирусный, алкогольный, токсический и острый), хронические болезни, которые сопровождаются ухудшением сообщения полой и воротной вены (цирроз печени).

Коматозное состояние может быть как осложнение после перенесенной операции портокавального шунтирования, которая назначается при терапии портальной гипертензии.

Диагностика

Для выявления заболевания применяют следующие методики диагностики и анализы :

подразумевает исследование головного мозга на электрическую активность. Ее применяют на начальных стадиях заболевания, ЭЭГ применяется для диагностики разных энцефалопатий, не только печеночной.
Психометрическое тестирование . Оно представляет собой ряд тестов, если правильно расшифровать их результаты, то они покажут степень нарушения работы нервной системы.
Магнитно-резонансная томография . Она определяет изменения в тканях головного мозга, которые носят морфологические изменения.
Анализ крови поможет выявить высокий уровень аммиака.
Исследование спинномозговой жидкости . Для ПЭ характерно повышение некоторых медиаторов и белка в спинномозговой жидкости.

Чтобы представить полную картину прогресса болезни используется внедренный для этого индекс портосистемной энцефалопатии. Он рассчитывается по пяти показателям: астериксису, результату ЭЭГ, тесту, состоянию сознания больного и уровню аммиака.

Врач должен проверить все анализы и исследования, чтобы исключить ошибку, ведь вышеперечисленные симптомы могут быть характерными при сбоях в кровообращении головного мозга, метаболических расстройствах и патологиях головного мозга.

Лечение

Как только у больного начнется приступ необходимо тут же вызвать скорую, которая доставит его в реанимацию или отделение интенсивной терапии.

Во время ожидания необходимо оказать человеку неотложную помощь:

уложить его набок, чтобы обеспечить наилучшее поступление кислорода в легкие;
следить за тем, чтобы он не нанес себе случайных повреждений, ведь в это время больной находится в бессознательном состоянии и его конечности действуют рефлекторно;
помочь очистить его ротовую полость от рвотных масс;
дать ему воды, иначе ее недостаток только усугубит ситуацию.

Дальнейшее лечение проводится в стенах медицинского учреждения. После попадания человека в реанимацию ему промывают кишечник, если больной после приступа не приходит в себя, то ему в обязательном порядке делают клизму и вводят слабительные медикаменты.

Это необходимое условие для предупреждения токсических метаболитов, чтобы снизить их концентрацию больному дают еще и антибактериальные медикаменты.

Если появление комы связано с почечной недостаточностью, то больному нужно пройти гемодиализ. Если у больного наблюдается кислородное голодание мозга, то воздух подается через нос. Чтобы повысить энергетический запас человека ему назначаются коферменты и микронутриенты.

Терапия назначается в индивидуальном порядке для каждого пациента, но существует ряд средств, которые применяются в любом случае.

На стационаре ежедневно проводится ряд процедур, которые направлены на дезинтоксикацию организма :

промывание желудка;
применение антибиотиков, таких как Канамицин, Неомицин и Метронидазол, если человек не может их сам пить, то ему вводят их через зонд;
проводится отсасывание содержимого желудка по нескольку раз в день, это осуществляется при помощи назогастрального зонда;
применение слабительных средств – сорбита и магния сульфата.

Кроме того больному могут назначаться следующие препараты :

Если больной до попадания в больницу употреблял снотворные, транквилизаторы, гепатотоксические антибиотики или анальгетики, которые влияли на работу печени, то их прием полностью отменяется.

При лечении от ПЭ человеку нужно восстановить запас жидкости и энергии в организме, поэтому ему обязательно необходимо включить в рацион больше витаминов, разной жидкости и коферментов. В условиях стационара пациенту через зонд вводятся фруктовые соки, физраствор и глюкозу.

Сколько живут при ПЭ?

Грамотно составленный курс терапии поможет выжить человеку, но даже в этом случае у него останется цирроз печени, а если больной уже впал в кому, то небольшое количество счастливчиков выходит из нее, по статистике из общего числа больных ее переносят только 20%, но и после этого многие живут только несколько дней.

При циррозе печени прогноз оптимистичнее, в особенности если у больного хороший иммунитет и лечение было проведено на ранних стадиях заболевания.

Все легкие формы печеночной энцефалопатии излечимы, только нельзя заниматься самолечением, чтобы не упустить время и момент перехода заболевания в тяжелую форму.

Кома практически не поддается лечению, даже выйдя из нее, человек уже не сможет выполнять множество обычных функций. Если ПЭ появилась на фоне хронических заболеваний печени, то вероятность летального исхода велика.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень - очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень...

Печеночная кома или печеночная энцефалопатия – это критическое состояние, развивающееся при декомпенсированной . Из названия становится ясно, что в клинике заболевания преобладают симптомы поражения центральной нервной системы.

Для понимания появления, течения и лечения печеночной комы, следует разобраться в основе печеночной недостаточности.

Печеночная недостаточность – это комплексный синдром, возникающий при разных этиологических аспектах. Часто протекает с острым отмиранием гепатоцитов, нарушением архитектоники печени, вследствие чего печень прекращает выполнение своих функций. Это приводит к развитию желтухи, энцефалопатии, интоксикационного синдрома и т. д. Критическим моментом считается печеночная кома.

Причины развития печеночной недостаточности:

Медикаментозные средства – сульфаниламиды, парацетамол, барбитураты и т. д.;
Токсические вещества – алкогольные напитки, дихлорэтан, мышьяк, фосфор и т. д.;
Вирусные инфекции – вирусы гепатита В, желтой лихорадки, мононуклеоза. Не долеченные вирусные инфекции приводят к нарушению функций и архитектоники печени. Все это можно увидеть при циррозе;
, вызывающие резкое уменьшение площади рабочей ткани органа – альвеококковые и эхинококковые кисты, обтурация (закупорка) желчных протоков, доброкачественные и злокачественные образования, при циррозе печени;
– патологии сердечно-сосудистой системы, аутоиммунные заболевания соединительной ткани и т. д.;
Шок, септический аборт, массивные ожоги.

Печеночная кома и ее патофизиология

Патофизиология - это раздел медицины, изучающий причины и механизмы возникновения, протекания и завершения болезней или патологий органов. Причины возникновения печеночной недостаточности и комы разные, о них упоминалось выше, но патофизиология и клинические признаки комы идентичные.

Патофизиология печеночной комы, несмотря на эволюцию медицины, до сих пор изучена недостаточно.

Первоначально считалось, что основной повреждающий фактор – это большое скопление аммиака. Впрочем, многие медики считают эту версии актуальной и на данный момент. Недостаточное обезвреживание аммиака в тканях печени, избыточное формирование в почках из-за гипокалиемии, а также сброс в общее кровообращение без прохождения печеночного барьера (признаки цирроза печени) приводит к церебральному «отравлению».

Аммиак обладает уникальной способностью накапливаться в клетках мозга. Это обусловлено его беспрепятственным проникновением внутрь клеток и растворимостью в липидах. Но патофизиология выделяет и другие церебротоксины – метантиол, фенолы, жирные низкомолекулярные кислоты, молочная и пировиноградная кислоты и т. д.

Молочная и пировиноградная кислоты накапливаются в огромном количестве с одновременным образованием дефицита коэнзима A в печеночных гепатоцитах. Это стимулирует развитие внутриклеточного ацидоза, и повышает способность токсических веществ проникать сквозь мембраны клеток печени и мозга. Патофизиология этого сложного механизма приводит к отеку мозга.

Но на этом патофизиология сложного механизма комы не заканчивается. Как результат ацидоза клеток, развивается защитная компенсаторная реакция - гипервентиляция. Постоянное массовое выделение угольной кислоты приводит к гипокапнии и алколозу респираторного генеза. Неверное соотношение газового состава крови подавляет потребление кислорода клетками мозга.

Разобраться в сложном патогенезе печеночной комы практически невозможно, поэтому предотвратить ее возникновение предпочтительнее, чем заниматься впоследствии лечением.

Патофизиология выделяет два главных механизма патогенеза:

большое скопление веществ, оказывающих токсическое действие на клетки головного мозга;
печеночная кома – это результат нарушения кислотно-щелочного равновесия и нормального обменного механизма электролитов.

Классификация клинических форм

Как и другие клинические заболевания, печеночная кома классифицируется в зависимости от этиологического фактора и клинических признаков:

Эндогенный тип или печеночно-клеточная «спонтанная» форма. Это результат распада клеточных структур, их некроз. Функциональные признаки: печень прекращает свои функции по обезвреживанию ядовитых веществ; в результате реформирования белковых структур печени образовуются вредные токсические веществ, негативно влияющие на клетки мозга. Причинами этой формы печеночной комы могут быть вирусные инфекции (гепатит B, реже A), а также возможна она при циррозе и т. д.;
Экзогенный тип или шунтовая кома. Этот тип печеночной комы бывает при циррозе, чрезмерном употреблении белковой пищи, кровотечениях из верхних пищеварительных путей и скопление сгустков крови в просвете кишечных петель. Механизм комы: главная роль принадлежит интоксикации аммиаком, проникающим из кишечника на фоне заболеваний печени с портокавальными анастомозами;
Смешанный тип комы. Название говорит само за себя – механизм развития энцефалопатии базируется на и поступлении аммиака по ходу портокавальных анастомозов (как правило, при циррозе);
Ложно – печеночная или сложный тип комы. Этот тип комы носит еще одно название – минеральная кома. Именно это название отражает суть проблемы – нарушение электролитного равновесия, а именно гипокалиемия, гипокапния и т. д. Развивается среди хронических печеночных больных, принимающих диуретики.

Клиника печеночной комы

Так как это заболевание влияет на мозговую деятельность, то симптомы его часто можно спутать с другими патологиями и состояниями, или даже с простой усталостью.

Клинические признаки комы развиваются постепенно:

Чувство тревоги, тоска, неоправданная эйфория;
Угнетение мышления, нарушение ориентации в пространстве;
Физиология сна нарушается, как и другие функции мозга. Ночью пациент не может уснуть, а в дневное время не способен преодолеть сонливое состояние;
Нарушения сознания. Например, для шунтовой формы печеночной комы характерны персистирующие нарушения сознания, со временем признаки усугубляются и больной способен реагировать только на сильные внешние болевые раздражители;
Мышечные сокращения лица, верхних и нижних конечностей, длительный спазм жевательных мышц;
При усугублении процесса отмечаются положительные менингеальные знаки, а также повышается тонус сухожильных рефлексов;
«Печеночный запах», желтуха (часто бывает при начальной стадии циррозе, но маловероятно при обширном поражении паренхимы печени);
Геморрагический синдром – точечные кровоизлияния («сосудистые звездочки») отчетливо видны на щеках, незначительные кровоизлияния слизистой оболочки рта и всего ЖКТ;
Асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости;
Заключительными клиническими симптомами в стадии собственно комы являются: отсутствие двигательного возбуждения, судорожные припадки, амимичное лицо, арефлексия, снижение артериального давления, плохо прощупывается пульс.

Стадии прогрессирования печеночной комы

В соответствии с тем, какие признаки комы выявляют, врач выделяет стадии:

I стадия – прекома. Больной выделяется эмоциональной лабильностью, попеременно возникает то беспричинная эйфория, то апатия и чувство страха. Мышление пациента замедлено, ухудшается ориентация в пространстве и времени. Появляются жалобы на нарушения сна, головокружения, избыточная потливость. Прекома может длиться от нескольких часов до нескольких дней, а вскоре перейти во вторую стадию;

II стадия – угрожающая кома. Состояние пациента ухудшается с каждым часом. Признаки стадии угрожающей комы – глубокие нарушения сознания, полная дезориентация, не исключена потери сознания. Возможны провалы в памяти. Главные признаки – состояние возбуждение резко изменяется на депрессию и в обратном порядке. Появляется тремор рук, дрожь верхних и нижних конечностей. Этот период течения комы длится от нескольких дней до 10;

III стадия – собственно кома. При третьей стадии симптомы печеночной комы усугубляются – маскообразное лицо, полная потеря сознания, глубокое дыхание с шумом, характерный запах аммиака, затылочные мышцы отличаются ригидностью, активны патологические рефлексы. В последующем, при неоказании медицинской помощи, угнетаются корнеальные рефлексы, расширяются зрачки с ослаблением реакции на световой раздражитель, тонические судороги возникают и остановка дыхания.

Диагностические аспекты печеночной комы

Патофизиология, симптомы, классификация – все эти знания оказывают неоценимую помощь в постановке диагноза, но правильное выполненная своевременная диагностика – необходимый этап для назначения лечения печеночной комы.

Диагностика основывается на следующей программе обследования:

Изучение анамнеза – заболевания печени (особое внимание пациентам при циррозе и вирусной инфекции гепатитаB);
Лабораторные тесты – общий биохимический анализ крови, мочи, коагулограмма;
УЗИ гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта;
Электроэнцефалограмма;
Консультация невропатолога.

Как правило, наличие в анамнезе заболеваний печени, диагностика с помощью УЗИ и данные лабораторных тестов помогают незамедлительно установить диагноз.

Что должно насторожить при обследовании?

Изменения в общем анализе крови – анемия, повышения количества лейкоцитов и СОЭ, уменьшение тромбоцитов.
Изменения в общем анализе мочи – белок в моче, незначительные следы крови.
Изменения в биохимическом анализе крови – снижение концентрации белка, глюкозы, альбуминов, протромбина в сыворотке крови.
Повышение концентрации щелочной фосфотазы, трансаминаз, креатинина, билирубина в крови.

Помощь при коме: неотложная и поддерживающая

Лечение печеночной комы происходит в несколько этапов – неотложная помощь и комплексная поддерживающая терапия. Квалифицированная неотложная помощь при коме – залог спасения жизни больного.

Неотложная помощь заключается в проведении всего нескольких этапов:

Первая медицинская помощи – пациенту дают сладкое питье. При судорожном синдроме оберегают пациента от нанесения себе травм. Если есть рвота, предупреждают развитие аспирации – очищение полости рта от рвотных масс;
Доврачебная неотложная помощь. При избыточном возбуждении пациенту проводят инъекцию димедрола – 2 мл 1%. При явлениях сосудистой недостаточности инъекция кордиамина и мезатона;
Неотложная помощь в медицинском пункте. Капельница – 5 %-ный раствор глюкозы 800 мл с инсулином, аскорбиновая кислота, раствор тиамина бромида, пиридоксина гидрохлорида, хлорид натрия. Проведение сифонной клизмы.

Прогноз при печеночной коме

Прогноз печеночной комы напрямую зависит от правильности и своевременности лечения. Если начать лечение печеночной комы незамедлительно после появления первых признаков, прогноз будет обнадеживающим. Благоприятный исход маловероятен при хронических заболеваниях печение, например, при вирусном гепатите В, циррозе, опухолях и т.д.

Заболевания этого органа могут спровоцировать тяжелое состояние - печеночную кому. Она имеет несколько стадий, может быть вызвана различными причинами и приводить к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода. Подробней об этом заболевании расскажет вам наша статья.

Определение и код по МКБ-10

Нормативный документ, определяющий международную классификацию медицинских диагнозов МКБ – 10 регламентирует следующие болезни печени.

Код по МКБ – 10:

К 72 - , не классифицированная в других рубриках.
К 72.0 - острая и подострая печеночная недостаточность.
К 72.1 - хроническая печеночная недостаточность.
К 72.9 - печеночная недостаточность неучтенная.

Заболевание развивается на фоне общей интоксикации организма. В организме накапливаются фенол, аммиак, серосодержащие аминокислоты и низкомолекулярные жирные кислоты. Они оказывают токсическое воздействие на мозг, которое усиливается при нарушении водно – электролитического баланса.

Формы

Нарушения функции печени могут иметь разнообразный характер. Всего выделено три варианта печеночной комы, которые могут привести к тяжелым последствиям.

Какие виды комы бывают:

Эндогенная, при которой нарушения могут быть вызваны вирусными формами гепатита, дистрофичными и разрушительными процессами в органе при циррозе, а также замещением здоровых тканей печени опухолью или рубцами. Протекает очень болезненно и быстро прогрессирует, при ощущается боль в районе пораженного органа, возникают геморроидальные расстройства, желтуха и зуд кожных покровов и тяжелый «печеночный» запах изо рта. Нередко проявляется психосоматические нарушения, периоды повышенной активности чередуются с полным упадком сил, депрессиями и чрезмерной утомляемостью.
Экзогенная печеночная кома встречается чаще при хронических нарушениях работы органа, циррозе и хронической почечной недостаточности. В этой форме заболеваний отсутствует характерный запах и психосоматические признаки. Заболевание протекает относительно безболезненно и без ярко выраженных симптомов. Определить проблему можно при выявлении гипертензии воротных вен.
Смешанные формы характеризуются симптоматикой эндогенных и экзогенных форм печеночной комы. При этом наряду с некротическими процессами тканей органа диагностируются проблемы кроветворной функции, а симптоматика может включать различные проявления предыдущих форм болезни.

Стадии заболевания

В зависимости от тяжести состояния больного, различают три стадии этого недуга. При этом поражается ЦНС, нарушаются функции мозговой деятельности, наблюдаются сопутствующие симптомы.

Заболевание имеет следующие стадии:

Фаза предвестников или предкома. Пациент эмоционально нестабилен, смены настроения очень резкие и не зависят от внешних воздействий. Может проявляться агрессия, нарушения режима сна (сонливость днем, бессонница ночью). Трудно сконцентрироваться на каком – либо вопросе, сознание затуманено, мыслительная деятельность заторможена. Частые симптомы: тремор конечностей, сильная головная боль, тошнота, рвота, икота, повышенная потливость, головокружение.
Фаза возбуждения или угрожающая кома. Сильный эмоциональный подъем, агрессивность, тревожность. Мыслительная деятельность практически отсутствует, движения механические и без определенной цели. Часто проявляется дезориентация во времени и окружающей обстановке. Болевые ощущения притупленные, реакции только на внешние раздражители.
Полная или глубокая кома. Полное отсутствие сознания, эмоций и реакций на раздражители. Может меняться частота дыхания (вплоть до полной остановки), замедляется кровообращение. Уровень артериального давления снижен, наступает паралич сфинктеров, роговичные рефлексы гаснут.

Причины

Печеночная кома развивается на фоне уже имеющихся хронических заболеваний и патологий печени, а также при токсическом воздействии.

Основными причинами являются:

Вирусный гепатит групп А, В, С, D, E, G.
Вирусные заболевания печени, в том числе герпес, инфекционный мононуклеоз, болезнь Коксаки, корь, .
Болезнь Васильева – Вейля (желтушный лептоспироз).
Поражение печени грибковой или микроплазменной инфекцией.
Тяжелая интоксикация токсическими веществами.

К угрожающим факторам относится употребление алкоголя и психотропных веществ, включение в рацион чрезмерного количества белковой пищи, а также лесных грибов.

Патогенез

Процессы патогенеза до конца не исследованы. Известно, что в этом состоянии нарушена работа нейромедиаторных систем, а переизбыток продуктов распада (азотистых соединений, жирных кислот и нейротрансмиттеров), негативно влияет на работу головного мозга и ЦНС.

Симптомы

В зависимости от причин и тяжести нарушений, симптоматика болезни может отличаться. Также стоит учитывать индивидуальные особенности пациента, от которых также зависит тяжесть поражения и прогноз лечения.

Основными симптомами можно назвать:

Чувство тревожности, расстройства мышления.
Проблемы со сном в ночное время, сонливость днем.
Мышечные судороги и повышенный тонус.
Пожелтение кожных покровов.
Скопление жидкости в брюшной полости (асцит).
Кровотечения, появление гематом.
Болезненность в районе печени.
Повышение температуры тела, озноб и лихорадка.
Тахикардия, понижение уровня АД.
Тремор конечностей, обычно пальцев рук.

В различных стадиях может наблюдаться повышенное психическое возбуждение, агрессия и внезапные перемены настроения. Кроме того, свидетельством проблем в работе печени может стать сильный неприятный запах изо рта, расстройства пищеварения (длительная рвота, запоры или понос), паралич сфинктеров.

Осложнения

Прогрессирующая печеночная недостаточность влияет на общее состояние пациента, угрожая его жизни. Как таковых осложнений у этого заболевания нет, ведь печеночная кома само по себе очень тяжелое состояние, приводящее к необратимым процессам в организме.

Диагностика

Определяют заболевание по .

К ним относятся билирубинемия (повышение концентрации желчного пигмента), азотемия (превышение нормальных показателей азотистых продуктов), снижение уровня протромбина, холестерина и глюкозы.

Моча приобретает насыщенно – желтую окраску, в ней можно обнаружить желчные кислоты и уробилин, кал обесцвечивается.

Неотложная помощь

Если резкое ухудшение здоровья произошло вне стен медицинского учреждения, больного необходимо уложить на бок, обеспечив нормальный приток воздуха и срочно вызвать бригаду скорой помощи.

До приезда врачей нельзя менять положение, трясти и переносить пациента. Такие состояния требуют немедленной госпитализации, а уже в больнице начинается активная борьба за жизнь пациента.

Что могут предпринять в стационаре:

Ввести раствор глюкозы с панангином для улучшения мозговой деятельности.
Комплекс физиологического раствора и инсулина при тяжелых кататонических состояниях.
В первые сутки назначают повышенную дозу преднизолона для снятия токсического воздействия на орган.
Стимуляцию деятельности печени проводят при помощи внутривенного или внутримышечного раствора никотиновой кислоты, рибофлавина, тиамина хлорида и пиридоксина.

Первая помощь заключается в уменьшении симптомов интоксикации, стабилизации дыхательной функции, водно – электролитного баланса и белкового обмена. До стабилизации состояния и с целью предупреждения глубокой комы, пациент находится в палате интенсивной терапии.

Лечение

Мероприятия по дельнейшему лечению согласовываются с лечащим врачом. Прогноз и шансы на выздоровление зависят от многих факторов, включая наличие сопутствующих заболеваний, возраста и степени повреждения органа.

Обычно используются следующие методы:

Диета и ограничение количества потребляемого белка.
Прием антибактериальных средств, уменьшающих активность кишечной флоры и образование продуктов жизнедеятельности.
Поддерживающая терапия заключается в использовании раствора глюкозы, физиологического раствора, а также глюкокортикоидов.
Чтобы снизить уровень аммиака необходим прием глютаминовой кислоты и аргинина.
Чрезмерные психосоматические симптомы корректируют специальными нейролептиками.
В случае дисфункции дыхательной системы, пациент подключается к кислородной маске.

В случае постановки диагноза «токсическое отравление», все мероприятия должны быть направлены на детоксикацию организма. Врач может предложить переливание крови, а также гемодиализ, если к основным симптомам добавилась еще и почечная недостаточность.

Сколько длится печеночная кома?

Точных прогнозов не сможет дать даже самый высококвалифицированный врач. Пациента в состоянии полной комы вывести из нее будет чрезвычайно трудно, поэтому лучше всего обращаться за помощью на ранних стадиях недуга.

На процент выздоровления значительно влияет точная диагностика и устранение причины, но более чем в 15% случаев определить ее не удается.

Прогноз и профилактика

Шансы на выздоровление у пациентов, перенесших печеночную кому чрезвычайно невысоки.

В основном это не более 20% выживших на стадии предкомы, менее 10% при угрожающей фазе и примерно 1% в глубокой коме. Даже такие неутешительные прогнозы возможны далеко не всегда, и то при своевременном и грамотном лечении.

Необратимые процессы, наступающие в организме под воздействием продуктов распада, а также при угнетении функций или полном отказе органа влияют на деятельность центральной нервной системы и головного мозга.

Вывести человека из состояния глубокой комы чрезвычайно сложно, а наиболее успешным методом лечения на данный момент является пересадка донорской печени и длительная медикаментозная терапия.

Профилактических мероприятий именно против этой болезни не существует. Для поддержания здоровья этого органа необходимо следовать общим рекомендациям: отказаться от , и приема , соблюдать умеренность в питании, а также регулярно подвергать организм посильным физическим нагрузкам.

Все проблемы и выявленные заболевания необходимо вовремя вылечить и регулярно обследоваться при возможности. Печеночная кома, вне зависимости от форм и стадий наносит непоправимый вред здоровью и существенно снижает качество и продолжительность жизни, поэтому игнорировать ее симптомы ни в коем случае нельзя.

Печеночная кома – наиболее тяжелая стадия печеночной энцефалопатии – развивается в результате диффузного поражения печени и резкого нарушения ее жизненно важных функций и наблюдается при острых и хронических заболеваниях, когда патологический процесс ведет к гибели большей части печеночной ткани. Среди причин острой печеночной недостаточности на первом месте стоят вирусные гепатиты, другая частая ее причина – токсические поражения печени, в том числе лекарственные гепатиты. В данной статье мы рассмотрим что такое печеночная кома, и что нужно делать при печеночной коме, какую помощь оказывать в случае подтверждения диагноза.

Печеночная кома может развиваться также при хроническом гепатите, циррозе печени, тяжелой механической желтухе, злокачественном новообразовании печени, тяжелом холангите, отравлении ядами, действующими на печень: фосфором, мышьяком, ртутью, свинцом, четыреххлористым углеродом, грибным ядом. Далее вы узнаете, что делать при печеночной коме, каковы ее причины и симптомы.

Причины развития печеночной комы

Патогенез поражения нервных клеток при острой печеночной недостаточности связан прежде всего с паренхиматозной недостаточностью печени и нарушением ее антитоксической функции, т. е. способности обезвреживать многочисленные ядовитые продукты, образующиеся в процессе обмена веществ. При хронических заболеваниях печени развитие портокавальных анастомозов приводит к тому, что часть крови из воротной вены поступает в полые, минуя печень, что усугубляет интоксикацию.

Особенно токсичен для нервной системы аммиак, который образуется в толстой кишке в результате распада белков пищи под действием кишечной флоры. Поступающий по системе воротной вены аммиак обезвреживается здоровой печенью путем образования из него мочевины, которая выводится из организма с мочой. При печеночной коме в крови больного накапливается большое количество аммиака и других токсичных продуктов белкового распада. Раздражающее влияние аммиака на дыхательный центр – причина часто наблюдающейся при печеночной энцефалопатии гипервентиляции.

В условиях выключения антитоксической функции печени усилению интоксикации способствует расщепление белков пищи кишечными бактериями. При этом в крови и, по-видимому, в мозге увеличивается концентрация ароматических аминокислот (метаболизм которых в норме осуществляется печенью) и уменьшается концентрация аминокислот с разветвленной цепью. Ароматические кислоты (фенилаланин, тирозин, триптофан) являются предшественниками ложных нейротрансмиттеров. Ложные нейротрансмиттеры конкурируют с нормальными медиаторами головного мозга (дофамин, норадреналин), нарушают взаимодействие нейронов в головном мозге, что приводит к угнетению нервной системы.

Определенную роль может также играть повышенное содержание в крови и мозге образующегося в кишечнике тормозного медиатора гамма-аминомасляной кислоты, по-видимому, обусловленное снижением ее печеночного клиренса.

Таким образом, при печеночной коме наступает самоотравление организма и главным образом нервной системы. При гепатите токсическая дистрофия печени и печеночная энцефалопатия чаще развиваются при тяжелом течении, серьезных сопутствующих заболеваниях, а также у беременных женщин. Кома развивается чаще на 1-й неделе болезни, реже на 2-й, иногда после начала выздоровления. При циррозах причины, приводящие к декомпенсации функций печени, в частности дезинтоксикационной, различны. Среди них перегрузка алкоголем, инфекция, гипокалиемия, обострение гепатита, использование гепатотоксичных лекарственных средств. При пищеводных кровотечениях, нередко осложняющих течение цирроза печени, излившаяся в кишечный тракт кровь при распаде становится дополнительным источником аммония, усугубляя имеющиеся нарушения азотистого обмена.

Симптомы печеночной комы

Клиническая картина нарастающей печеночной недостаточности проявляется прежде всего церебральными симптомами, обусловленными токсическим повреждением центральной нервной системы. Динамика этих нарушений, составляющих большой симптомокомплекс печеночной энцефалопатии, позволяет условно выделить следующие основные стадии печеночной энцефалопатии:

1. Небольшие нарушения сознания и моторики; в этом периоде преобладают вялость, апатия, возбуждение, беспокойство, эйфория, утомляемость, упорная головная боль, сонливость днем и бессонница ночью, адинамия.

2. Сонливость, дезориентация, неадекватное поведение.

3. Грубые нарушения сознания, сопор, выраженная дезориентация во времени и пространстве, нечеткая речь.

4. Глубокое бессознательное состояние, кома.

Одновременно с нарушением психики появляются изменения мышечного тонуса, тремор рук, иногда подергивания мышц конечностей (астериксис), атаксия и ригидность.

В диагностике нарастающей печеночной недостаточности, помимо признаков поражения нервной системы, определенное значение имеет характерный «печеночный» сладковатый запах изо рта. Этот признак появляется довольно рано, по мере нарастания печеночной недостаточности и энцефалопатии интенсивность запаха изо рта усиливается.

У больных вирусным гепатитом и циррозом печеночная кома чаще всего развивается постепенно. Ранними признаками ухудшения являются снижение аппетита, возникновение или усиление тошноты, головной боли, болей в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко до этого удается отметить, что у больного снизилась работоспособность, он стал вялым, неразговорчивым, равнодушным к окружающему. Иногда ухудшение сопровождается раздражительностью и общим беспокойством. Эти изменения поведения и психики больного являются результатом начинающегося токсического поражения мозга. Среди ранних симптомов отмечают также головокружения, обмороки, бессонницу ночью при сонливости днем, снижение памяти, бред. Иногда наблюдаются упорная икота и зевота. Нередко имеется кожный зуд.

В прекоматозном состоянии печёночной комы возникают полное отвращение к пище, упорная многократная рвота. Усиливаются боли в области печени, размеры ее при остром гепатите уменьшаются, консистенция делается мягкой. Больные теряют в весе. Появление или нарастание интенсивности желтухи также может быть одним из признаков надвигающейся комы. Прогрессирование нарушения функций печени в прекоматозном состоянии проявляется, в частности, геморрагическим диатезом, вызванным снижением выработки в печени протромбина и фибриногена.

Характерна последовательность, с которой вовремя комы развиваются нервно-мозговые явления. Вялость постепенно сменяется сонливостью, которая особенно заметна днем и переходит в продолжительный сон. Во время этого сна можно на короткое время разбудить больного. Он открывает глаза, что-то бормочет в ответ на вопрос, иногда выполняет несложные просьбы (показать язык, открыть глаза и т. д.) и вслед за этим снова погружается в глубокий сон. Периодически на фоне долгого сна возникают сильное двигательное возбуждение, судороги, бред. Наконец, возбуждение прекращается, постепенно исчезает реакция даже на сильные раздражители.

Диагностика печеночной комы

Больной в состоянии печеночной комы неподвижен, не реагирует на раздражители (обращение, прикосновение, укол), что свидетельствует о глубоком поражении нервной системы. Лицо осунувшееся. Изо рта исходит неприятный «печеночный» запах. Обращает внимание интенсивный желтушный цвет кожных покровов, склер и слизистой оболочки рта. Кожа сухая, холодная, покрыта многочисленными ссадинами от расчесов. На коже и конъюнктивах множественные кровоизлияния, что особенно заметно в местах инъекций. Нередки носовые и маточные кровотечения, а также рвота в виде кофейной гущи. В терминальном периоде температура повышается до 39 – 40 °С. Живот несколько вздут. При перкуссии печеночная тупость уменьшена. Печень делается мягкой, тестоватой. Пальпация ее резко болезненна и вызывает реакцию больного в виде стона или короткого двигательного возбуждения. Прогрессирующее уменьшение печени является характерным признаком печеночной комы при остром гепатите. Селезенка нередко бывает увеличенной; на фоне выраженного асцита пропальпировать ее бывает сложно.

Печеночной коме сопутствует выраженная артериальная гипотензия. Вместо свойственной вирусному гепатиту брадикардии появляется тахикардия, пульс слабого наполнения. Дыхание становится шумным, иногда аритмичным в виде дыхания Чейна – Стокса или Куссмауля. Зрачки расширены и слабо реагируют на свет. Отмечаются непроизвольные дефекация и мочеиспускание, причем количество мочи значительно уменьшено. Моча темно-коричневого цвета, содержит уробилин и желчные пигменты, а также белок, эритроциты, цилиндры.

Таким образом, диагноз печеночной энцефалопатии может быть заподозрен на догоспитальном этапе на основании тщательного изучения анамнеза и данных осмотра. Для правильной оценки состояния больного желтухой и циррозом печени и своевременного установления первых признаков комы необходимо помнить, что тяжесть состояния определяется не выраженностью желтухи, а наличием и выраженностью нервно-психической симптоматики. Диагностическая ценность последней особенно велика ввиду ее постоянства, определенной последовательности развития и раннего появления. В связи с этим такие микросимптомы, как упорная, нарастающая вялость, сонливость, головная боль, снижение аппетита, тошнота и боли в животе, у больных желтухой должны расцениваться в качестве первых симптомов надвигающейся комы и служить сигналом для принятия неотложных мер.

В стационаре нарушение функции печени подтверждается при биохимическом исследовании крови, однако корреляции между выраженностью энцефалопатии и показателями печеночной функции нет. Энцефалопатия, помимо клинических признаков, проявляется неспецифическими изменениями ЭЭГ в виде медленных высокоамплитудных трехфазных волн.

Дифференциальная диагностика печеночной комы

Дифференциальный диагноз проводят с уремической, диабетической и гипогликемической комами. Сходство печеночной комы с уремической, развивающейся в конечной стадии некоторых заболеваний почек, обусловлено нарушениями со стороны нервной системы, появлением при уремии легкой желтухи, кожных геморрагий и кожного зуда. Однако при внимательном обследовании у больного уремией улавливается характерный аммиачный запах изо рта, наблюдаются землистый оттенок кожи с налетом мочевины в виде мелких отрубевидных чешуек, резкое сужение зрачков. Уремическая кома характеризуется артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка сердца. Иногда выслушивается шум трения перикарда. При уремии отмечается гипотермия на всем протяжении болезни. Особое значение для диагностики имеет характер мочи. При печеночной коме моча цвета пива, содержит уробилин и желчные пигменты, а при уремии – светлая, с низкой относительной плотностью. Моча насыщенно желтого цвета, с высокой относительной плотностью даже при наличии в ней других изменений позволяет полностью исключить уремию. В пользу печеночной комы говорят быстрое уменьшение и болезненность печени.

Диабетическая кома характеризуется розовой или бледной, очень сухой кожей, запахом ацетона изо рта. Как правило, при этом наблюдается большое дыхание Куссмауля, резкое понижение мышечного тонуса и гипотония глазных яблок.

В некоторых случаях приходится дифференцировать печеночную кому от гипогликемической. Признаки гипогликемии: повышенный тонус мышц, ритмичное, спокойное дыхание, судороги, профузное потоотделение, внезапность и быстрота развития указанных явлений и быстрое улучшение самочувствия после введения внутривенно 20 – 40 мл 40% раствора глюкозы.

Что делать при печеночной коме: методы лечения

Лечение, начатое при выраженных симптомах печеночной комы, как правило, неэффективно. Летальность в этом случае превышает 80%, причинами смерти могут быть интоксикация, желудочно-кишечное кровотечение, отек мозга, нарушения сердечного ритма. Своевременной следует считать диагностику печеночной комы в период предвестников или при начальных явлениях прекомы. Именно в этот период интенсивная дезинтоксикационная терапия может дать эффект, поэтому больные с нарастающей печеночной недостаточностью в начальных стадиях прекомы подлежат немедленной госпитализации в терапевтический или инфекционный стационар. От врача требуется обеспечить транспортировку больного с соблюдением максимального физического покоя. Применение седативных средств даже при психомоторном возбуждении не рекомендуется. Симптоматическая терапия при печеночной коме на догоспитальном этапе при выраженной интоксикации и стойкой артериальной гипотензии может включать дезинтоксикационную терапию (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, гемодез), полиглюкин, мезатон или допамин.

В стационаре также соблюдается принцип максимального физического и психического щажения больных. С целью дезинтоксикации используют слабительные, высокие очистительные клизмы 1 – 2 раза в сутки. Показано применение лактулозы – синтетического дисахарида, разлагающегося в толстой кишке на молочную, муравьиную и уксусную кислоты. Закисление кишечного содержимого вызывает осмотическую и кислотную диарею, изменяет бактериальную флору в пользу непродуцирующих азот бактерий и снижает концентрацию свободного (неионизированного) аммиака в кишечнике. Лактулозу внутрь назначают по 15 – 45 мл 2 – 4 раза в сутки. Препарат противопоказан при подозрении на кишечную непроходимость. Побочные эффекты при передозировке – дегидратация, гипернатриемия, выраженная диарея. Кроме того, лактулоза может назначаться в виде клизм (к 700 мл воды добавляют 300 мл лактулозы, 2 – 4 клизмы в сутки).

Альтернативой лактулозе при лечении печеночной энцефалопатии может служить антибиотик неомицин, подавляющий продуцирующую аммиак флору кишечника. Препарат можно назначать внутрь (по 1 г каждые 4 – 6 ч) или в виде клизм (1 – 2 г в 100 – 200 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 – 4 раза в сутки). Его побочные эффекты – нефро- и ототоксическое действие. При непереносимости неомицина может быть показан метронидазол – 250 мг 3 раза в сутки. В тяжелых случаях, при неэффективности монотерапии, проводят комбинированное лечение лактулозой и неомицином.

Ограничивают, а при тяжелой энцефалопатии полностью исключают из диеты белки (мясо, рыба, творог, яйца). Достаточное энергообеспечение достигается внутривенным введением глюкозы – до 3 л 10% раствора в прекоматозном состоянии. Для лучшего усвоения глюкозы при печеночной коме одновременно применяют инсулин из расчета 10 ЕД на 50 г чистой глюкозы. Учитывая обычную для этих больных гипокалиемию, в раствор добавляют 3 – 6 г калия хлорида. Показана витаминотерапия (витамины группы В, аскорбиновая кислота, для борьбы с кровоточивостью – витамин K, викасол). Целесообразность назначения стероидных гормонов признается не всеми, их применение возможно, по-видимому, при алкогольных поражениях печени.

Следует подчеркнуть, что только ранняя госпитализация позволяет во многих случаях спасти жизнь больного с нарастающей печеночной недостаточностью.