В психиатрии и психотерапии центром диагностических и терапевтических мероприятий является беседа:
- беседа дополняется тщательным наблюдением за поведением
- не менее важны личность врача и эмоциональное взаимодействие между пациентом и врачом
Важно : Субъективные ошибки наблюдения!

Формирующее влияние взаимодействия между врачом и пациентом
- если пациент не сообщает о своих проблемах или жалобах спонтанно, то необходимо начать, по возможности, с наиболее открытого вопроса

Актуальные жалобы в психиатрии

При исследовании актуальных жалоб необходимо придерживаться, прежде всего, следующего плана:
Дебют (первое появление), провоцирующая ситуация
Основная проблема; отношение к жалобам/недугу; предположительное определение значимости расстройства
Реакция окружающих
Влияние на семью, профессиональную сферу
Предшествующее лечение
Лекарственные средства?
Частичная потеря трудоспособности, последний рабочий день?
Алкоголь, сигареты, наркотики?
Вегетативная система (аппетит, сон, менструация)

Актуальная жизненная ситуация

При изучении актуальной жизненной ситуации , помимо ориентирующей регистрации конкретных внешних условий жизни, речь идет об анализе относящихся к заболеванию конфликтных и ситуативных факторов:
Текущая психосоциальная ситуация, в том числе
- профессиональный статус
- ситуация в семье
- финансовое положение

Удовлетворенность психосоциальной ситуацией, в том числе
- в профессиональной сфере
- в семье
- в финансовой сфере

Особые проблемы/конфликты, в том числе
- в профессиональной сфере (например, конфликт авторитетов, завышенные требования к выполнению работ)
- в семейной сфере (например, выбор партнера, обязательства)

Пусковые механизмы/усилители симптомов, в том числе
- ситуативные условия симптоматики
- ситуативные последствия симптоматики

Индивидуальный анамнез в психиатрии . К индивидуальному анамнезу относятся ранние физические и психические заболевания (вид, начало, лечние, течение болезни).

Семейный анамнез в психиатрии . Как показала практика, лучшим методом сбора данных для семейного анамнеза является создание генеалогического дерева.

Объективный анамнез в психиатрии . В большинстве случаев сбор объективного анамнеза является обязательным!

Социальный анамнез в психиатрии . Социальный анамнез состоит из следующих пунктов:
Школьное становление
Профессиональное становление
Семейная и социальная ситуация (квартира, друзья, коллеги, ситуация на работе)
(Прежние) судимости

Биографический анамнез в психиатрии

Особенно при неорганических расстройствах тщательный сбор биографического анамнеза может иметь важнейшее значение. Основные пункты биографического анамнеза:
Семейный анамнез
Психосоциальная ситуация родителей
Количество членов семьи, взаимоотношения в семье/семейная обстановка
Стиль родительского воспитания
Семейные стрессовые факторы
Психические особенности/заболевания у родственников 1-й и 2-й степени родства
Биография пациента
Особенности рождения
Развитие в раннем детском возрасте
Ранние невротические признаки
Отношения с родителями/братьями и сестрами
Развитие в школьный период
Профессиональное развитие
Сексуальное развитие
Брак и семья, отношения с партнером
Привычки, система ценностей, характерные особенности
Текущая жизненная ситуация

В качестве надежного практического средства в данном случае зарекомендовали себя так называемые биографические лестницы или патобиограммы (примеры см. в таблицах)

Внешняя биография пациента

Внешняя биография включает в себя «точные сведения», характеризующие историю жизни пациента с момента рождения до настоящего времени.

Внешняя история жизни пациента :
а) Образование :
1. Школьные успехи
2. Окончание обучения/учебы в вузе
3. Смена образовательной сферы

б) Профессия :
1. Профессиональные взлеты/падения
2. Смена профессии
3. Вынужденность длительное время оставаться без работы вследствие соматического заболевания
4. Безработица
5. Преждевременный выход на пенсию

в) Первоначальная семья :
1. Развод родителей
2. Длительная разлука с близким человеком
3. Переезды
4. Помещение в интернат
5. Смерть близкого человека

г) Здоровье/болезнь :
1. Продолжительное/тяжелое заболевание
2. Несчастные случаи

д) Социальные контакты/проведение досуга :
1. Роль в организациях и обществах
2. Друзья
3. Смерть друга
4. Проведение досуга

е) Отношения с партнером :
1. /совместное проживание
2. Расставание/развод
3. Смерть партнера
4. Внебрачные связи

ж) Беременность/дети :
1. Беременности
2. Прерывание беременности/выкидыши
3. Ребенок-инвалид
4. Переезд детей

з) Проживание :
1. Переезды
2. Продолжительные/частые периоды пребывания за границей

и) Финансы :
1. Финансовые трудности/долги

к) Суд/закон :
1. Денежные штрафы
2. Лишение свободы
3. Лишение права управления автомобилем

Внутренняя биография пациента

Понятие «внутренняя биография » включает в себя описание исторических и мотивационных взаимосвязей, характеризующих развитие пациента. Особый интерес при этом представляет ответ на вопрос, почему пациент принял определенные решения и почему для него характерны определенные модели поведения:
семейная обстановка
развитие в детском и подростковом возрасте
профессиональная жизнь
сексуальное развитие
отношения с партнером
привычки, проведение досуга
мировоззренческие представления

Важно : В качестве наиболее часто встречающихся, типичных групп конфликтов в различных жизненных сферах можно отметить следующие:
Конфликты с партнером
Конфликты, исходящие из отношения к собственным и приемным детям
Конфликты, связанные с потерей вследствие смерти или расставания
Конфликты в профессиональной сфере
Конфликты, связанные с материальным состоянием, наследством, недвижимостью
Конфликты, уходящие корнями в социокультурное пространство

Внутреняя биография пациента :
а) Образование :
Успехи в школе
Талант, прилежание
Нарушения обучения
Поведение по отношению к учителям
Поведение по отношению к другим ученикам
функция в школе (например, староста класса)
Основания для выбора профессии
Основания для выбора военной или гражданской службы

б) Профессия :
Удовлетворенность работой
Значимость работы
Отношения с коллегами
Причины успехов/неудач
Поведение по отношению к вышестоящим/подчиненным
Причины взлетов/падений
Причины смены места работы

в) Первоначальная семья :
Семейный климат
Роль в качестве ребенка (например, нежелательный ребенок)
(Финансовая) зависимость от семьи

г) Здоровье/болезнь :
Невротические симптомы в раннем детстве (например, недержание мочи ночью, приступы гнева, фобии, навязчивые действия и ритуалы)
Преодоление тяжелого или хронического заболевания

О внутреннем отношении пациента к своим жалобам можно узнать из его ответов на 2 ключевых вопроса:
- «Что, по Вашему мнению, является причиной Вашего недуга?» (личная убежденность пациента по отношению к этиологии и патогенезу своих жалоб)
- «Что, по Вашему мнению, сможет быстрее всего помочь при лечении Вашего заболевания?» (собственные предложения больного по его лечению)

Другие важные вопросы :
- попросить пациента описать типичное течение дня
- создание собственной картины (сильные стороны и слабости) пациента, особенно в рамках психотерапевтического вмешательства
- спросить о людях, играющих важную роль в жизни пациента
- мотивация лечения?
- потенциал изменений? (давление страдания, что должно измениться, попросить назвать три желания)
- выяснение преморбида личности (индивидуальная структура личности перед началом/возникновением психического заболевания)

Основными пунктами личностного анамнеза являются спонтанные, относящиеся к личности описания в рамках биографического анамнеза:
Специальные аспекты диагностики личности :
- обращение с чувствами
- отношение к другим
- обращение с желаниями/потребностями
- основные черты в отношениях с партнером/поведения в семье
- основные особенности поведения в школе/профессии

Исследование необычных особенностей личности, в том числе :
- ананкастические черты
- истерические черты
- астенические черты
- неуверенность в себе
- параноидные черты
- циклотимические черты
- шизоидные черты
- фанатичные черты
- антисоциальные тенденции

Наилучшим образом раскрывает личность история жизни пациента. В нее входят типичные модели поведения, способы переживания, представления, желания, длительная мотивация и ценностные представления. При этом важно не только, о чем именно пациент рассказывает, а то, о чем пациент не говорит (например, расхождения между индивидуальным и субъективным анамнезом, обобщения), и то, каким образом он это описывает.

13. Назначить дифференцированное питание и режим с учётом наличия недостаточности кровообращения.

15. Рассчитать дозу и разведение лекарственных средств (капотен, кордарон, нпвс, гкс, дигоксина).

2. Цикл обучения «Неонатология в родильном доме»

1. Установить психологический и речевой контакт с матерью и другими родственниками новорождённого ребёнка (см. V курс).

3. Провести клиническое обследование новорождённого ребёнка, оценить показатели физического развития, морфо-функциональной зрелости (см. V курс).

4. Оценить состояние новорождённого ребёнка по шкале в.Апгар.

5. Оценить тяжесть дыхательной недостаточности у новорождённого по шкалам Сильвермана, Даунса (табл. 7, 8, 9).

6. Провести и оценить результаты «пенного теста» Климентса (определение степени зрелости сурфактантной системы лёгких).

7. Измерить и оценить артериальное давление, частоту сердечных сокращений и дыханий, степень насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) у новорожденных детей.

8. Интерпретировать результаты рентгенологического обследования, клинических и биохимических анализов (см. V курс).

Заболевания лёгких.

Заболевания сердца.

Заболевания органов брюшной полости.

9. Определить показания для проведения фототерапии и заменного переливания крови новорождённому.

Методика проведения зпк

10. Поставить клинический диагноз согласно принятой классификации.

12. Провести расчёт объёма и определить состав инфузионной терапии.

10 Золотых правил, снижающих опасность внутривенных инфузий

Периоды инфузионной терапии у новорождённых.

13. Провести внутривенное струйное и капельное вливание лекарственных веществ с помощью инфузионного насоса (инфузатора). Венепункция (флеботомия) у новорождённых детей.

14. Катетеризировать мочевой пузырь и определить суточный и почасовой диурез (см. V курс).

15. Определить режим тепла и влажности для новорождённого ребёнка в зависимости от степени зрелости и тяжести состояния.

16. Назначить питание (энтеральное и парентеральное) и питьевой режим новорождённым в зависимости от степени зрелости и имеющейся патологии.

Аб­со­лют­ные по­ка­за­ния для па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния:

От­но­си­тель­ные по­ка­за­ния:

Противопоказания для проведения парентерального питания:

18. Рассчитать дозы и разведения лекарственных средств, применяемых для новорождённых (см. Литературу по фармакотерапии).

Лекарственные средства при лечении перинатальных

19. Оформить медицинскую документацию.

3. Цикл обучения «Патология новорождённых и недоношенных детей»

III. Настоящая беременность:

I. Оценка состояния ребёнка:

II. Показатели физического развития:

II. Расчёт количества молока для недоношенных детей.

II. Противопоказания:

III. Подготовка к проведению процедуры и техника выполнения:

IV. Механизм влияния сухой иммерсии на организм:

I. Рентгенография черепа.

II. Рентгенография шейного и др. Отделов позвоночника:

III. Рентгенография органов грудной клетки.

I. Показания:

III. Очистительные клизмы противопоказаны:

IV. Подготовка к проведению процедуры:

V. Техника постановки клизмы:

4. Цикл обучения «Гематология»

Перечень обязательного минимума практических умений

4. Выявить симптомы поражения органов гемопоэза при клиническом обследовании (осмотр, пальпация, перкуссия).

5. Провести и оценить эндотелиальные пробы (жгута, щипка, баночная).

13. Проведение лечебной иммобилизации при гемофилии.

4. Выявить симптомы поражения органов гемопоэза при клиническом обследовании (осмотр, пальпация, перкуссия).

5. Провести и оценить эндотелиальные пробы (жгута, щипка, баночная).

6. Знать методику забора материала для лабораторных исследований (костномозговая пункция, взятие крови из вены). Костно-мозговая пункция:

7. Определить группу крови.

Тарелку или белую пластинку делят на квадраты.

8. Оценить результаты клинического и биохимического анализов крови.

9. Оценить результаты исследования миелограммы, коагулограммы, осмотической стойкости эритроцитов,

10. Оценить результаты рентгенологического исследования, ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, магнитно-резонансного сканирования.

11. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию с учётом возраста ребёнка; провести коррекцию питания (при оформлении истории болезни).

Апластический криз.

13. Проведение лечебной иммобилизации при гемофилии.

14. Переливание препаратов крови.

15. Оформить медицинскую документацию.

5. Цикл обучения «Нефрология»

1. Установить психологический и речевой контакт с больными нефрологического профиля и их родственниками.

9. Оценить ферменты мочи, электролиты, бактериурию.

10. Оценить результаты провокационных проб (эритроцитарную, лейкоцитарную).

11. Подготовить больного к ультразвуковому, рентгенологическому обследованию.

12. Оценить результаты эхосонографии, рентгенологического, радиологического методов исследования мочевыделительной системы.

13. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию, назначить режим, питание больного ребёнка (при оформлении истории болезни).

1. Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.

6. Произвести итоговую запись антропометрического исследования:

4. Оценить нервно-психическое развитие (нпр) детей раннего возраста (см. Учебное пособие для 5 курса).

5. Знать методику забора крови для биохимических, серологических исследований и оценить их результаты.

6. Знать методику внутривенного струйного и капельного введения инфузионных растворов; внутривенного и внутримышечного введения лекарственных препаратов.

7. Удалить слизь из верхних дыхательных путей.

8. Провести подачу увлажнённого кислорода с помощью банки Боброва, через носовые катетеры, маску, в кислородной палатке.

9. Провести перкуссионный и вибрационный массаж.

10. Применить компрессы на живот.

11. Провести очистительные и лечебные клизмы.

12. Провести газоотведение из кишечника.

13. Обработать полость рта при кандидозном стоматите (молочнице).

14. Провести забор кала для копрологического и микробиологического исследования. Оценить результаты исследования.

15. Оценить нагрузочные пробы с глюкозой, д-ксилозой, лактозой у больных с синдромом нарушенного всасывания.

16. Оценить температурные кривые у детей раннего возраста катетером.

17. Применить физические методы охлаждения при лихорадке у детей.

19. Знать методику взятия спинномозговой жидкости у ребёнка раннего возраста для лабораторного исследования.

20. Оценить результаты рентгенологических, ультразвукового методов исследования.

1. Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.

При сборе анамнеза жизни выяснить:

Социальный анамнез:

Полнота семьи: есть ли отец и ближайшие родственники матери.

Образовательный уровень семьи: среднее специальное образование (техникум, ПТУ).

Психологический климат семьи: отношение к ребенку ровное, ласковое; отношения между родителями дружелюбные, нет ли вредных привычек.

Жилищно-бытовые условия: имеется ли у семьи отдельная квартира, площадью не менее 6 м 2 на человека.

Материальная обеспеченность семьи: материальная обеспеченность семьи составляет 60 % от минимального потребительского бюджета семьи из четырех человек.

Уровень санитарно-гигиенических ус­ловий ухода за ребёнком и квартирой: обеспечивается ли санитарно-гигиенический уход за ребёнком и квартирой.

Биологический анамнез:

Особенности антенатального периода: отсутствие гестозов беременности, экстрагенитальных заболеваний матери, профессиональных вредностей у родителей, хирургических вмешательств, вирусных заболеваний во время беременности, угрозы прерывания беременности и др.

Особенности интранатального перио­да: продолжительность родов, оперативное вмешательство (кесарево сечение), асфиксия при рождении, родовая травма, ГБН, острые инфекционные и неинфекционные заболевания и др. заболевания.

Воздействия, ухудшающие здоровье в постнатальном периоде: повторные острые зааболевания любой этиологии, ранний перевод на вскармливание искусственными смесями, осложнения после вакцинации и др.

Генеалогический анамнез:

Родословная семьи, учитывающая не менее 3 поколений (поколения обозначать римскими цифрами от более старшего к младшему (сверху вниз), всем членам семьи одного поколения присвоить порядковый номер, использовать условные обозначения);

Отсутствие или наличие наследственных болез­ней;

Общая отягощенность анамнеза: индекс отягощения наследственного анамнеза = общее число заболеваний на всех известных родствен­ников: общее число родственников пробанда (больной, от которого начина­ется исследование); индекс более 0,7 свидетельствует об отягощенности анамнеза;

Направленность отягощения: индекс отягощения по какому-то заболева­нию (группе заболеваний) = общее число заболеваний у всех известных родственников (например, заболевание сахарным диабетом) : на общее число родственников пробанда; индекс более 0,4 говорит об отяго­щенности анамнеза по заболеванию (группе заболеваний).

При сборе анамнеза заболевания выяснить:

Жалобы в начале заболевания и в период наблюдения (на основании рассказа больного или его родителей).

Время, обстоятельства развития и течении заболевания с первого дня возникновения до момента обследовании.

Динамику общих симптомов заболевания (температура, сон, аппетит, настроение, вялость, жажда и др.).

Проявления заболевания со стороны всех систем и органов (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, опорно-двигательной, эндокринной, нервной систем и органов чувств).

Лечение, проводимое ранее, его результаты, реакции на лекарства.

Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного ребёнка.

При клиническом обследовании оценить:

Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, очень тяжёлое.

Положение ребёнка: активное, пассивное, вынужденное.

Сознание: ясное, затемнённое, отсутствует.

Нервная система, пара­метры поведения: ведущие линии НПР, поведение, патологические признаки.

Состояние кожи и види­мых слизистых оболочек: цвет, чистота, влажность, эластичность кожи, волосяной покров и ногти.

Подкожный жировой слой: равномерность распределения, толщина складки, наличие уплотнений и отёков, их локализация и распространённость; тургор тканей.

Состояние мышечной системы: тонус и сила мышц.

Состояние костной системы: величина и форма головы, большой родничок (размер, состояние костных краев и мягких тка­ней, выбухание, западение), состояние швов че­репа, наличие краниотабеса, форма грудной клетки, наличие рахитических четок, гаррисоновой борозды, браслеток и нитей жемчуга, ис­кривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколи­оз) и конечностей, плоскостопия; форма, вели­чина, подвижность суставов (плечевых, локте­вых лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп).

Лимфатическая система: величина, количество, консистенция, подвиж­ность, чувствительность лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных шейных передних и задних, затылочных, околоушных над- и подключичных, подмышечных, грудных пахо­вых, подколенных).

Антропометрия: масса и длина тела, окружности головы и груд­ной клетки, другие показатели.

Органы дыхания: голос, крик, наличие кашля, мокроты; дыхание но­сом или ртом; тип дыхания, число дыханий в мину­ту, отношение пульса к дыханию, глубина дыхания, ритм; наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная); симметричность грудной клетки; перкуссия и аускультация лёгких.

Сердечно-сосудистая сис­тема: внешний осмотр; пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия; верхушечный тол­чок, его местоположение, сила, распространён­ность; пульс, его характеристика (синхронность, частота в минуту, наполнение, напряжение, ритм); границы сердечной тупости; аускульта­ция сердца; определение артериального давле­ния.

Желудочно-кишечный тракт: состояние слизистой оболочки полости pтa, poтоглотки, языка (окраска, влажность, налёты, фолликулы, трещины, состояние сосочков); со­стояние зубов (молочные, постоянные, количе­ство, сроки и последовательность прорезывания, наличие кариеса); форма и величина живота, на­личие расширения вен передней брюшной стен­ки, видимой перистальтики, расхождения пря­мых мышц живота, состояние пупка; определе­ние асцита, размеров печени; пальпация живота; состояние ануса (трещины, зияние), выпадение прямой кишки; стул и его характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси).

Мочевыделительная сис­тема: осмотр области поясницы, пальпация почек и мочевого пузыря; частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи; диурез, соотношение дневного и ночного диуреза; данные осмотра наружных половых органов.

Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (ожирение, истощение), распределение подкожного жирового слоя, состояние щитовидной железы (величина долек, перешейка, наличие узлов), половые органы.

Провести антропометрию и оценить физическое развитие детей раннего возраста центильным методом, рассчитать индексы Чулицкой (упитанности, осевой), Эрисмана, Тура.

Определить возрастную группу ребёнка.

Провести измерение и взвешивание по общепринятой методике.

Все антропометрические измерения проводятся на обнажённых детях, после сна, до еды или 2-3 часа спустя после приёма пищи, желательно в утренние часы или в первой половине дня.

Длину тела измеряют в положении лёжа с помощью горизонтального ростомера (можно использовать любую горизонтальную поверхность с прикрепленной к ней сантиметровой лентой). Ребёнка укладывают в ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно прикасалась к неподвижной поперечной планке ростомера. Помощник фиксирует голову ребёнка в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Ноги ребёнка распрямляют лёгким надавливанием на колени. Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребёнка.

Массу тела измеряют на специальных горизонтальных весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг. Если ребёнок умеет сидеть, его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на узкой части. Перед взвешиванием весы следует тщательно отрегулировать.

Окружность груди измеряют, накладывая сантиметровую ленту спереди на уровне сосков, сзади под нижними углами лопаток. При этом руки ребенка должны быть опущены. Дыхание спокойное.

Окружность головы определяют наложением сантиметровой ленты, проводя её сзади по затылочной точке, а спереди – по надбровным дугам.

Длина туловища представляет собой расстояние между верхнегрудинной и лобковой точками.

Длина ноги – расстояние между вертельной и пяточной точками.

Окружность плеча определяют, накладывая сантиметровую ленту в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы.

Окружность бедра измеряют наложением сантиметровой ленты под ягодичной складкой.

Окружность голени определяют в месте максимального объёма икроножной мышцы.

Оценить физическое развитие ребёнка.

За основу оценки физического развития берётся длина тела ребёнка. Далее проводится оценка массы тела и окружности грудной клетки. Оцениваются антропометрические показатели по стандартным центильным таблицам.

Таблица 33

Центильная оценка показателей

Положение показателя в центильных таблицах	коридора	показателя
меньше 3 центиля		очень низкий
		ниже среднего
		выше среднего
больше 97 центиля		очень высокий

4. Определить по результатам сопоставления центильных оценок длины, массы тела и окружности груди гармоничность физического развития.

Физическое развитие считается:

гармоничным, если разность номеров коридоров между любыми двумя из трех показателей (длины, массы тела и окружности груди) не превышает 1;

дисгармоничным, если эта разность составляет 2;

резко дисгармоничным, если разность равняется 3 и более.

Таблица 34

Основные антропометрические индексы у детей первого года жизни

При психиатрическом обследовании чрезвычайно большое вни­мание уделяется сбору анамнестических сведений. Только изу­чая анамнез больного, можно установить такие важные для ди­агноза данные, как время начала заболевания, характер его течения, наличие изменений в характере пациента за годы болезни. В этом смысле анамнез жизни больного так же важен, как и анамнез заболевания. Иногда события жизни настолько сплетены с патологическими проявлениями, что практически невозможно разделить анамнезы жизни и заболе­вания.

Предпочтительно описывать анамнез отдельно со слов боль­ного (субъективный анамнез) и со слов его близких (объектив­ный анамнез). При этом следует учитывать, что и тот и дру­гой иногда содержат недостоверные сведения. Так, описывая свою жизнь, человек способен по-бредовому трактовать собы­тия далекого прошлого, из-за этого складывается впечатление, что заболевание началось намного раньше, чем это было в действительности. Больной может активно скрывать дискреди­тирующие его данные или просто плохо помнить реальную последовательность событий, происходивших во время рас­стройства сознания или после того, как у него нарушилась память. Родственники пациента также не всегда объективно оценивают его жизнь. Поскольку часто развитие заболевания происходит очень медленно, они могут неправильно опреде­лять время его начала, связывая его с периодом последнего обострения, не учитывая прошлых периодов дезадаптации. Иногда родственники по тем или иным соображениям скры­вают некоторые события и поступки пациента или не придают им значения. Поэтому наиболее важным является сопоставле­ние субъективного и объективного анамнезов для выявления противоречий между ними и установления реальной последо­вательности событий. С той же целью следует собрать анамнез от нескольких близких больному людей.

2.1.3. Симуляция, аггравация и диссимуляция

В ежедневной практике врач-психиатр постоянно сталкивает­ся с проблемой намеренного искажения клинической картины заболевания. Чаше всего это обусловлено диссимуляцией - на­меренным сокрытием имеющихся расстройств, причинами которой, как правило, являются тревога и страх (боязнь гос­питализации, страх, что заболевание дискредитирует больно­го в глазах окружающих, лишит его возможности продолжать любимую работу, нарушит отношения в семье). Поэтому наи­более правильная тактика при диссимуляции - психотерапев­тическая беседа, в процессе которой врач старается показать, что действует только в интересах пациента, что не намерен на­рушать врачебную тайну, что наличие психического расстрой­ства не предполагает его неизлечимости и правильное лечение позволит сохранить социальный статус больного. В психиат­рии само появление диссимуляции расценивается как доволь­но благоприятный симптом, поскольку предполагает, что па­циент хотя бы частично сознает наличие у него психического расстройства. В этом смысле от диссимуляции следует отли­чать анозогнозию, при которой пациент не понимает, что бо­лен, не видит необходимости в проводимом лечении. Анозо- гнозия в одних случаях может указывать на тяжелое психичес­кое расстройство с нарушением критики (слабоумие, маниа­кальный синдром, бредовый психоз), в других - на особый склад личности больного (например, при алкоголизме) или на то, что он применяет механизмы психологической зашиты (см. раздел 1.1.4).

При решении экспертных вопросов нередко приходится сталкиваться со случаями симуляции и аггравации. Симуля­ ция- намеренная демонстрация признаков несуществующей болезни. Целями симуляции являются достижение определен­ной выгоды, стремление избежать наказания, получить осво­бождение от работы или службы в армии. Иногда симулянт пытается подготовить почву, чтобы уклониться от наказания в будущем (превентивная симуляция). Для опытного психиатра наличие четкой цели посетителя делает диагностику симуляции не столь сложной: расстройства проявляются только в связи с определенной ситуацией (перед призывом в армию, после предъявления обвинения в преступлении и т.п.); в анамнезе больного нет факторов, предрасполагающих к болезни. Зна­чительно сложнее диагностика аггравации, когда намеренно усиливаются и демонстрируются признаки имеющегося в дей­ствительности расстройства. Обычно больной делает это в рас­чете на получение льгот, назначение ему более высокой груп­пы инвалидности и т.п. Как правило, в этом случае для уточ­нения диагноза требуется длительное наблюдение. Большой интерес представляют сведения младшего и среднего медицин­ского персонала о поведении больного вне бесед с врачом. Об­наружение врачом случаев симуляции и аггравации ставит его перед вопросом, как поступать далее. В подобной ситуации не имеет смысла высказывать обвинения или требовать от боль­ного признания: чаще всего это вызывает яростное сопротив­ление пациента. Правильнее дать человеку возможность сохра­нить самоуважение и предоставить ему «путь для отступления», показав, что дальнейшая демонстрация симптомов может по­вредить ему.

От симуляции и аггравации следует отличать непреднамерен­ное демонстративное поведение больных с истерическим харак­тером. В этом случае симптомы возникают по механизму са­мовнушения, не могут быть прекращены усилием воли боль­ного, не преследуют никакой другой цели, кроме стремления обратить на себя внимание. Повышенная аффектация, теат­ральный наигранный характер поведения вызывают у наблю­дателей ощущение неестественности, нередко усиливают дез­адаптацию больных.

При малейшей возможности следует дополнить записанную со слов пациента историю болезни информацией, полученной от его близкого родственника или от какого-либо другого лица, хорошо знающего больного. В психиатрии это намного важнее, чем в других областях медицины, потому что психически больные не всегда адекватно расценивают проявления имеющегося у них заболевания. Например, при мании больной нередко не осознает, какое смятение он вызвал своим экстравагантным поведением в обществе, а страдающий деменцией обычно не

отдает себе отчета в том, до какой степени ухудшилось качество его работы. В других случаях, напротив, пациент может знать, в чем состоят его проблемы, но не желать их обнаруживать; например, алкоголики, как правило, скрывают степень тяжести своего недуга К тому же при оценке личности больного он сам и его родственники часто совершенно расходятся в мнениях относительно таких характеристик, как раздражительность, явления навязчивости, ревность. Историю болезни следует вести систематически, делая записи всегда в одном и том же порядке. Это позволит гарантировать, что врач не забудет о каких-либо важных вопросах, и облегчит коллегам пользование этими записями. Разумеется, не всегда удается получать информацию от конкретного больного в требуемом порядке. Чтобы не ставить пациента в слишком жесткие рамки, врач должен проявлять определенную гибкость. В этом разделе стандартная схема сбора анамнеза дается в форме перечня тем, которые должны быть охвачены в ходе собеседования. Для более опытного врача он послужит напоминанием, а для начинающего контрольным списком тех вопросов, которые надлежит выяснить для составления полной истории болезни. Однако нет ни необходимости, ни возможности задавать каждому больному все вопросы без исключения. Чтобы решить, в какой степени целесообразно разрабатывать тот или иной вопрос в беседе с конкретным пациентом, следует руководствоваться здравым смыслом. Начинающий специалист должен на собственном опыте научиться адаптировать вопросы применительно к проблемам, возникающим непосредственно в процессе собеседования. При этом нужно постоянно иметь в виду конечную цель: установление диагноза и выбор лечения в итоге опроса. Ниже приведена схема сбора анамнеза. Для облегчения пользования эта схема представлена просто в виде списка заголовков и пунктов. Однако начинающему специалисту необходимо понимать, как записывать различные пункты и почему они важны; эти вопросы рассматриваются в последующих комментариях к сбору анамнеза. Рекомендуется изучать схему и комментарии одновременно.

.

В психиатрии, по сравнению с другими клиническими дисциплинами, система исследования больных имеет свою специфику. Если выяснение жалоб, собирание анамнеза (анамнеза жизни и заболевания) служат общим методом для всех медицинских специальностей, то сам процесс беседы с больным, наблюдения за его поведением, манерой держаться, излагать свои мысли имеет особое, исключительно важное значение для расшифровки психического статуса, психического состояния больного. С целью установления точного диагноза необходимо также тщательно исследовать соматическое, неврологическое состояние больного, иметь данные лабораторных (клинических и биохимических), электроэнцефалографических, психологических исследований; требуется изучение больных с помощью компьютерной томографии (kt), магнитно-резонансной томографии (мрт), позитронно — эмиссионной томографии (пэт), функциональной компьютерной томографии (фкт) и др. В ряде случаев необходимо иметь рентгенографию черепа, результаты исследования спинномозговой жидкости, уровня содержания в крови гормонов, адреналина, серотонина. В последнее время все более активно используются диагностические шкалы для квантифицированной оценки депрессий, маний, когнитивных функций, выраженности инстинктов, патологии памяти и т. д.

Знакомство и беседа с больным должны проходить в спокойной обстановке, располагающей к общению и откровенности. Желательно беседовать с больным наедине, поскольку присутствие посторонних может отвлекать его, мешать установлению контакта и доверительности, которые крайне необходимы в психиатрической практике. Нужно задавать вопросы спокойно, не спеша, выслушивать ответы больного до конца, не прерывая его. Это создает у пациента уверенность, что врач не только испытывает к нему интерес, стремится выяснить все особенности состояния, но искренне заинтересован в том, чтобы помочь ему.

Первая беседа очень важна, она занимает много времени (иногда не один час), но это время впоследствии окупается полностью, так как врач получает фундаментальные данные, на которые в дальнейшем опирается в процессе наблюдения за больным и его лечения. Первая беседа проводится чрезвычайно тщательно, это позволяет получить правильные представления о сущности психического статуса. Как правило, беседа начинается о самочувствии больного, сразу уточняется, что именно его беспокоит. При этом важно учитывать, что многие пациенты вообще ни на что не жалуются, хотя обнаруживают очевидные признаки нарушения поведения, его неадекватность из-за отсутствия критичности, например, при . В последующем очень важно целенаправленно уточнять важнейшие детали психического статуса, которые позволяют получить общее впечатление о психическом состоянии больного и выделить главное патологическое расстройство - относится ли оно к сфере восприятия, мышления, аффекта, сознания, памяти и т. д. Врач ведет разговор, обсуждая с больным широкий круг проблем, даже выходящих за рамки самочувствия и ощущений. Можно говорить об отношении больного к жизни, его привычках, увлечениях, ежедневных занятиях, переводить разговор на другие общие темы. Перерастание расспросов в собеседование еще более располагает больного к доверию, даже если он скрытен, замкнут, диссимулирует свое состояние. Разговор наедине, без родственников, часто помогает раскрыть глубинную симптоматику, то, что больной скрывает от своих близких.

Успех беседы зависит и от эрудиции психиатра, и от его искренней душевной заинтересованности, и от его умения спрашивать, что определяется опытом врача, его знаниями. Именно от мастерства простого, но заинтересованного разговора с больным в итоге зависит успех расспроса, эффективность беседы. П. Б. Ганнушкин считал, что успех психиатрического исследования достигается лишь при условии, что «молодой психиатр будет с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к душевнобольному, если он будет правдив и как можно более прост в общении; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды душевнобольной не забудет и не простит». Нужно иметь в виду, что, пытаясь открыть для себя личность больного, врач-психиатр и сам раскрывается перед ним как личность.

Исследование состояния больного неотделимо от необходимости изучения его анамнеза. Получение субъективного анамнеза - обязательная часть расспроса. При обнаружении того или иного расстройства психики врач одновременно выясняет, когда, как, с каких проявлений (симптомов) оно началось. Это исключительно важно, так как возможность получить данные об основном виде патологии потому что первичные проявления имеющихся в настоящее время нарушений уходят своими корнями в далекое прошлое, поэтому углубленный расспрос дает возможность получить данные о динамике ведущей патологии.

Выслушивая больного, собирая анамнез, врач обращает внимание на то, как больной трактует происходящие с ним изменения в настоящее время, находясь под воздействием патологических переживаний (бредовая интерпретация прошлого, запамятование событий, и др.).

При сборе анамнеза очень важны сведения о наследственности, болезнях родителей, родственниках, о том, какое самочувствие было у матери больного во время беременности, как проходили у нее роды, каковы были особенности психического и физического развития больного в младенчестве и юности. Необходимо выяснить данные о болезнях, перенесенных в течение жизни, наличии физических и психических травм. Задаются вопросы о наличии у больного в детстве раздражительности, ночных страхов, энуреза, припадков и т. д. Так, изучаются отношение больного к родным, друзьям, формирование основных черт характера, отношение к учебе. Важны данные о протекании пубертатного криза, формировании сексуальности, направленности влечения, возрасте появления поллюций у мужчины или менструального цикла у женщины. Тщательно изучается начало заболевания, уточняются все обстоятельства, предшествующие ему, проявление прогрессирования или затухания болезненных эпизодов. Такое тщательное изучение позволяет уже после первой беседы получить данные о предварительном, а в ряде случаев и точном диагнозе.

Объективный анамнез врач получает от близких родственников, сослуживцев, знакомых, из медицинской документации, если таковая имеется (ее можно запросить). Собирая объективные данные, врач еще раз уточняет сведения о наследственности (наличие в семье психически больных, случаев самоубийства, особых характерологических черт у родственников с проявлением странностей в поведении, чудаковатости, неуравновешенности, замкнутости, подозрительности, патологической жадности и др.). Также подробно выясняется, каковы условия жизни больного в семье, отношение к больному близких и родственников. Особенно важно получить сведения о том, как родственники обнаружили первые признаки болезни, как больной сам относится к своему заболеванию, насколько и как он изменился за время болезни. Рассказом родственников и знакомых врач должен руководить, чтобы вместо описания болезни не были приняты к сведению догадки больных о причинах и сущности заболевания.

Расспрашивая больного, врач одновременно наблюдает за ним, отмечает особенности мимики, жестикуляции, выражение лица, изменение голоса по выразительности или блеклости, монотонности. Поведение больного в условиях отделения, куда он помещается, наблюдает и описывает персонал. По анализу особенностей поведения можно получить объективные данные о наличии страха, бреда, подавленного или эйфорического настроения, нарушениях мышления, различных пароксизмах, признаках аутизма и других симптомах заболевания.