Рефлюкс нефропатия у детей лечение. Лечение рефлюкс-нефропатии. Симптомы рефлюкс-нефропатии у детей

Т.В.Вашурина, А.В.Мальков

Под термином рефлюкс-нефропатия понимают фокальный или диффузный склероз по­чечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Различают первичный и вторичный ПМР.

Первичный ПМР является врожденным и связан с нарушением антирефлюксного меха­низма вследствие аномального развития пузырно-мочеточникового соустья. Эффективность антирефлюксного механизма непосредственно коррелирует с длиной подслизистого отдела мочеточника. Поэтому его значительное укорочение в первую очередь ведет к нарушению этого механизма. Длина подслизистого отдела мочеточника может быть генетически детер­минирована.

Вторичный ПМР является следствием нарушения динамики мочевого пузыря, с после­дующим расстройством нормального антирефлюксного механизма, в результате:

Обструкции мочеточника;

Нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный и гипорефлекторный тип).

Задний клапан уретры - классическая причина инфравезикальной обструкции, сочетаю­щейся с рефлюксом.

С 1981 года используется международная классификация градации ПМР (по данным микционной цистографии):

1 степень - заброс рентгеноконтрастного вещества только в мочеточник;

2 степень - заброс рентгеноконтрастного вещества в мочеточник, лоханки и чашечки, но без их расширения и деформации чашечек;

3 степень - незначительная или умеренная дилатация и извилистость мочеточника, не­значительное или умеренное расширение лоханки в сочетании с легким сглаживанием ост­рого угла сводов чашечек;

4 степень - умеренная дилатация и извилистость мочеточника, умеренное расширение лоханки и чашечек, полная облитерация острого угла сводов с сохранностью папиллярных вдавлений в большинстве чашечек;

5 степень - выраженная дилатация мочеточников, лоханок и чашечек, папиллярные вдав­лення в большинстве чашечек не визуализируются.

Формирование рефлюкс-нефропатии зависит от нескольких механизмов:

1)развития интраренального (внутрипочечного - из лоханки в почечную паренхиму) ре­флюкса в результате тяжелого стерильного или инфицированного ПМР (4, 5 степень) с пос­ледующим повреждением почечной ткани;

2) комбинации инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) с ПМР любой степени.

Необходимым условием для образования рефлюкс-нефропатии при стерильном ПМР является наличие высокого внутрилоханочного давления (4, 5 степень ПМР), ведущее к внутрипочечному рефлюксу. Такое давление создается при первичном ПМР или вторичном ПМР из-за обструкции мочеточника.

Интраренальный рефлюкс руководит развитием биполярного склероза в области по­чечных полюсов и объясняется присутствием комплексных (сложных) сосочков, имеющих множественные каналы в центральной вогнутой части. Именно по ним возможен обратный ток мочи при высоком внутрилоханочном давлении. Простые сосочки, расположенные меж­ду полюсами, имеют коническую форму и препятствуют возникновению интраренального рефлюкса.

Сочетание ИМВП с ПМР любой степени способствует бактериальной инокуляции в по­чечную паренхиму с последующим иммунным, воспалительным ответом и поражением интерстиция.

В этом случае нефросклероз может быть исходом как острого, хронического пиелонефри­та (1, 2 степень ПМР), так и его сочетания с внутрипочечным рефлюксом (4, 5 степень ПМР).

Классификация рефлюкс-нефропатии, определяемой по данным

радиоизотопной нефросцинтиграфии (Goldraich N.P., Rames O.L., Goldraich I.H., 1989 г.)

1 тип - не более 2 очагов нефросклерозе;

2 тип - более 2 очагов нефросклерозе с участками нормальной паренхимы между ними;

3 тип - генерализованное поражение почечной паренхимы, уменьшение почек в размерах;

4 тип - сморщенная почка (сохранение менее 10% функционирующей паренхимы).

Рефлюкс-нефропатию сопровождают редкие или частые рецидивы ИМВП, которая может протекать асимптоматично или иметь симптомы, свойственные острому пиелонефриту (фебрилитет, интоксикация, боли в поясничной области, дизурические явления).

В дальнейшем, по мере прогрессирования рефлюкс-нефропатии (3, 4 тип) присоединяет­ся артериальная гипертензия и развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН).

По лабораторным данным выявляются:

Лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (от незначительной, менее 1 г/сут, до выражен­ной при прогрессировании процесса);

Снижение клубочковой фильтрации и функции почек по осмотическому концентрирова­нию.

Лабораторные изменения, характерные для ХПН, описаны в соответствующем разделе.

Инструментальные методы исследования:

УЗИ может обнаружить уменьшение размеров почки, неровность ее контуров, дилатацию и деформацию полостной системы.

Экскреторная (внутривенная) урография позволяет более точно оценить вышеописан­ные изменения и функциональную способность почек.

Микционная цистография - основной метод диагностики рефлюкса и его степени.

Радиоизотопная нефросцинтиграфия определяет расположение, размер почечного руб­ца, визуализирует функционирующую почечную паренхиму.

Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии

Идентификация ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года - пока­зание к назначению длительной низкодозной терапии уросептиком (предпочтительнее нитрофуранового ряда), 1/3-1/4 от суточной дозы.

При присоединении ИМВП необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам и проводить a/б терапию до полной санации (возможно пе­роральное применение нитрофуранов, амоксициллина, цефаклора).

В дальнейшем, учитывая высокий риск развития рефлюкс-нефропатии, целесообразно проведение длительной противорецидивной терапии до 5-летнего возраста (1/3-1/4 от суточ­ной дозы уросептика, предпочтительнее нитрофуранового ряда, однократно на ночь).

У детей старше 5 лет длительная антибактериальная терапия должна применяться при частых рецидивах ИМВП.

Показания к хирургическому лечению ПМР:

Отсутствие эффекта от проводимой терапии;

Развитие рефлюкс-нефропатии независимо от степени рефлюкса;

Отсутствие положительной динамики ПМР 1-3 степени в возрасте 10-11 лет;

ПМР 4-5 степени при неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев.

Относится по МКБ-10 к группе хроническо­го необструктивного пиелонефрита, связанного с рефлюксом (N11.0).

Рефлюкс-нефропатия - очаговое воспаление почечной ткани, обусловленное рефлюксом. Воз­можно сочетание везикоуретерального рефлюк-са и рубцов почечной ткани. Рассматриваются 2 варианта пузырно-мочеточникового рефлюкса. Первичный: рефлюкс обусловлен врожденным расстройством пузырно-мочеточникового соеди­нения. Вторичный - рефлюкс, обусловленный анатомической или функциональной обструк­цией всех уровней мочевого тракта. Внутрипо Чечный рефлюкс - ретроградный ток мочи из лоханки в собирательные трубки (трубки Bellini). Термин «рефлюкс-нефропатия» отражает почеч­ные рубцы (исход очагового воспаления), обус­ловленные пиелоренальным рефлюксом.

Эпидемиология. РН - основная причина ХПН у детей и подростков и 5-15 случаев ХПН у взрослых до 50 лет (82]. РН достаточно серьезное заболевание. Поданным G. Becker и P. Kincaid-Smith (1993), 5-10 диализируемых больных (естественно, при широком подходе к использованию гемодиализа) являются больными РН. Рецидивирующее течение везикоурете-рального рефлкжса чревато развитием ПН как у детей, так и у взрослых.

Ведущими нефрологами признается существова­ние РН у взрослых с частотой от 13 до 42 и даже 94 у лиц пожилого возраста. Врожденные аномалии мочевого тракта- основной фактор риска первич­ного везикоуретерального рефлюкса. Одной из таких аномалий является врожденная атония и расширение мочеточника.

Этиология. Рассматриваются следующие варианты: появление рефлюкса на фоне врожденного недоразви­тия почек без очевидной инфекции мочевых путей; то же с инфекцией; появление рефлюкса вследствие ге­нетически обусловленных дефектов строения мочевы-водящих путей (напр., дефекты отверстия устья моче­точника и т. П.).

Патогенез. Развитие РН - результат комбинации рефлюкса и мочевой инфекции, поведшей к развитию очагового почечного рубцевания. Дети с рецидивирую­щей мочевой инфекцией имеют тенденцию к развитию воспалительных поражений мочевых путей. Везико-уретеральный и внуфипочечный рефлюксы, сопровож­дающиеся инокуляцией большого количества бронхиальная астмактери ­альных тел в интерстиции почечной паренхимы, могут вызывать ее очаговое бронхиальная астмактериальное поражение.

Врожденный везикоуретеральный рефлюкс явля­ется основной, главной перинатальной патологией, свя­занной с развитием РН. Нормальная функция мочевой системы зависит от состояния как слизистого слоя моче­точника, так и функции мочевых сфинктеров. У детей с рефлкжсами имеет место прогрессирующая недостаточ­ность мускулатуры подмышечного слоя мочеточника, в результате чего нарушается функция отверстия мочеточ­ника на входе в мочевой пузырь. Выявление везикоурете­рального рефтокса в 12,3 случаев у сиблингов свидетельствует о несомненной роли гене­тического фактора в развитии этого дефекта.

РН имеет одну важную патогенетическую особен­ность. В условиях рефлюкса инфицирование почечной ткани может вызывать значительные повреждения, в том числе рубцовые. В то же время после хирургичес­кой коррекции рефлюкса процесс может остановиться, рецидивов бронхиальная астмактериапьного воспаления может не быть. Иначе говоря, РН не имеет механизма самопрогрес-сирования, присущего большинству хронических вос­палительных заболеваний. После 5-летнего возраста рефлюкс имеет тенденцию к самостоятельному выздо­ровлению. Инфекция мочевых путей в отсутствие реф-люкса, как правило, не приводит к поражению почек.

Клинические проявления РН зависят от при­сутствия инфекции в содержимом рефлюкса. Отсюда возможны варианты: рецидивирующая инфекция мочевых путей и/или умеренные про-теинурия, гематурия. Гипертензия обычно возни­кает на поздних стадиях заболевания, в начале - у 11-20 больных. Возможно об­наружение деструктивных изменений чашечно-лоханочных структур.

Целесообразно разделение всего клиничес­кого состояния на рефлюксы и РН. Повышение давления в лоханочной системе и формирование рефлюкса, по-видимому, встречается гораздо чаще, чем обнаруживаются изменения в почках. Необходимо учитывать возможность более или менее продолжительного латентного течения не-фропатии.

РН имеет тенденцию к самоизлечению, особенно у детей. Осложненное течение встречается у взрослых и преимущественно при двусторонней тяжелой РН. При тяжелом двустороннем пора­жении возможно снижение клубочковой филь­трации ниже 5-10 мл/мин, протеинурия в таких случаях вариабельна и может меняться по мере прогрессирования заболевания, особенно при ис­ходе в прогрессирующую ПН.

Возможно развитие одностороннего смор­щивания почки независимо от одно - или двусто­роннего процесса. Протеинурия у таких больных ассоциируется с формированием гломерулоскле-роза или гиалиноза. При морфологическом ис­следовании у таких больных выявляется картина преимущественного поражения дистального не-фрона или вторичной прогрессирующей инти-мальной гиперплазии афферентных артериол.

Развитие АГ не характерно для этого заболе­вания, однако при тяжелой двусторонней РН на фоне снижения функции почек гипертензия воз­можна, а у части больных даже в виде ЗАГ, ослож­ненной расстройствами зрения, а также СН. По­казательно, что уровень ренина у подавляющего числа больных остается в пределах нормы.

У 1/3 больных с прогрессирующей РН возмо­жен исход в ХПН. Острый бронхитычно последняя формирует­ся на 2-3-м десятилетии жизни. В таких случаях РН осложняется наслоением инфекции. Возмож­но формирование почечной недостаточности и при длительной стерильной РН.

Диагностика. Заподозрить наличие реф-люкса можно на основании ряда анамнестичес­ких и клинических данных: рефлюкс в семейном анамнезе, наличие симптомов нейрогенного мо­чевого пузыря, энуреза, лихорадки, рецидивиру­ющей мочевой инфекции и пр. Имеющиеся пред­положения должны быть подтверждены данными инструментальных методов диагностики. У детей

Чаше, чем у взрослых, имеют место неспецифи­ческие симптомы, такие как лихорадка, ознобы, неопределенные боли в животе, хотя возможны и безболевые варианты. Такие классические симп­томы, как дизурия и локальное периренальное воспаление, встречаются не чаще чем у 15 этих больных.

Следует отметить, что наличие пузырно-моче-точникового (лоханочного) рефлкжса и признаков РН как таковой - это не одно и то же. Первое долж­но подтверждаться установлением факта обратного заброса мочи или контрастного вещества из моче­вого пузыря в верхние мочевые пути и/или их тран-зиторной обструкции, второе- наличием специ­фических признаков рубцевания почечной ткани.

УЗД Мочевой системы не Является Абсолют­но точным методом диагностики пузырно-моче-точникового рефлюкса. В то же время неинва-зивность, сравнительная простота и доступность позволяют рекомендовать его в качестве скри­нинг-метода, а также метода «первой линии», используя который можно предположить и даже подтвердить наличие рефлюкса,

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕФЛЮКС - НЕФРОПАТИИ У ДЕТЕЙ

Н.З. Зокиров, З.Ф. Зокирова, Л.А. Туманова, Т.М. Попкова

Кафедра педиатрии ФГОУ ИПК ФМБА России, кафедра детских болезней №3 РГМУ, НЦЗД РАМН, ФГУЗ ДКБ №38-ЦЭП ФМБА России, Москва.

Резюме. В настоящей лекции для практикующих педиатров и детских урологов представлены дефиниция, этиопатогенез, а также современные подходы к диагностике и лечению рефлюкс-нефропатии у детей. Ключевые слова: рефлюкс-нефропатия, дети, диагностика, лечение

Введение. В последние годы благодаря современному развитию медицинских технологий широко внедряется профилактическая и превентивная нефрология, которая основана на распознавании риска хронических болезней почек, других органов мочевой системы и хронической почечной недостаточности. В задачи современной нефрологии также входит разработка методов раннего выявления патологии органов мочевой системы путем использования новых высокоинформативных скриннинг-методов диагностики, мониторинга здоровья детей с высоким риском развития нефропатии, диспансеризации и реабилитации функциональных отклонений, оценки риска и предупреждения осложнений при лекарственной и заместительной терапии по программе диализ-трансплантации . Вместе с тем, отсутствие единых протоколов и подходов к диагностике и лечению детей с патологией мочевой системы снижает качество оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов. Так, необоснованно часто проводится госпитализация детей, длительность пребывания в стационаре превышает оптимальные сроки, рентгенологические, радиоизотопные и ультразвуковые исследования проводятся без должных показаний, при выборе схемы лечения не учитываются этиопатогенез заболевания, имеет место полипрагмазия и др. .

Наряду с микробно-воспалительными заболеваниями почек одной из актуальных проблем в детской нефрологии и урологии продолжает оставаться проблема рефлюкс- нефропатии и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Интерес к этим нозологическим формам связан, во-первых, с большой частотой встречаемости ПМР у детей, а, во-вторых, с возможностью возникновения тяжелых осложнений, вплоть до хронической почечной недостаточности в результате развития рубцово-склеротического процесса в паренхиме рефлюксированной почки, который описывается как рефлюкс-нефропатия. Все это убедительно иллюстрируется следующими статистическими данными: инфекция мочевых путей (ИМП) - одно из самых частых заболеваний детского возраста, ПМР

диагностируется у 30-60% детей с ИМП, а рефлюкс-нефропатия (РН) - у 30-60% детей с ПМР и, в свою очередь, является одной из основных причин развития артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности у детей .

Немаловажную роль в прогрессировании нефро-склероза при РН наряду с пороками развития почек и инфекцией мочевой системы в последние годы отводят внутрипочечному рефлюксу и интермиттирую-щему ПМР В то же время проблема эффективного лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии у детей еще далека от разрешения и еще высоким остается процент неудовлетворительных результатов . Отсюда понятна важность проблемы и необходимость поиска эффективного воздействия на следующую патологическую последовательность: пузырно-мочеточниковый рефлюкс ^ пиелонефрит ^ повреждение рефлюксированной почки ^ последствия этого повреждения .

По мнению многих исследователей, актуальность проблемы РН у детей заключается в следующем .

На современном уровне знаний в большинстве случаев нельзя прогнозировать течение пиелонефрита с последующим рубцеванием почечной паренхимы как до, так и после хирургического устранения рефлюкса;

На сегодняшний день многие аспекты проблемы ПМР и РН остаются противоречивыми. Наибольшие дискуссии вызывает вопрос о повреждении рефлюксированной почки при ПМР и о рациональной тактике лечения детей, страдающих данным заболеванием, а также о прогностических критериях нефросклероза;

Скрытый характер протекающего патологического процесса в почках не позволяет врачу своевременно назначить адекватную терапию, а действующий исподволь интермиттирующий ПМР способствует постепенной утрате функции почек;

В ряде случаев обычные методы диагностики заболеваний почек (урография, цистография, УЗИ), не являются специфичными для выявления интермитти-рущего ПМР, что значительно затрудняет диагностику и предупреждение нефросклероза.

Все вышеуказанное свидетельствует, во-первых, о необходимости как можно более ранней его ликвидации, а во-вторых, о необходимости поиска более совершенных методов лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии у детей.

Терминология. Пузырно-мочеточниковый реф-люкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ИПМР) - рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную для рефлюкса клиническую картину: периодически возникающие обострения пиелонефрита, лейкоцитурия.

Внутрипочечный рефлюкс (ВР) - это ретроградный ток мочи из полостной системы в почечную паренхиму при повышении внутри-лоханочного давления.

Рефлюкс-нефропатия (РН) - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый реф-люкс.

Нефросклероз - разрастание в почках соединительной ткани, что ведет к их уплотнению, структурной перестройке и деформации (сморщиванию). Крайнее выражение нефросклероза называют не-фроциррозом (сморщенные почки).

Этиопатогенез. По современным представлениям рефлюкс-нефропатия (РН) - заболевание, характеризующееся формированием очагов склероза почечной паренхимы вследствие «стерильного» или инфицированного пузырно-мочеточникового (ПМР) и внутрипочечного рефлюкса (ВР) с постепенным про-грессированием в фокально-сегментарный гломе-рулосклероз и с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность . Разные взгляды на природу (причину и патогенез) ПМР, на его роль в развитии рефлюкс-нефропатии реализуются в разных подходах к выбору методов лечения рефлюкса, а значит, и возможности его негативных последствий. В последние годы показаниями к оперативному лечению ПМР служат высокая степень рефлюкса (IV-V) и непрерывно-рецидивирующее течение пиелонефрита. Вторая и третья степени тяжести ПМР многие годы подвергаются консервативному ведению, в основе которого лежит главным образом длительная профилактика уросептиками. Однако, отдаленные результаты, как консервативного, так и оперативного лечения ПМР свидетельствуют о наличии многовариантности развития почек с возрастом у таких детей. В ряде случаев, выполненная с положительным результатом антирефлюксная операция не всегда гарантирует остановку или появление нефро-склероза. Исследования С.Н. Зоркина и соавт. (2008) показало зависимость нефросклероза от степени ПМР. Авторами выявлено наличие нефросклероза в 100% случаев при IV-V степени, в 70% - при III степени, и в 24,4% случаев - при I-II степени тяжести.

Изучение зависимости длительности заболевания в сочетании с продолжительностью микробновоспа-лительного процесса от структурно-функциональных изменений почек, свидетельствует о том, что признаки рубцевания почечной паренхимы, отставание почки в росте и снижение ее функции определяются спустя год - в 39,9% случаев, спустя 3 года - в 91,6 % случаев и в 97,2 % случаев при длительности заболевания 5 и более лет. У детей с ПМР до 3 летнего возраста в 94,6 % случаев отмечаются явления нефросклероза, от 4 до 7 лет - в 75%, в 52,9% случаев - у детей от 8 и до 15 лет. Это связано с тем, что у детей раннего возраста возникновение биполярного склероза зависит от анатомических особенностей почечных сосочков.

Долгие годы в литературе дискутировался вопрос о роли инфекции в рубцевании почек при РН у детей. Развитием современной иммунологии и микробиологии удалось доказать, что реактивность организма больного и вирулентность микроорганизмов являются решающими в процессе склерозирования почечной паренхимы. В настоящее время в патогенезе рефлюкс-нефропатиии у детей обсуждается несколько факторов : эктопия мочеточника в эмбриональном зачатке почки или внутриутробные изменения почечной ткани, способствующие развитию дисплазии; повреждение почечной ткани как результат эффекта «водного молота» и запуск иммунного механизма повреждения при стерильном рефлюксе; поражение почек вследствие ПМР или интермиттирущего ПМР на фоне инфекции мочевыводящих путей; внутрипочечный рефлюкс (ВР) инфицированной мочи с последующим повреждением почечной паренхимы.

Как было сказано ранее, одним из важных факторов дальнейшего прогрессирования нефросклероза при РН наряду с пороками развития почек и инфекцией мочевой системы является внутрипочечный рефлюкс, требующий раннего выявления и адекватного проведения ренопротективной терапии с целью сохранения функции почек и уменьшения риска развития ХПН. Проявление внутрипочечного рефлюкса у больных с РН многие авторы связывают с особенностями строения сосочкового аппарата почек. Считают, что сложные сосочки, формирующиеся из объединения 2-3 пирамид, которые впадают в большой широкий проток Bellini, где чаще всего локализованы на полюсах почек. При этом образуют вогнутую поверхность под действием повышенного внутрилоханочно-го давления, под действием которого теряют способность к предотвращению внутрипочечного рефлюкса. Внутрипочечный рефлюкс, как правило, имеет место в сложных (составных) сосочках на полюсах почек, где часто наблюдаются расширенные рефлюксирую-щие устья сосочковых протоков (решетчатое поле), непохожие на щелеподобные нерефлюксирующие устья протоков, характерных для простых сосочков. Напротив, простые сосочки, локализующиеся вдоль центральной части лоханки, благодаря конической

форме и щелевидным протокам Беллини, являются барьером для ретроградного тока мочи.

Считают, что ПМР может приводить к внедрению микроорганизмов во все отделы почки, затрагиваемые внутрипочечным рефлюксом, вследствие чего возникают локальные очаги острой бактериальной инфекции в почках с последующим рубцеванием пораженных почечных пирамид. В этом сегменте почки патологический процесс прогрессирует в направлении фиброзного сморщивания, тогда как остальная часть почки нормально растет или даже гипертрофируется, соответственно этому глубина рубца увеличивается параллельно возрасту ребенка. Вместе с тем имеются данные о том, что у некоторых больных (в ос-новном мужского пола) с рубцеванием, типичным для рефлюкс-нефропатии, предшествующий анамнез не позволяет думать о мочевой инфекции. В эксперименте показано, что внутрипочечный рефлюкс может вызывать фокальное рубцевание даже без сопутствующей мочевой инфекции за счет повышения внутри-почечного давления - это так называемый «стерильный» рефлюкс. Полагают, что рефлюкс может быть врожденным и сочетаться с пороками развития мочевой системы.

На экспериментальных моделях удалось проследить 6 типов внутрипочечного рефлюкса:

1. пиелотубулярный рефлюкс - ретроградный ток мочи из лоханки в собирательные трубочки с их последующим разрывом и образованием интерстици-ального фиброза;

2. пиелоинтерстициальный рефлюкс - разрыв почечного канальца, сопровождающийся кровоизлиянием в почечную лоханку, интерстицией с форми-рованием сегментарного склерозирования;

3. пиелосубкапсулярный рефлюкс - один из вариантов пиело-интерстициального рефлюкса, для которого характерен разрыв базальной мембраны канальцев только в пределах коркового вещества. Это способствует образованию мелких клиновидных подкапсулярных рубцов. Обычно есть участки неизмененной почечной паренхимы;

4. пиелопаравазальный рефлюкс - разрыв форник-сов с растяжением почечной лоханки вдоль соседних интраренальных сосудов (артериол и венул) с образованием паравазального нефросклероза с элементами деструкции почечной ткани. Типично склерозирование соседних участков почечной паренхимы. Часто сочетается с пиелоинтерстициальным рефлюксом;

5. пиеловенозный рефлюкс - разрыв почечной лоханки, форниксов с вовлечением в патологический процесс соседних сосудов, склерозом соседних с форниксами участков, тромбозом соседних вен;

6. пиелосинусовый рефлюкс - разрыв форниксов с последующим перило-ханочным кровоизлиянием, кровоизлиянием в жировую капсулу, ретроперитоне-альную связку.

Проведенные исследования Н.А. Лопаткина и со-авт. (2004) позволили сформулировать новое понятие

Интермиттирующий ПМР (ИПМР), под которым подразумевается транзиторное патологическое состояние, развивающееся вследствие недостаточности функции пузырно-мочеточникового сегмента различного генеза, что невозможно определить обычными рентгенолгическими исследованиями и нередко приводящее к частому обострению хронического пиелонефрита и развитию РН с вторичным сморщиванием почек .

В основе развития фокального нефросклероза при РН лежит воспалительная реакция в ответ на внедрение бактериального агента в почечную паренхиму. Причем инфекция оказывает решающее влияние на возникновение и формирование нефросклероза. В 1975 г. С. Hodson и соавторы в опытах на животных показали, что в условиях воздействия стерильного рефлюкса паренхима почки страдает незначительно за счет гидродинамических расстройств, тогда как проникновение инфицированной мочи в почку вызывает острое воспаление интерстициальной ткани с последующим склеротическим ее изменением . Исследования нефробластов, проведенные А.Л. Ческисом и соавт. (1988), у 59% детей с ПМР подтвердили существование пиелонефрита, причем у 15% больных - с исходом в сморщивание. В 10% наблюдений пиелонефрит развивается на фоне незрелой почечной ткани у детей младшего возраста и дисплазии почечной паренхимы. Тяжесть ПМР и степень выраженности морфологических изменений в почках находятся в прямой зависимости . Характерные для рефлюкс-нефропатии почечные рубцы представляют собой участки значительного углубления коркового слоя, лежащего на дилатированной, булавовидно-измененной чашечке. Могут быть поражены одна или обе почки. Рубцы часто поражают верхние и нижние полюса (фокальная рефлюкс-нефропатия), но могут также вовлекать латеральные чашечки или всю почку целиком (генерализованная рефлюкс-нефропатия). Каждый рубец обычно включает одну или более фиброзно-измененных почечных пирамид. В непораженной ткани почки наблюдается компенсаторная гипертрофия, усиливающая неровность контура почки.

П.К. Яцык и соавт. (1988) показали, что инфекция играет значительную роль в угнетении двигательной активности верхних мочевыводящих путей при ПМР. Чаще всего (ПМР 1-11 степени) возникает гипотония нижнего цистоида мочеточника, а при ПМР Ш-М степени в этой области проявляется аперистальтическая зона. А.В. Папаян и И.В. Аничкова (1997) выделяют 4 механизма развития фокального нефросклероза: ишемия, иммунное, аутоиммунное и гуморальное поражение почечной паренхимы при РН . Коллап-тоидное поражение паренхимы (ишемия) обусловлено вазоконстрикцией. Она выявляется в острую фазу воспаления, ограничивается, как правило, областью инфильтрации. Предполагают, что в основе поражения почечной паренхимы лежит воздействие медиаторов воспаления (таких, как тромбоксан А2 и

лейкотриены), обладающих выраженным вазокон-стрикторным действием. Альтернативой высказанному мнению является предположение о непосредственном воздействии ренина на афферентную артериолу. Однако данные аутопсий при РН свидетельствуют о морфологической картине острого артериита только в сочетании с гломерулярным поражением.

Иммунное поражение почечной паренхимы при РН связывают с образованием антител к гликопротеину Тамма-Хорефалла, являющемуся маркером внутрипочечного рефлюкса. В экспериментах на кроликах внутривенное введение гликопротеина сопровождается развитием интерстициального нефрита. Полученные данные позволили предположить возможное повреждающее действие антител в генезе развития РН. Аутоиммунное поражение почечной ткани обусловлено аутоантителами, роль которых в развитии фокального нефросклероза изучена недостаточно. Предполагают, что в основе аутоиммунного поражения лежит способность бактериальных эндотоксинов изменять антигенный состав почечной ткани, возможно сродство О-антигена кишечной палочки к антигенному составу почечной ткани. И, наконец, еще один возможный механизм РН обусловлен тем, что при внутрипочечном рефлюксе происходит инфильтрация почечной ткани мононуклеарными клетками и одновременно уменьшается количество клубочковых макрофагов. Мононуклеарный инфильтрат представлен макрофагами, лимфоцитами, часто с участием эозинофилов. При этом лимфоциты обладают выраженным цитотоксическим действием, способствуя развитию тубуло-интерстициальных повреждений.

Прогрессирование РН приводит к значительному сморщиванию почечной паренхимы. Claesson et al. (1981) в течение 15 лет обследовали детей с односторонним нефросклерозом, развившемся в результате ПМР и ИМП. Была разработана система оценки длины и толщины почечной паренхимы. Она проводилась трижды за период наблюдения. Отмечено, что зона паренхимы в контралатеральной почке всегда была шире, чем в поврежденной. Данные, полученные Wilton et al. (1980), свидетельствуют о пропорциональности компенсаторной гипертрофии контра-латеральной почки количеству поврежденной ткани в пораженном органе. Существует взаимосвязь между ростом почек: в пубертатный период отмечаются значительный рост органа на стороне поражения, замедление развития контралатеральной почки. При двустороннем поражении компенсаторной гипертрофии не происходит .

Классификация. В настоящее время для оценки тяжести РН используется классификация J.M. Smellie (1981), основанная на результатах экскреторной уро-графии и нефросцинтиграфии:

1. Внутривенная урография:

А степень - умеренное склерозирование, не более 2-х очагов нефросклероза;

В степень - выраженный нефросклероз (более 2-х очагов), но с сохранением участков нормально функционирующей паренхимы;

С степень - характеризуется диффузным истончением почечной паренхимы, дилатацией полостной системы, уменьшением почки в размерах;

Д степень - стадия гипопластической или диспла-стической почки, характеризуется отсутствием или выраженным ограничением функции пораженной почки.

2. Радионуклидная реносцинтиграфия:

1 тип - наличие не более 2-х очагов нефросклеро-

2 тип - более 2-х очагов нефросклероза при со-

хранении участ-ков неизмененной паренхимы;

3 тип - васк-pressure тип. (генерализованные из-

менения почечной паренхимы, уменьшение почки в размерах);

4 тип - конечная стадия сморщивания почки с со-

хранением менее 10% функционирующей паренхимы.

Клиническая картина. Большинство исследователей, затрагивающих проблему РН, считают, что, патогномоничных клинических признаков заболевания не существует. Чаще всего РН протекает под масками инфекции мочевых путей (ИМП), с симптомами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), эпизодами асимптоматической лейкоцитурии и бак-териурии, склонностью к гипо-изостенурии, артериальной гипертензией с характерным повышением диастолического давления, полиурией, стойкой про-теинурией, которая при неправильной диагностике и некорректном лечении приводит к прогрессированию процесса в сторону развития рефлюкс нефропатии, завершающейся рубцеванием почечной ткани . По мнению Руснака Ф.И. и соавт. (2006), у детей РН с внутрипо-чечным рефлюксом клинические признаки более отчетливы и проявляются артериальной гипертензией, протеинурией, и нарушением функции почек, которые свидетельствуют о выраженной степени склероза почечной ткани. Иногда артериальная гипертензия у детей старше 10 лет и особенно пубертатного периода, протекавшая под масками синдрома вегетативной дистонии (СВД) может быть проявлением рефлюкс нефропатии .

В период новорожденности преобладают симптомы интоксикации, характеризующиеся гипо- или гипертермией, рвотой, частыми срыгиваниями, повышенной возбудимостью, судорогами, дефицитом массы тела, диареей, электролитным дисбалансом, метаболическим ацидозом.

У детей старше 1 года повышаются частота и выраженность симптоматической инфекции (болевого и дизурического синдромов) при уменьшении проявлений интоксикации. Клиническая картина у детей

раннего, дошкольного и школьного возраста характеризуется периодическими подъемами температуры тела, сопровождающимися, как правило, головной болью, головокружением, снижением аппетита, вялостью, бледностью кожи. Боль обычно локализуется в поясничной и подреберной областях или по ходу мочеточников. Наряду с болевым синдромом могут отмечаться симптомы дизурии (учащенные, болезненные, двухфазные мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, энурез).

РН на начальном этапе развития не имеет характерной клинической картины. Выявляют признаки ПМР, мочевой инфекции или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. В случае «стерильного» реф-люкса одним из первых симптомов может стать ре-нальная гипертензия с характерным повышением диастолического артериального давления (более 90 мм. рт. ст.).

РН привлекает все большее внимание именно как причина артериальной гипертензии у детей. По данным С.С. Пауновой , развитие артериальной гипертензии при РН в детском возрасте отмечается в 10-30% случаев и часто носит злокачественный характер. Несколько выше частота артериальной гипертензии у больных с РН (Kincaid-Smith, 1984): у 45-49 % больных, из них у 10% случаев ее диагностируют в течение 10 лет с момента установления диагноза РН. Принято считать, что через 4 года после развития вазоренальной гипертензии при РН появляются начальные признаки ХПН.

К факторам, способствующим образованию но-вых очагов и нарастанию степени нефроскле-роза, также относятся длительно персистирующий ПМР, часторецидивирующее течение ИМС, НДМП, дисплазия почечной ткани. Появление протеинурии рассматривается как один из ранних признаков бы-стропрогрессирующего течения РН, в большинстве случаев предшествуя развитию синдрома артериальной гипертензии и ХПН.

Диагностика. Диагностика РН в детском возрасте основана на следующих параметрах: 1) сбор анамнеза и объективное обследование, поиск малых аномалий развития; 2) лабораторные методы обследования (общие анализы мочи и крови, уроцитограмма, проба Зимницкого, анализы мочи по Нечипоренко, Каковскому-Аддису, бактериологическое исследование, определение суточной экскреции белка и солей с мочой); 3) биохимические исследования (уровень остаточного азота, мочевины, креатинина крови, проба Реберга-Тареева, функциональные пробы печени, электролитный состав крови, протеинограмма, коагу-лограмма, активность АСТ, АЛТ, ЩФ, альфа-амилазы и диастазы мочи); 4) ультразвуковое исследование (УЗИ почек, мочевых путей и мочевого пузыря, гао-вая цистография (для диагностики ИПМР); 5) рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография, экскреторная урография и ее модификации,

микционная цистография, мультиспиральная компьютерная томография почек и др); 6) радиоизотопное исследование с применением радиоизотопных тубулотропных препаратов (Тс-99(ДМСА) - динамическая и статическая нефросцинтиграфия); 7) функциональные методы исследования (ритм спонтанных мочеиспусканий и урофлоуметрия - более сложные уродинамические исследования мы не проводили ввиду их малой информативности и одновременно высокой инвазивности и травматичности); 8) другие исследования (суточный мониторинг артериального давления - СМАД, ЭКГ); 9) инструментальное исследование: цистоскопия (состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, устьев мочеточника, их форма, расположение и длина интрамурального отдела мочеточника); 10) морфогистологическое исследование материала интраоперационной биопсии.

Лечение инфекции мочевыводящих путей включает следующие принципиальные позиции :

Безотлагательное назначение антибактериальных препаратов;

Ориентация на чувствительность микроорганизмов;

Своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики;

Длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМП;

Контроль за функциональной способностью кишечника;

Уменьшение дозы препарата в зависимости от клиренса креатинина.

Показания к госпитализации детей с инфекцией мочевыводящих путей:

1. дети раннего возраста (до 2-х лет);

2. наличие симптомов интоксикации;

3. отсутствие возможности пероральной регидра-тации;

4. наличие бактериемии и сепсиса.

У детей с симптоматической инфекцией мочевой системы немедленно должна начинаться антибиоти-котерапия. У новорожденных и детей с септицемией антибиотик вводится парентерально, у большинства детей применяется терапия перорально. Выбор лекарственного препарата должен быть ориентирован на чувствительность микроорганизма к антибиотику. Однако на практике часто трудно на ранних этапах болезни выявить вид бактерии и тем более определить чувствительность ее к различным группам антибиотиков. В связи с этим в настоящее время общепринятым считается после сбора мочи на стерильность в дебюте инфекции МВП эмпирическое назначение препаратов широкого спектра действия. Препаратами выбора являются «защищенные» пенициллины (амоксицил-лин + клавулановая кислота), цефалоспорины 2 - 3

поколения. Антибиотики назначаются перорально, но в случаях тяжелого течения инфекции МВП оправдано парентеральное введение препарата в первые 3 дня от начала лечения (табл. 1, 2).

Более длительное парентеральное введение антибиотика по данным многочисленных контролируемых исследований не имеет значимых преимуществ. В работах НоЬегтапп (1999), D. Benador (2001), Е. Levtchenko (2001), проводилось сравнение эффективности длительного парентерального (14 дней), сочетанного парентерального и перорального (10 и 3-5 дней соответственно) и перорального (14 дней) приема антибиотика цефалоспоринового ряда у детей с острым

пиелонефритом. В исследованиях было показано отсутствие достоверной разницы в скорости ликвидации клинических симптомов ИМВП, в количестве повторных рецидивов инфекции и частоты образования рубцовых изменений почечной паренхимы через 3-6 месяцев после лечения разными схемами достоверных различий не обнаружено.

В случае чувствительности к антимикробному препарату моча становится стерильной через 24, максимально через 48 часов от начала лечения. Другие симптомы воспаления могут сохраняться дольше - повышение температуры до 2-3 дней, лейкоцитурия до 3-4 дней, повышение СОЭ может сохраняться до 2-3 недель.

Таблица 1. Антибактериальные препараты для перорального применения у детей с ИМВП

Лекарственный препарат Суточная доза (перорально) Кратность приема

Амоксициллин 30-40 мг/кг/сутки 3 раза в день

Амоксициллин_+ клавулоновая к-та 20-30 мг/кг/сутки 3 раза в день

Цефиксим 8 мг/кг/сутки 2 раза в день

Цефуроксим 250-500 мг/сутки 2 раза в день

Цефтибутен 9 мг/кг/сутки 1 раз в день

Цефалексин 25 -50 мг/кг/сутки 4 раза в день

Цефаклор 25 мг/кг/сутки 3 раза в день

Котримоксазол 10 мг/кг/сутки (по сульфаметаксозолу) 3 раза в день

Фурагин 3 - 5 мг/кг/сутки 3 - 4 раза в день

Таблица 2. Антибактериальные препараты для парентерального применения у детей с ИМвп

Цефтриаксон 8 мг/кг/сутки 1 раз в день

Цефотаксим 150- мг/кг/сутки 4 раза в день

Цефазолин 50 мг/кг/сутки 3 раза в день

Гентамицин 2 -5 мг/кг/сутки 2 раза в день

Амоксициллин_+клавулоновая к-та 30 мг/кг/сутки 3 раза в день

Примечание. Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин. доза препарата уменьшается вдвое.

При сохранении бактериурии во время терапии следует думать или о резистентности возбудителя, или об аномалии мочевого тракта. В таких случаях применяют препараты резерва (цефалоспорины 3-4 поколения, аминогликозиды, фторхинолоны).

Антибактериальная терапия в течение 10-14 дней обычно ликвидирует инфекцию, независимо от ее локализации. У детей с циститом задачей лечения является также купирование дизурических явлений, которые у большинства проходят в течение 1-2 дней, поэтому приема антибиотика в течение 5-7 дней оказывается обычно достаточным.

В рецидиве инфекции МВП, так же как и при первом эпизоде, показана антибактериальная терапия

с той же продолжительностью курса. Развитие повторных рецидивов инфекции мочевыводящих путей, особенно при наличии структурных аномалий мочевых путей, приводит к появлению и прогрессивному увеличению очагов нефросклероза и сморщиванию почки. К факторам, способствующим развитию рецидивов инфекции мочевыводящих путей относятся: ПМР; обструктивная уропатия; нейроген-ная дисфункция мочевого пузыря; 3 и более рецидивов ИМВП в год; повторная катетеризация мочевого пузыря; нарушение моторики толстого кишечника; трансплантация почки.

В связи с этим при наличии вышеуказанных факторов обязательно должна проводиться длительная

антибактериальная профилактика для предотвращения развития сморщивания почки. Группой наиболее высокого риска являются дети с ПМР и особенно с рефлюксом, сопровождающимся дилятацией верхних отделов мочевых путей. Повторные атаки цистита также являются относительным показанием для профилактики. Длительность профилактики

Таблица 3. Препараты, применяемые для длит

избирается индивидуально. У пациентов с высоким риском прогрессирования профилактика должна проводиться в течение нескольких лет. Препараты, которые имеют минимальный риск избирательной резистентности и эффективны в профилактике рецидивов инфекции мочевых путей, представлены в таблице 3.

тьной антимикробной профилактики

Лекарственный препарат Суточная доза Кратность приема

Фурагин 1 -2 мг/кг Однократно на ночь

Котримоксазол 2 мг/кг (по сульфаметаксозолу) Однократно на ночь

Амоксициллин+клавулановая к-та кислота 10 мг/кг Однократно на ночь

Указанные профилактические дозы принимаются однократно перед сном. Если в популяции распространилась резистентность к препарату, то его применение для профилактики нецелесообразно. Для профилактики рецидивов ИМВП важным является контроль за регулярным освобождением кишечника и мочевого пузыря. При рецидиве инфекции МВП, так же как и при первом эпизоде, показана антибактериальная терапия с последующим профилактическим курсом.

Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии. Выявление ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года является показанием к назначению длительной профилактической терапии (табл. 3). При присоединении ИМВП необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам и проводить антибактериальную терапию до полной санации мочи (не менее 14 дней). После санации мочи, учитывая высокий риск развития рефлюкс-нефропатии, целесообразно проведение длительной профилактической терапии. При прогрессировании рефлюкс-нефропатии и появлении протеинурии и/или артериальной гипертензии с антипротеинурической и гипотензивной целью назначаются ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента.

Прогноз. Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением. Сморщивание обнаруживается у 10-20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии пузырно-мочеточникого рефлюкса. При обнаружении ПМР в раннем возрасте (до 2-х лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24% случаев, у более старших детей - в 13% случаев. Таким образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией. При двустороннем склеротическом повреждении почек у 15 - 20% детей отмечено развитие артериальной гипертензии в течение 10 лет.

Дальнейшее ведение. После перенесенного эпизода инфекции мочевыводящих путей (острый пиелонефрит, острый цистит) необходимо наблюдение за ребенком в течение 3 лет, при рецидивирующей инфекции МВП - в течение всего периода заболевания. В первые 3 месяца наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита общий анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, в течение 1 года анализы мочи проводятся ежемесячно, далее - 1 раз в 3 мес. Посев мочи проводится при появлении лейкоциту-рии более 10 в п/зр и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений. Пробу мочи по Зимницкому, определение клиренса эндогенного креатинина проводят 1 раз в год. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводят 1 раз в год. Повторное инструментальное (цистография радиоизотопная нефросцинтиграфия) обследование показано 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР.

Заключение. Клинические проявления РН у детей характеризуется полиморфизмом. Нередко заболевание приобретает прогрессирующий характер с тенденцией к сморщиванию почек и развитию ХПН. Кроме обязательного участия инфекции, в формировании и прогрессировании РН у детей участвует целый ряд неблагоприятных и предрасполагающих факторов. Следует отметить, что степень поражения почки находится в прямой зависимости от тяжести рефлюкса, длительности его воздействия, возраста пациента и активности течения пиелонефрита. В связи с тем, что в обследовании и установлении диагноза, а также в процессе лечения принимают участие врачи разных специальностей (детские урологи, неонатологи, педиатры, нефрологи, врачи лучевой диагностики, физиотерапевты и др.) необходимо четкое соблюдение преемственности между специалистами. Адекватный подход к диагностике и лечению рефлюкс-нефропатии у детей во многом предотвращает развитие и прогрессирование не-фросклероза и хронической почечной недостаточности.

Литература:

1. Адаменко О.В., Халепа Э.А., Котова Л.Ю. Ультразвуковой мониторинг в пренатальной диагностике аномалий мочевой системы и определение тактики ведения детей // Педиатрия. - 2008. - № 3. - С. 1317.

2. Аничкова И.В. Особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -СПб., 1997. - 18с.

3. Вишневский Е.Л. Гиперактивный мочевой пузырь у детей/Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей. Тюмень, 2005. С. 324.

4. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. - Киев, 2002. - С. 22-100.

5. Вишневский Е.Л. Гиперактивный мочевой пузырь у детей /Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей. - Тюмень, 2005. - С. 324.

6. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/DOQI» обращается к истокам хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ. - 2004. - №6 (3). - С. 204-220.

7. Зоркин С.Н. Механизмы формирования структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей: Автореф. дис... д-ра. мед. наук. - М., 1996. - 40 с.

8. Зоркин С.Н. Новый подход к выбору тактики лечения ПМР у детей / Российский педиатрический журнал. - 2000. - №5. - С. 38-39.

9. Зыкова Л.С., Тухватуллина Э.М., Мотыженко-ва О.В., Любимова О.К. Особенности пиелонефрита у детей грудного возраста // Рос. педиатр. журн. -2003. - № 2. - С. 8.

10. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - Л.:Медицина,1989. - 432 с.

11. Игнатова М.С., Конькова Н.Е., Курбанова Х.И. Клинические проявления прогрессирования наследственного нефрита в детском возрасте и возможности ренопротективного действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента // Росс. вест. перин. и педиатрии. - 2007. - № 1. - С. 36-41.

12. Игнатова М.С., Коровина Н.А. Диагностика и лечение нефропатий у детей / рук-во для врачей // М., 2007. - 332 с.

13. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: Руководство для врачей. - Л., 1982. - 528 с.

14. Кириллов В. И. Иммунокоррегирующая терапия инфекций мочевой системы у детей //В кн. «Нефрология» Под ред. М.С. Игнатовой. - М., 2003. - Т. 3. - С. 171-179.

15. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Заплатников А.Л. Рациональный выбор антимикробной терапии инфекции мочевой системы у детей //В кн. «Нефрология» Под ред. М.С. Игнатовой. - М.,

2003. - Т. 3. - С. 119-170.

16. Коколина В.Ф., Румянцева А.Г. Практическое руководство по детским болезням. Нефрология детского возраста. - М., 2005. - Т. 6. - С. 234, 240, 252.

17. Леонова Л.В., Ческис А.Л. Особенности поражения почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей // Педиатрия. - 1988. - № 5. - С. 25-29.

18. Лопаткин И.А., Пугачев А.Г. Детская урология: Руководство. - М.: Медицина, 1986. - 494 с.

19. Лопаткин И.А., Пугачев А.Г., Москалева Н.Г. Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый реф-люкс у детей. - М.: Медицина, 2004. - 136 с.

20. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. - М., 1990. - С. 5, 119.

21. Малкоч А.В., Коваленко А.А. Пиелонефрит //В кн. «Нефрология детского возраста» Под ред. В.А. Таболина и др. - М., 2005. - Т. 6. - С. 250-282.

22. Наумова В.И., Сенцова Т.Б. Роль фимбриаль-ных адгезинов и продукция некоторых ферментов Е.СоН в развитии пиелонефрита у детей // Вопр. охраны материнства и детства. - 1991 - № 9. - С. 54-59.

23. Павлов А.Ю., Маслов С.А. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: лечебная тактика // Лечащий врач. - 2006. - №7. - С. 12.

24. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей. - СПб., 1997. - С. 450-501.

25. Паунова С.С. Рефлюкс-нефропатия у детей // Педиатрия. - 1991. - №4. - С. 101-103.

26. Пиелонефрит // В кн. «Нефрология» Под ред. И. Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - С. 383-399.

27. Руснак Ф.И., Зокиров Н.З., Туманова Л.А. Широкова В.И. Особенности течения рефлюкс-нефропатии у детей // Материалы V Конгресса по детской нефрологии. -Воронеж, 2006. - С. 234.

28. Руснак Ф.И., Зокиров Н.З. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей // В кн. Лекции по педиатрии. - М., 2006. - С. 78.

29. Савченко Н.Е., Юшко Е.И., Апцешко А.Д. и др. Этиопатогенетическая структура воспалительных заболеваний мочевыводящей системы у детей по данным детского урологического отделения 4-й городской клинической больницы г. Минска // V конф. Бел. ассоц. урологов (БАУ) «Инфекция в урологии», 4 еже-год. бел.-пол. симп. урологов, 2 школа-семинар Евр. ассоц. урологов (ЕАУ) в Беларуси: Тез. докл. - Минск, 2001. - С. 120-122.

30. Тареева И.Е. Нефрология. - М., 2000. - 688 с.

31. Теблоева Л.Т., Кириллов В.И. Диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей // Материалы I Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей». -М., 1998. - С. 57-60.

32. Хроническая почечная недостаточность у детей / Под ред. М.С. Игнатовой (СССР) и П. Гроссмана (ГДР). - М., 1986. - 224 с.

33. Шулутко Б.И. Патология почек: клинико-морфологическое исследование. - М., 1983. - 296 с.

34. Цыгин А.Н., Комарова О.В., Сергеева Т.В. и со-авт. Методическое письмо «Организация медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей». - М., 2007. - С. 7.

35. Энерт А.Б., Ермолаева Ю.А. Эффективность консервативного и оперативного лечения при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей // Материалы Международной 64-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова. - Томск, 2005.

36. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. - СПб., 1997. - С. 216-253.

37. Agarwal R. Oxidative stress, and clinical outcomes // Pediatr. Nephrol. - 2008. - Vol. 23. - P. 1195-1199.

38. Campbell M. Clinical Pediatric Urology. - 1951. - 164 р.

39. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. et al. Treatment of vesico-ureteric reflux: a new algoritm based on parental preference // BJU international. -2003. - Vol. 92. - Р. 285-288.

40. Kobylinska-Babiej J., Dyduch A. Wady ukladu moczowego wdzieci z poradni dzieciecych w Lubinie // Wiad. Lek. - 2003. - Vol. 56, № 1-2.- P. 10 - 13.

41. Lama G., Russo M., De Rosa E. et al. Primary vesicoureteric reflux and renal damage in the first year of life // Pediatr. Nephrol. - 2000. - Vol.15, №3/4. - P. 205-210.

42. Leroy S., Chalumeau M., Ulinski T. , et al. Impressive renal damage after acute pyelonephritis in

a child // Pediatr. Nephrol. - 2010. - Vol. 16.

43. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection // Urol. - 1981. -Vol. 20. - P. 263-264.

44. Nademi Z., Clark J., Richards C.G. et al. The causes of fever in children attending hospital in the North of England // J. Infect. - 2001. - Vol. 43, № 4. - P. 221-225.

45. Oh M.M., Cheon J., Kang S.H. et al. Predictive factors for acute renal cortical scintigraphic lesion and ultimate scar formation in children with first febrile urinary tract infection // Urol. - 2010. - Vol. 183(3). - P. 1146-1150.

46. Puri P., O"Donnell B. Correction of experimentally produced vesicoureteric reflux in the piglet by intravesical injection of Teflon // Br. Med. J. -1984. - Vol. 289. - P. 5-7.

47. Raz R. Urinary tract infections in children -present and future // Harefuah. - 2003 .- Vol. 142, № 4.- P. 269 - 271.

48. Reflux nephropathy is a condition in which the kidneys are damaged by the backward flow of urine into the kidney / Brenner B.M. ed. //Brenner: Brenner and Rector"s the Kidney. 8th ed. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2007.

49. Vachvanichsanong P. Urinary tract infection: one lingering effect of childhood kidney diseases--review of the literature // J. Nephrol. - 2007. - Vol. 20(1). -P. 21-28.

MODERN APPROACHES TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT THE REFLUX - THE NEPHROPATHY AT CHILDREN

N.Z. Zokirov, Z.F. Zokirova, L.A. Tumanova, T.M. Popkova

Federal Medicobiological Agency Institute for Advanced Studies, Department of Pediatrics; Russian State Medical University, Department of Pediatrics №3; Research Centre for Child Health, Russian Academy of Medical Sciences, Children"s clinical hospital №38 Center of ecological pediatrics of Federal Med^obiological Agency, Moscow, Russia

Abstract. In the present lecture for practicing pediatricians and pediatric urologists are definition, ethiopathogenesis, as well as modern approaches to diagnosis and treatment of reflux-nephropathy at children.

Причины возникновения рефлюкс-нефропатии

Рефлюкс-нефропатии — это заболевание из группы нефритов, а точнее тубулоинтерстициальный нефрит, развившийся на фоне персистенции пузырно-мочеточникового рефлюкса. Характерной чертой рефлюкс-нефропатии становится образование грубых рубцов в почечной ткани.

Не каждый рефлюкс в мочевом тракте влечет к рефлюкс-нефропатии. Рефлюксы периодически могут наблюдаться как у здоровых индивидов (на фоне интенсивной водной нагрузки и принудительного удержания мочи в мочевом пузыре), так и у лиц, страдающих различными заболеваниями почек (пиелонефрит, уролитиаз, нефроптоз, обструктивная уропатия и пр.).

и этом морфологические субстраты рефлюкса мочи — рубцы в почечной ткани или их эквиваленты, выявляемые при визуализирующих инструментальных обследованиях, — могут образовываться через годы течения болезни и лишь тогда, постфактум, можно с уверенностью говорить о наличии рефлюкс-нефропатии. В то же время многие случаи рефлюкса не сопровождаются развитием рубцового процесса или же нельзя исключить формирования рубцов под влиянием основного заболевания.

Истинную распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии установить весьма затруднительно. С определенностью можно говорить о том, что эти патологические состояния преобладают среди женщин и детей. Если сразу после рождения рефлюкс отмечается примерно с одинаковой частотой среди младенцев мужского и женского пола, то в последующем пузырномочеточниковый рефлюкс выявляется преимущественно среди женщин, а среди лиц, у которых определяются рубцовые процессы, вызванные рефлюксом, соотношение женщин и мужчин составляет 5:1.

У 1-2% школьниц обнаруживается бактериурия, а из этого числа у 20-35% пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что свидетельствует о его распространенности в популяции порядка 0,5%. Точно такие же данные, полученные при исследовании взрослых женщин, 3-5% из которых имеют бактериурию, показывают, что около 10-20% из этого числа имеют рубцы в почках; все это свидетельствует о распространенности рефлюкс-нефропатии среди женщин, составляющей 0,3-0,5%. Необходимо еще раз подчеркнуть, что прогрессирование процесса в сторону развития рефлюкс-нефропатии, завершающейся рубцеванием почечной ткани, наблюдается лишь у определенной части детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Основным условием для развития рефлюкса и рефлюкс-нефропатии оказываются пороки развития не только мочевой системы (удвоение лоханки, мочеточников, наличие задних клапанов уретры), но и самой почечной ткани, в частности ее дисплазии. Рубцовые изменения в почках обычно провоцируются самыми разнообразными причинами, а потому трудно отграничить первичную патологию.

В норме, если давление в мочевом пузыре превышает таковое в мочеточнике, например, при мочеиспускании или при переполнении мочевого пузыря, рефлюксу мочи вверх по мочеточнику препятствует наличие клапанного механизма в месте пузырно-мочеточникового сочленения. Одностороннее направление действия клапана определяется косым углом, под которым мочеточниковый тоннель проходит через мышечный слой стенки мочевого пузыря, что находит выражение в протяженности интрамурального сегмента мочеточника. Считается, что примерно у 0,5% новорожденных этот механизм развит недостаточно. По мере взросления индивида мочеточниковый тоннель удлиняется, что приводит к прекращению рефлюкса у большинства индивидов по достижении ими подросткового возраста, что наиболее вероятно при слабой выраженности рефлюкса.

Рефлюксу способствует та или иная степень врожденных нарушений нейромышечного аппарата, контролирующего уродинамику, что подтверждается наличием в таких случаях везико-перинеальной дискоординации в сочетании с нестабильным мочевым пузырем, а также частым сочетанием рефлюкса с неврологической патологией. Не исключено, что возникновению рефлюкса способствует также врожденная патология соединительной ткани, что находит выражение в нередком сочетании пузырно-мочеточникового рефлюкса, нефроптоза, пролапса митрального клапана.

Внутрипочечный рефлюкс наиболее часто наблюдается в области полюсов почек, где в последующем и формируются рубцы. Сосочки почек могут быть простыми и сложными. Проспективные исследования, проведенные среди детей, не исключают того, что инициирующим событием, ведущем к рубцеванию почки, является инфекция мочевого тракта. Считают, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс может приводить к внедрению микроорганизмов во все отделы почки, затрагиваемые внутрипочечным рефлюксом, вследствие чего возникают локальные очаги острой бактериальной инфекции в почках с последующим рубцеванием пораженных почечных пирамид.

Характерные для рефлюкс-нефропатии почечные рубцы представляют собой участки значительного углубления коркового слоя, лежащего на дилатированной, булавовидно-измененной чашечке. Могут быть поражены одна или обе почки. Рубцы часто поражают верхние и нижние полюса (фокальная рефлюкс-нефропатия), но могут также вовлекать латеральные чашечки или всю почку целиком (генерализованная рефлюкс-нефропатия).

Проявлениями пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть:

• боль в области почек в момент мочеиспускания;
• симптомы нейрогенного мочевого пузыря:
• редкое мочеиспусканиё в связи с отсутствием позывов;
• потребность в сильном натуживании для начала мочеиспускания;
• частое мочеиспускание без дизурии;
• энурез, в том числе и ночной;
• двухтактное мочеиспускание.

При выраженном рефлюксе стаз мочи, вызванный большим объемом забрасываемой мочи, хотя бы частично обусловливает предрасположенность к инфекции мочевого тракта, однако в менее тяжелых случаях такая предрасположенность к развитию инфекции в мочевом пузыре может быть случайным совпадением.

Рефлюкс-нефропатия часто вызывает развитие артериальной гипертонии, и она ответственна за развитие более чем 60 % случаев этого заболевания у детей. Около 60 % взрослых больных с рефлюкс-нефропатией имеют артериальную гипертонию в момент обращения к врачу. Описывают образование камней в почках как проявление пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Частота развития почечной недостаточности, вызванной рефлюкс-нефропатией, примерно одинакова у обоих полов.

Как лечить рефлюкс-нефропатия?

Лечение рефлюкс-нефропатии проводится консервативными и оперативными методами - на усмотрение лечащего врача, ознакомленного с особенностями конкретного случая, результатами диагностики пациента.

Самый важный аспект консервативной тактики — контроль мочевой инфекции и артериальной гипертонии. Детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или рефлюкс-нефропатией рекомендуется профилактическая антибактериальная терапия. Она предупреждает развитие мочевой инфекции. Необходимо и регулярное наблюдение по поводу асимптоматической бактериурии.

В то же время применение антихолинергических препаратов и сопровождается полной регрессией рефлюкса в 91,8% и значительным его уменьшением — в 8,2% случаев. Не без успеха применяют также методы электростимуляции мочевого пузыря.

Особое значение необходимо уделить контролю артериальной гипертонии. Рефлюкс становится причиной ускоренного развития артериальной гипертонии в детском возрасте. В связи с этим следует регулярно контролировать артериальное давление и своевременно его корректировать.

Значение антирефлюксной хирургии и различных оперативных манипуляций в предотвращении прогрессирования болезни достаточно противоречиво. Имеется мало доказательств того, что устранение рефлюкса изменяет ход болезни. Антирефлюксные операции обычно основываются на формировании для мочеточника нового, более длинного интрамурального тоннеля.

Несомненно, в случае плохой переносимости профилактических мероприятий, направленных против мочевой инфекции, не следует отказываться от хирургических методов. Как у взрослых, так и у детей антирефлюксные методы не нацелены на снижение частоты рецидивов цистита. В то же время атаки острого пиелонефрита встречаются реже, а значит, хирургические методы могут быть показаны больным с рецидивирующим пиелонефритом, не поддающимся контролю с помощью профилактической терапии антибиотиками.

У взрослых устранение рефлюкса не влияет на прогрессирование почечной недостаточности, в связи с чем хирургическое лечение не должно выполняться для этих целей.

С какими заболеваниями может быть связано

Рефлюкс-нефропатии являются разновидностью нефрита, которой может предшествовать пиелонефрит, уролитиаз, нефроптоз или обструктивная уропатия.

Рефлюкс-нефропатия подчас становится следствие пузырно-мочеточниково(-лоханочного) рефлюкса. Последний может классифицироваться по степени выраженности в соответствии с данными микционной цистографии. Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• I степень — моча забрасывается до средней трети мочеточника;
• II степень — моча забрасывается до почечной лоханки;
• III-IV степень — контраст заполняет чашечно-лоханочную систему;
• IV степень — пиелоэктазия и огрубения сводов;
• V степень — деформация чашечно-лоханочной системы, гидронефротические изменения.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может протекать бессимптомно и манифестироваться только в случае присоединения мочевой инфекции или при появлении симптомов далеко зашедшего поражения почек — никтурии, полиурии, артериальной гипертонии.

При рефлюкс-нефропатии может наблюдаться протеинурия, которую связывают с поражением клубочков (фокальный гломерулосклероз). Около 45% взрослых с рефлюкс-нефропатией экскретируют с мочой более 0,2 г белка в сутки, а 20% — более 1 г в сутки. Протеинурия более часто встречается у больных с нарушением функции почек; существует мнение, что наличие и выраженность протеинурии коррелирует с почечным прогнозом. Гематурия, как изолированная, так и в сочетании с протеинурией, может наблюдаться при рефлюкс-нефропатии. Симптомы инфекции мочевого тракта могут сочетаться с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией.

Лечение рефлюкс-нефропатии в домашних условиях

Лечение рефлюкс-нефропатии в домашних условиях не проводится, обычно требуется госпитализация. Исключением могут быть случаи нефропатии начальных стадий, когда пребывание в стационаре разделяется на курсы, между которыми пациент находится дома, но в точности соблюдает все медицинские предписания.

Важно соблюдение щадящего режима и ограниченного рациона питания.

Какими препаратами лечить рефлюкс-нефропатия?

Из антихолинергических препаратов предпочтение отдается баклофену, флавоксату, дицикломину. Целесообразно назначение диазепама (альтернативой ему могут быть седуксен и амитриптилин). Дозировка определяется доктором индивидуально с учетом возраста пациента, стадии патологии, перспектив лечения.

Лечение рефлюкс-нефропатии народными методами

Применение народных средств не оказывает ни малейшего влияния на формирование рефлюкс-нефропатии и обратный механизм ее развития. Потому эти средства не должны применяться в лечении столь сложного заболевания.

Лечение рефлюкс-нефропатии во время беременности

Рефлюкс-нефропатия если и не оказывается противопоказанием к наступлению беременности, то существенным образом ее осложняет. Пациентка с таким диагнозом должна находитсья на особом контроле и у гинеколога, и у нефролога.

Рубцовый процесс в почках и предрасположенность к мочевым инфекциям могут оказывать значительное влияние на беременность. Атаки острого пиелонефрита, артериальная гипертония, развивающаяся при беременности, преэклампсия и недоношенность плода обычно становятся осложнениями беременности. У женщин с рефлюкс-нефропатией, уже имеющих нарушенную функцию почек, в ходе беременности почечная недостаточность может развиваться ускоренными темпами.

К каким докторам обращаться, если у Вас рефлюкс-нефропатия

• Нефролог

Заподозрить наличие рефлюкса можно на основании ряда анамнестических и клинических данных:

• рефлюкс в семейном анамнезе,
• наличие симптомов нейрогенного мочевого пузыря,
• наличие энуреза,
• наличие лихорадки,
• наличие рецидивирующей мочевой инфекции.

Имеющиеся предположения должны быть подтверждены данными инструментальных методов диагностики:

• УЗИ мочевой системы — популярно по причине неинвазивности, сравнительной простоты и доступности, подходит в качестве скрининг-метода, а также метода первой линии, позволяющего предположить и даже подтвердить наличие рефлюкса; также позволяет выявить рубцовые изменения почек и чашечек, не уступает в информативности и имеет преимущество в отсутствие лучевой нагрузки и необходимости контрастирования чашечно-лоханочной системы;


• микционная цистография и цистоскопия — в связи с их инвазивностью и неудобством для больных не рекомендуется проводить их в рамках обычного обследования; исключение составляют необходимость обследования очень маленьких детей и ситуации, когда обсуждается возможность хирургического лечения;
• радионуклидные исследования с использованием соединений, задерживаемых клетками проксимальных канальцев, демонстрируют высокую чувствительность в выявлении ранних признаков рубцевания или участков воспаленной, но еще не сморщенной ткани;
• биопсия почки обычно не показана больным с рубцово-измененными рефлюксирующими почками.

Существование рефлюкс-нефропатии без рубцевания, диагностируемой лишь гистологически, вызывает противоречивые мнения, но теоретически это возможно, тем более что визуализирующие методы, применяемые для выявления рубцов в почках, в определенной мере малочувствительны.

www.eurolab.ua

Симптомы и признаки рефлюкс-нефропатии

Немногие клинические признаки, помимо периодической ИМП, характерны для маленьких детей, и диагноз часто не устанавливается до подросткового возраста, когда пациентов беспокоит полиурия, никтурия, артериальная гипертензия, проявления почечной недостаточности, изменения лабораторных показателей или все вместе.

Диагностика рефлюкс-нефропатии

• Экскреторная цистоуретрография и радионуклидная цистография.

Диагноз можно заподозрить и до, и после рождения ребенка. Диагноз и стадия рефлюкс-нефропатии (пренатально или постнатально заподозренной) определяются с помощью цистоуретрографии (ЦУГ), которая показывает степень дилатации мочеточника. Радионуклидная цистография (РНЦ) также может применяться; она дает менее подробное анатомическое описание, но предполагает меньшее радиационное воздействие. Так как эти тесты требуют катетеризации (которая является фактором риска ИМП), а также лучевого воздействия, показания к их проведению могут быть противоречивы. Сморщивание почки диагностируют радионуклидным сканированием с 99ммеченной димеркаптосукциновой кислотой (ДИСК).

Пренатальные проявления. Диагноз можно заподозрить пренатально, если УЗИ, сделанное из-за отягощенного семейного анамнеза или по несвязанным причинам, показывает наличие гидронефроза; 10-40% таких пациентов после рождения диагностируют ВУР. Некоторые эксперты рекомендуют ЦУГ или РНЦ только при наличии семейного анамнеза заболевания или если на УЗИ после рождения сохраняются значительные постоянные аномалии; однако остается неясным, является ли УЗИ почек достаточно чувствительным методом для определения ВУР. Новорожденным обычно проводится ДМСК-сканирование (так же как детям младше 6 мес), которые страдают вызывающей тревогу ИМП (например, фебрильной или рецидивирующей ИМП).

Постнатальные проявления. ВУР можно заподозрить после рождения при наличии любого из нижеперечисленных признаков:

• ИМП в возрасте <3 лет.
• Фебрильная ИМП в возрасте <5 лет.
• Рецидивирующая ИМП у детей.
• ИМП у мужчин.
• Отягощенный семейный анамнез, такой как сибсы с ВУП (противоречиво).
• Взрослые с рецидивирующей ИМП, у которых при УЗИ почек определяется сморщивание почек или аномалии строения мочеполового тракта.

Возможные отклонения лабораторных показателей: протеинурия, потеря натрия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, почечная недостаточность или их сочетание. Диагностика у этих пациентов осуществляется РНЦ или ЦУГ. ДМСК-сканирование может быть выполнено новорожденным детям с ИМП, как указано выше.

Для более старших детей, у которых рефлюкс больше неактивен, ЦУГ может показывать рефлюкс, но ДМСК-сканирование может показать сморщивание почек; при цистоскопии обнаруживается предсуществующий рефлюкс из устий мочеточника. Таким образом, ДМСК-сканирование и цистоскопию можно выполнять, если есть прежнее неподтвержденное подозрение на рефлюкс.

Лечение рефлюкс-нефропатии

• Обычно профилактическая антибиотикотерапия.
• Хирургическое лечение, если имеет место ВУР средней или тяжелой степени.

Лечение основано на недоказанном предположении, что уменьшение рефлюкса и ИМП предотвращает сморщивание почки. Детям с очень небольшим ВУР лечение не требуется, но необходимо тщательно следить за симптомами ИМП у них. Детям со средней выраженностью рефлюкса часто дают антибиотики. Однако лекарственная терапия способствует новым эпизодам острого пиелонефрита, и пока не ясно, является ли профилактическое лечение антибиотиками более эффективным, чем просто динамическое наблюдение. У пациентов с выраженным рефлюксом более высокий риск почечной недостаточности, поэтому они обычно получают профилактическую антибиотикотерапию или подвергаются хирургическому лечению, включая уретральную реимплантацию или эндоскопическое введение материалов позади мочеточника для предотвращения рефлюкса (сокращение мочевого пузыря во время мочеиспускания сокращает мочеточник между мочевым пузырем и материалом). Частота появления новых участков сморщивания почки одинакова у пациентов, леченых как хирургически, так и медикаментозно.

Рефлюкс спонтанно проходит у около 80% маленьких детей младше 5 лет.

www.sweli.ru

Рефлюкс почек

Почечный рефлюкс – заболевание, при котором наблюдается обратный ток мочи. Выделяют две основных формы заболевания – почечно-лоханочный (пиелоренальный) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В первом случае содержимое лоханки проникает в ткань почки, в ее сосуды. Второй тип патологии связан с обратным движением мочи в мочеточники из мочевого пузыря, прочее название этого вида заболевания – везикоуретеральный рефлюкс. Вкупе оба типа болезни нередко именуют как «пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс».

Степени тяжести патологии следующие:

• Первая степень — рефлюкс достигает мочеточника, не затрагивая лоханку.
• 2 степень – заброс мочи достигает лоханки.
• 3 степень – происходит расширение мочеточника.
• Четвертая – мочеточник из-за рефлюкса мочи начинает извиваться, функция почек уменьшается на 30-60%.
• Пятая – нарушается работа почки (более, чем на 60%) вследствие истончения паренхимы, развития хронического воспалительного процесса.

Степени рефлюкса почек

Классификация

Почечно-лоханочный рефлюкс подразделяется на такие виды:

• Форникальный – моча попадает в паренхиму почки по причине проницаемости слизистой оболочки в области форникса
• Тубулярный – моча забрасывается из канальцев в межуточную почечную ткань без надрыва оболочки чашечки

По типу течения рефлюкс бывает постоянным или транзиторным. Активным называется заброс мочи в мочеточник при опорожнении мочевого пузыря (при участии давления), пассивным – при наполненном мочевом пузыре.

Также классификация подразумевает деление патологии на следующие виды:

1. Первичный рефлюкс почки – связан с врожденными аномалиями строения мочевыделительной системы, появляется в раннем детском возрасте.
2. Вторичный рефлюкс – обусловлен операциями на почках и мочевом пузыре, хроническим воспалением и прочими приобретенными проблемами. Более характерен для взрослых.

Чаще рефлюкс бывает односторонним (левосторонний или правосторонний), но порой обнаруживается и двухсторонний.

На видео о пузырно-мочеточниковом рефлюксе:

Причины

Причины развития первичной формы болезни могут быть следующими:

• Патология уретральных сфинктеров.
• Дефекты стенки мочевого пузыря.
• Нарушения строения мочеточников.
• Зияние отверстия мочеточника в мочевом пузыре.
• Дистопия устья мочеточника.
• Удвоение мочеточника.
• Выпячивание стенки мочевого пузыря вблизи мочеточника.

Все указанные причины чаще провоцируют рефлюкс мочи у детей. Тем не менее, вторичный рефлюкс у малышей до года тоже возможен – например, при перенесении тяжелой формы ОРВИ или гриппа. Вторичный рефлюкс у детей и взрослых возникает вследствие болезней, нарушающих отток урины из мочевого пузыря и меняющих тонус его мышечной стенки. Также причины могут быть связаны с изменениями в интрамуральном отделе мочеточника. Спровоцировать заболевание способны:

• Гипертрофия семенного бугорка;
• Слабость клапана уретры;
• Фиброз, склероз шейки мочевого пузыря;
• Фимоз (у детей);
• Стеноз мочевого пузыря;
• Рак, аденома предстательной железы у мужчин;
• Хронический цистит;
• Стриктуры мочеточников, уретры;
• Туберкулез мочевого пузыря;
• Гиперактивный мочевой пузырь.

Симптомы

Особенно сложно заподозрить развитие заболевания у грудничков. Они не могут указать на возникающее недомогание, поэтому предположить рефлюкс почки можно лишь по проведенным инструментальным исследованиям или по изменениям анализов мочи.

У детей постарше и у взрослых отмечаются такие признаки заболевания:

• Смена оттенка мочи на более темный.
• Кровь в моче, появление пены.
• Повышение температуры (при развитии воспаления).
• Иногда – запах ацетона в моче.
• Жажда.
• Боли после мочеиспускания и во время него.
• Болевой синдром разлитого типа (по всему животу).
• Давление, сжимание в зоне поясницы.
• Отеки на ногах, лице, теле.

Для взрослых и подростков характерно хроническое повышение давления, хотя у детей симптом тоже может возникать. При длительном существовании рефлюкса без лечения появляются признаки интоксикации.

Диагностика

Для постановки диагноза ребенку или взрослому нужно посетить нефролога. Врач проведет физикальное обследование – измерение давления, температуры, пальпацию почек. Из лабораторных анализов обязательно назначаются общий анализ мочи (показывает белок, эритроциты, лейкоциты в повышенном количестве), общий анализ крови (отражает увеличенную СОЭ, возросший уровень лейкоцитов). На запущенной стадии заболевания в биохимии почек будут патологически изменены почечные пробы, что может означать серьезное снижение функции органов.

Прочие методы диагностики при почечном рефлюксе:

1. УЗИ. Заподозрить патологию можно по расширению почечной лоханки.
2. Биопсия почки. Необходима для дифференцирования с прочими патологиями, у детей выполняется редко.
3. Цистограмма. После заполнения мочевого пузыря контрастным препаратом делают серию снимков, выявляя рефлюкс.
4. Экскреторная урография. Применяя рентгеновские снимки, можно достоверно выявить все виды патологии.

Лечение

По возможности, лечение должно быть направлено на устранение причины рефлюкса – только таким образом с заболеванием можно справиться окончательно. Длительность терапии также определяется причиной рефлюкса: так, при врожденных аномалиях она будет составлять время до проведения операции. Если причиной рефлюкса стало хроническое воспаление, терапия может длиться до 8 месяцев.

Также целями лечения являются:

• Восстановление нормальной уродинамики, пассажа мочи.
• Снижение неприятных симптомов.
• Предотвращение осложнений.
• Снятие воспалительного процесса.

Лечение рефлюкса любого типа включает систему терапевтических или оперативных мер, которые помогут избавиться и от причины болезни, и от ее последствий.

Консервативная терапия

Для снижения нагрузки на почки и нормализации давления следует соблюдать диету со снижением количества соли в рационе до 3 г и менее. Объем воды для конкретного пациента устанавливается индивидуально. В питании нужно отказаться от острой, жирной и жареной пищи, не принимать алкоголь, раздражающую, кислую еду и напитки.

В комплексной терапии также применяются ванны с морской солью, лечение в санаториях. Местно при развитии цистита на фоне почечного рефлюкса проводятся инсталляции с серебром в растворах, с Нитрофуралом, Солкосерилом, Гидрокортизоном. Курсы обычно составляют 5-15 процедур.

Из препаратов чаще всего при всех видах рефлюкса назначаются антибиотики, способствующие снижению риска воспалительного процесса в почках или его ликвидации. У ребенка и взрослого антибиотики в профилактических дозах могут применяться несколько месяцев или лет. Обычно назначаются цефалоспорины (Цефуроксим, Цефаклор) или пенициллины (Амоксиклав, Панклав). Также вместо антибиотиков нередко длительными курсами рекомендуются уроантисептики – Фуромаг, Фурагин, фторхинолоны – Налидиксовая кислота, Нитроксолин.

Операция

Показаниями к операции являются:

• Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
• Последние (4-5) стадии заболевания.
• Уменьшение функции почки на 30% и более.
• Быстрое прогрессирование почечной недостаточности.
• Стойкость воспалительного процесса.
• Рецидивы цистита, пиелонефрита.
• Наличие аномалий строения органов.

Сейчас предпочтительными методами операции являются эндоскопические. Применяются биоимплантанты, которые вводят под устье мочеточника, формируя клапан и, тем самым, останавливая обратный заброс мочи. Такие операции можно делать в любом возрасте, даже у грудных детей. Они не требуют общего наркоза и занимают всего 10-15 минут.

В более серьезных случаях может понадобиться уретероцистонеостомия или другие виды хирургических вмешательств. Посредством операции рассекаются стриктуры, удаляются прочие «проблемные участки» — рубцы, швы и т.д. Реконструктивные операции могут проводиться со вскрытием мочевого пузыря и без такового, длительность подобных вмешательств – до 1,5 часов, еще дольше – если приходится оперировать двустороннюю патологию.
На видео о симптомах и лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса:

Прогноз и осложнения

Обычно своевременное консервативное лечение и хирургические методики дают хорошие результаты. Даже после успешной операции за пациентом наблюдают не менее 5 лет с обследованиями раз в полгода и сдачей анализов мочи каждые 3 месяца. Сомнителен прогноз при серьезной причине, спровоцировавшей рефлюкс почки (опухоль, туберкулез и т.д.). При отсутствии лечения возможен ряд осложнений:

• Гидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы почки);
• Пиелонефрит (воспаление почки острого, хронического, рецидивирующего характера);
• Нефролитиаз;
• Кровотечения;
• Атрофические процессы в почке;
• Стойкая гипертония;
• Почечная недостаточность.

gidmed.com

Изобретение относится к области медицины, а именно к нефрологии, может быть использовано в нефрологии для ранней диагностики рефлюкс-нефропатии А (РН А) у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).

Одной из актуальных проблем педиатрической нефрологии является рефлюкс-нефропатия, то есть развитие нефросклероза у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, приводящее к поэтапному снижению почечных функций и развитию хронической почечной недостаточности.

Нарушение уродинамики — значимый фактор формирования нефросклероза при ПМР (Б. Дун Ренц, Ш.Андерсон, Б.Бренннер. // Современная нефрология. II Международный нефрологический семинар. — М. — 1997. — С.162-173).

К факторам повреждения почечной паренхимы при ПМР и хроническом пиелонефрите относят: интраренальный рефлюкс, активность микробно-воспалительного процесса, замедление роста почки вследствие гемо- и (или) уродинамических нарушений, токсическое действие лекарств, артериальную гипертензию, гиперфильтрацию в сохранных нефронах, протеинурию (вторичный ФСГС), свойства возбудителя (Burbige R.A., Retik А.В. Urinary tract infections in boys. // J. of Urology. — 1984. — V.132. — P.541).

Доказательствами роли ПМР в развитии интерстициального фиброза являются:

— ПМР обнаруживается у 85-100% детей и 50% взрослых со сморщиванием почек на фоне хронического пиелонефрита;

— у 30-60% детей с ПМР выявляется сморщивание почек;

— интерстициальный фиброз (сморщивание почек) наблюдается у 25% детей с рецидивирующим пиелонефритом, из которых 30-50% имеют ПМР;

— частота сморщивания почек коррелирует со степенью рефлюкса;

— интерстициальный фиброз (сморщивание) более типично для рефлюкса на фоне хронического пиелонефрита, нежели для «стерильного» рефлюкса;

— интерстициальный фиброз (сморщивание) может быть смоделирован созданием рефлюкса и инфицировавшем нижних мочевыводящих путей (Smellie J.M., Ransley P.O., Normand I.C.S. et al. Development of new renal scars: a collaborative study. // BMJ. — 1985. — V.290. — P.491-496).

Существуют несколько способов диагностики PH.

Наиболее широко используется для диагностики РН лучевой метод, заключающийся в морфологическом диагностировании нефросклероза по результатам рентгенологического исследования почек с введением рентгенконтрастного вещества, внутривенная (экскреторная) урография. После введения рентгенконтрастных препаратов, содержащих йод, выполняются рентгеновские снимки с определенным временным интервалом, на основании которых диагностируют степень деструкции паренхимы почек (Рентгенодиагностика в медицине. // Руководство для врачей в 2-х томах под ред. Босина В.Ф. и Филиппкина М.А., М.: Медицина, 1998, т.2, с.13-46). Недостатком этого способа является высокая лучевая нагрузка на пациента, частые тяжелые аллергические реакции на рентгенконтрастные вещества вплоть до развития анафилактического шока, инвазивность.

Морфо-функциональным способом диагностики нефросклероза является метод нефросцинтиграфии. Этот вид диагностики заключается во внутривенном введении больному радиофармпрепарата, меченного радиоактивным технецием (изотоп m-99), с последующим подсчетом радиоактивности ткани почки γ-камерой. На основании результатов накопления радиофармпрепарата паренхимой почки констатируют степень деструктивных изменений и функциональных возможностей органа (Папаян А.В. Клиническая нефрология детского возраста. / А.В.Папаян, Н.Д.Савенкова. — СПб.: СОТИС, 1997. — 718 с.).

Недостатком этого метода является выраженная лучевая нагрузка на пациента, а также его инвазивность.

Указанные выше недостатки не позволяют широко и часто использовать лучевой и радиологической методы для диагностики нефросклероза у детей.

Существует ультразвуковой способ диагностики РН, относящийся также к морфологическим методам верификации нефросклероза. При проведении УЗИ почек оцениваются размеры, контуры органа, толщина его паренхимы. Характерными признаками РН при проведении УЗИ являются уменьшение размеров, неровность контуров, истончение паренхимы почек. При проведении доплерографии сосудов почек оценивают внутриорганную гемодинамику. РН характеризуется изменениями показателей систолической, диастолической скоростей кровотока, ряда индексов. При проведении центрального доплеровского картирования констатируют обеднение интраренального сосудистого рисунка (Головачева Е.И. Информативность УЗИ-диагностики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. / Е.И.Головачева, А.А.Вялкова, И.В.Афуков и др. // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей». — Оренбург. — 2001. — С.494-495).

Недостатком этого способа является субъективизм врача ультразвуковой диагностики, зависящий от его квалификации и опыта работы, при проведении исследования.

В последнее десятилетие пристальное внимание в механизмах формирования и прогрессирования нефросклероза уделяется цитокинам и факторам роста (Паунова С.С. Роль биорегуляторов функции почек в формировании рефлюкс-нефропатии у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. / С.С.Паунова, А.Г.Кучеренко, Х.М.Марков, Н.Л.Гольцова, Л.А.Ревенкова. // Педиатрия. — 1995. — №5. — С.21-24).

Цитокины и факторы роста — это полипептидные переносчики сигналов, которые, связываясь с клетками-мишенями с помощью специфических мембранных рецепторов, вызывают клеточные реакции воспаления, пролиферацию, склерозирование.

Цитокины и факторы роста вырабатываются инфильтрирующими воспалительными клетками, клетками клубочка (идентифицированы гломерулярные рецепторы для эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста, тромбоцитарного фактора роста, трансформирующего фактора роста-В), клетками интерстиция (Паунова С.С.Рефлюкс-нефропатия у детей. / С.С.Паунова. // Педиатрия. — 1991. — №4. — С.101-105).

В настоящее время цитокины и факторы роста подразделяют на:

— провоспалительные — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α;

— противовоспалительные — ИЛ-10;

— склерозирующие — ТФР-β (Tullus K., Khalil A., Brauner A. // Pediatr. Nephrol. — 1999. — Vol.13. — Р.18).

Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α) вызывают гипотензию; активируют другие клетки, вовлеченные в воспаление; Т и В лимфоциты, эндотелий; стимулируют экспрессию адгезивных молекул (ICAM-1, VCAM-1); обладают сильной хемоаттрактантной активностью; способствуют выработке других цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ТцФР, ТФР-β; стимулируют продукцию простогландинов; обладают прокоагулянтной активностью (Barrat M., Avner E., Harmon W. // Pediatric Nephrology, Lippincot Williams and Wilcins, 1999).

ИЛ-6 является фактором дифференцировки В-клеток, способствуя созреванию В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. ИЛ-6 индуцирует синтез белков острой фазы, в связи с чем (также как и ИЛ-1 и TNF-β) может быть отнесен к цитокинам воспаления. Показано, что IL-6 вызывает значительное повышение уровня мРНК c-sis гена в культивируемых эндотелиальных клетках человека, что может опосредовать воспалительные сосудистые эффекты. Повышение уровня IL-6 наблюдается при многих патологических состояниях, в том числе при аутоиммунных заболеваниях, сердечной микседеме, ревматоидном артрите, болезни Кастлемана, псориазе, мезангиопролиферативном гломерулонефрите, саркоме Капоши, алкогольном циррозе, лимфоме, миеломе и карциноме почек. Данный цитокин регулирует пролиферацию эпителиальных клеток желчных протоков, клеток печени, образование гранулем, формирование фиброза при циррозе печени. Повышение концентрации IL-6 отмечено при обострениях язвенной болезни, панкреатита, глютеновой энтеропатии, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, вирусного гепатита, первичного билиарного цирроза.

ИЛ-8 — низкомолекулярный цитокин воспаления. Принадлежит к семейству хемокинов. Продуцируется под воздействием бактериальных эндотоксинов и цитокинов, главным образом TNF-α и ИЛ-1. Активирует нейтрофилы, в меньшей мере другие гранулярные лейкоциты, вызывает их хемотаксис в очаг воспаления. Точно такой же эффект оказывается ИЛ-8 на моноциты. Повышенный уровень ИЛ-8 ассоциируется с хроническими и острыми воспалительными состояниями и коррелирует с тканевой инфильтрацией нейтрофилов при ревматоидном артрите, с язвенным колитом.

ИЛ-10, противовоспалительный цитокин, продуцируется Т-клетками (Th2), может рассматриваться как антагонист ряда цитокинов. Так, IL-10 подавляет продукцию IFN g Th1-клетками. Кроме того, он тормозит пролиферативный ответ Т-клеток на антигены и митогены, а также подавляет секрецию активированными моноцитами IL-1b, TNF-α и ИЛ-6. В то же время ИЛ-10 стимулирует секрецию Ig В-клетками. ИЛ-10 может стимулировать синтез IgE. При различных опухолях отмечено повышение уровня ИЛ-10, при этом считается, что повышение уровня продукции ИЛ-10 является плохим прогностическим признаком и сочетается с выраженной прогрессией опухолевого роста (Нефрология: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. И.Е.Тареевой. — РАМН. — М.: Медицина. — 1995. — Т.1. — 496 с.).

К склерозирующим факторам роста относится ТФР-β. Он обладает хемотаксической активностью для моноцитов, Т-лимфоцитов, нейтрофилов и фибробластов; подавляет продукцию ИЛ-2, зависимую пролиферацию Т-лимфоцитов и экспрессию рецептора для ИЛ-2; подавляет продукцию иммуноглобулинов за исключением IgA (повышается); стимулирует продукцию цитокинов моноцитами и подавление активности клеток по мере их созревания; подавляет пролиферацию эпителиоцитов, эндотелиоцитов, фибробластов, Т и В лимфоцитов; оказывает двойственное действие на мезангиоциты (в низких концентрациях — митогенное, в высоких — подавляющее), способствует синтезу и метаболизму внеклеточного матрикса; повышает продукцию белков матрикса (коллагена и протеогликанов), снижает резорбцию матрикса, повышает продукцию интегринов, необходимых для взаимодействия клеток и матрикса (Томилина Н.А. Механизмы прогрессирования почечной недостаточности. // Сб. материалов междунар. нефрологического симпозиума. — М., 1998. — С.7-13).

С.С.Пауновой предложен способ диагностики РН, взятый авторами за прототип. Способ заключается в определении содержания ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-α в суточной моче дважды: при первичном обследовании (при дебюте заболевания) и через 6 месяцев. При этом снижение содержания интерлейкина-10 более чем в 1,3 раза, повышение содержания ФНО-α более чем в 1,4 раза по сравнению с первоначальным значением на фоне постоянной величины ИЛ-8 свидетельствуют о развитии рефлюкс-нефропатии у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (Патент №2239838).

Недостатком этого метода являются длительный период диагностики (6 месяцев), определение концентрации в суточной моче всего трех представителей семейства цитокинов и факторов роста, неотражающих широкий спектр возможных склеротических изменений в почках.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка информативного способа с учетом спектра провоспалительных, противовоспалительных, просклеротических цитокинов и факторов роста для экспресс-диагностики рефлюкс-нефропатии А у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюком на первичном этапе поступления пациента.

Существенным отличием заявляемого способа является то, что при первичном поступлении пациента определяют интерлейкины-1 и 6, а также трансформирующий фактор роста β и при показаниях интерлейкина-1 — 19,23±0,32 пг/мл, интерлейкина — 6 — 10,04±0,08 пг/мл, трансформирующего фактора роста-β — 8,57±0,34 пг/мл, диагностируют формирование рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

В качестве исследуемого материала используют суточную мочу, в которой иммуноферментным методом определяют концентрацию содержания ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β. Показатели цитокинов: интерлейкина-1, интерлейкина-6, трансформирующий фактор роста-β являются максимально информативными для диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Способ осуществляется следующим образом.

Сбор мочи проводится как на общем режиме, так и возможен в амбулаторных условиях, в течение суток; забор образцов, по 15 мл каждый, осуществляется из общего объема после измерения суточного диуреза. Образцы мочи хранятся при -20°С до проведения анализа.

Для измерения уровней изучаемых цитокинов и факторов роста использовались наборы для иммуноферментного анализа: «The BioSource Human IL-1α ELISA», «The BioSource Human IL-6 ELISA», «The BioSource Human IL-8/NAP-1 ELISA», «The BioSource Human IL-10 ELISA», «The BioSource Human TNF-α ELISA», «The BioSource Human TGF-β1 ELISA» (BIOSOURCE, США). Применение их основано на «сэндвич»-методе твердофазного энзимсвязанного иммуносорбентного анализа (ELISA-enzyme-linked immunosorbent assay), принцип которого заключается в качественном и количественном определении изучаемого антигена путем его послойного связывания со специфичными к нему моноклональными антителами, фиксированными на поверхности лунок 96-местной планшетки. После добавления к ним изучаемых образцов или стандартов исследуемый антиген связывается с иммобилизованными антителами. После удаления методом отмывания не связавшихся протеинов в лунки добавляются поликлональные антитела, связанные с энзимом. Они наслаиваются на иммобилизованный в ходе первой инкубации антиген по принципу «сэндвича». После этого их излишек отмывается и в лунки добавляется раствор хромогенного субстрата, который, прореагировав с энзимом, дает характерное окрашивание. По интенсивности последнего оценивается содержание в пробе исследуемого антигена.

Примеры осуществления.

Комплексное клинико-параклиническое обследование проведено 100 детям с РН А и ПМР, сопоставимым по полу и возрасту. Возраст детей составил от 1 года до 17 лет (средний возраст — 10,1±2,14 лет), из них мальчиков 75, девочек — 75. По варианту заболевания пациенты распределились следующим образом: 50 больных с РН А и 50 детей с ПМР. Контрольную группу составили 30 детей того же возраста и пола без органической патологии почек.

Всем детям проведено комплексное анамнестическое клинико-параклиническое обследование с проведением полного нефроурологического обследования (экскреторная урография, микционная цистоуретрография), ультразвуковое с проведением эхографических исследований почек и мочевого пузыря, лабораторное и функциональное исследование с определением эндогенного креатинина в сыворотке крови и моче по цветной реакции Яффе (метод Поппера, 1975), мочевины, калия, натрия, исследование скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, канальцевой реабсорбции, концентрационной способности почек и циркадного ритма мочеотделения по пробе Зимницкого, уровня суточной протеинурии, уровня суточной экскреции титруемых кислот мочи методом титрования, экскреции аммиака методом ацидометрического титрования, степени бактериурии и спектра урофлоры, по показаниям — цистоскопии, урофлоуметрии.

Диагнозы РН и ПМР верифицировались на основании комплекса современных диагностических критериев с использованием классификации РН Smellie (1984) и ПМР (интернациональный Комитет по изучению пузырно-мочеточникового рефлюкса, 1981), в соответствии с Международной статистической классификацией болезней Х пересмотра.

Динамическая ангионефросцинтиграфия проводилась с фармпрепаратом, меченным 99mTc-пентатех на сцинтиляционной γ-камере «МВ-9200» («Гамма», Венгрия) с оценкой обработки данных по программе «SCINTIPRO-2», регистрирующей ангиографические, ренографические и сцинтиграфические показатели функции почек на базе отделения радиоизотопной диагностики ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №1». Были проанализированы следующие показатели: время максимального накопления (с), максимум (максимальная активность) (соб/с), средняя скорость прохождения РФП через сосудистое русло (соб/сс), отношение средних скоростей обеих почек (вклад в суммарную скорость,%), отношение максимумов обеих почек (вклад в общее накопление, %).

Экскрецию альбумина в суточной моче определяли методом «Микраль-тест» в диапазоне микроальбуминурии (30,0-300,0 мг/сут) («Акуснекпродукт», Германия).

Суточное мониторирование артериального давления проведено с использованием аускультативного метода Короткова аппаратом «ДОН-МД-I» («Медиком», Россия) с определением средних значений артериального давления, индекса времени гипертензии, суточного индекса. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста и пола взяты на основании разработок Soergel M.S., Kirschtein M., BuschC., 1997.

Всем детям проведено определение суточной экскреции с мочой цитокинов и факторов роста: ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β.

Нами установлены достоверные различия содержания цитокинов и факторов роста (p<0,05) в моче пациентов с РН А по сравнению с пациентами с ПМР.

Таким образом, установленные показатели концентрации в суточном объеме мочи ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом могут быть использованы в качестве диагностического критерия формирования рефлюкс-нефропатии (см. таблицу 1).

Клинические примеры.

Дарина З., 6 лет (история болезни №0402733), поступила в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №6» г.Оренбурга с диагнозом: Коррегированный левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс III ст. (операция Грегуара), хронический пиелонефрит ешерихиозной этиологии, ремиссия, нейрогенный гиперрефлекторный мочевой пузырь. При поступлении жалобы на головные боли, возникающие после физической или эмоциональной нагрузки, частые (14-16 раз в сутки) безболезненные мочеиспускания. Направлена нефрологом территориальной поликлиники, у которой находится на диспансерном учете в связи с мочевым синдромом (микроальбуминурия 31,7 мг/л/24 ч, микрогематурии), синдромом артериальной гипертонии (АД 130/75 мм рт.ст.). При поступлении состояние средней тяжести за счет мочевого синдрома и синдрома артериальной гипертонии. Суточная микроальбуминурия 32,3 мг/л. В общем анализе мочи эритроциты 3-5 в поле зрения, по Аддису-Каковскому 1750000 эритроцитов. Посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам №3 роста микрофлоры не дали. Определена функция почек по пробе Зимницкого (удельный вес 1003-1008, дневной диурез 700,0, ночной диурез 800,0) Реберга (скорость клубочковой фильтрации 88 мл в минуту, канальцевая реабсорбция КР-98%), аммиак мочи 16,8 ммоль/л/24 ч, титруемая кислотность 0,64 г/24 ч. УЗИ почек, доплерография сосудов почек: Vs (систолическая скорость кровотока) 10,3 мм/с, Vd (диастолическая скорость кровотока) 5,99 мм/с, Pi (пульсационный индекс) 0,6, Ri (индекс резистентности) 0,64, S/D (систоло-диастолическое соотношение) 1,71. Учитывая сочетание мочевого синдрома в виде микроальбуминурии, микрогематурии, снижение функциональных почечных проб, изменение показателей внутрипочечной гемодинамики, было принято решение о проведении нефросцинтиграфии. Результаты нефросцинтиграфии: время максимального накопления радиофармпрепарата 7,3 с, максимальная активность 82,7 соб/с, вклад в суммарную скорость 34,2%, средняя скорость накопления радиофармпрепарата 11,4 соб/сс, вклад в общее накопление 34,1%, что говорит о формировании очага нефросклероза в интерстиции. Таким образом, в результате проведенного обследования у больной констатирован диагноз: левосторонняя рефлюкс-нефропатия А. Проведено определение в суточном объеме мочи цитокинов и факторов роста: ИЛ-1 8,71 пг/мл, ИЛ-6 10,06 пг/мл, ТФР-β 8,61 пг/мл.

Больной Илья К., 11 лет (история болезни №0400793), поступил в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №б» г.Оренбурга с диагнозом: Коррегированный правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV ст. (операция Грегуара), хронический пиелонефрит ешерихиозной этиологии, ремиссия. При поступлении жалобы на носовые кровотечения, возникающие спонтанно. Обследован у оториноларинголога, гематолога амбулаторно, патологии ЛОР органов, системы гемостаза не выявлено. На осмотре нефролога поликлиники по месту жительства констатирована артериальная гипертония (АД 130/90 мм рт.ст.), мочевой синдром в виде микроальбуминурии 32,1 мг/л/24 ч. Был направлен в отделение нефрологии для исключения рефлюкс-нефропатии. При поступлении состояние средней тяжести обусловлено синдромом артериальной гипертонии. Проведено определение цитокинов и факторов роста в суточном объеме мочи: ИЛ-1 8,8 пг/мл, ИЛ-6 10,1 пг/мл, ТФР-β 8,82 пг/мл. Таким образом, суточная экскреция с мочой цитокинов и факторов роста свидетельствовала о формировании у пациента нефросклероза, т.е. рефлюкс-нефропатии А. Была проведена нефросцинтиграфия, подтвердившая наличие очага склероза в интерстиции, время максимального накопления радиофармпрепарата 7,5 с, максимальная активность 84,6 соб/с, вклад в суммарную скорость 34,8%, средняя скорость накопления радиофармпрепарата 11,97 соб/сс, вклад в общее накопление 34,4%, что говорит о формировании очага нефросклероза в интерстиции. Таким образом, в результате проведенного обследования у больного с пузырно-мочеточниковым рефлюксом подтвержден диагноз: правосторонняя рефлюкс-нефропатия А.

У обоих больных, Дарины З., 6 лет, и Ильи К., 11 лет, установлены однонаправленные изменения концентрации цитокинов и факторов роста в суточном объеме мочи в виде снижения концентрации в суточной моче ИЛ-1, повышения концентрации в суточной моче ИЛ-6, ТФР-β, что свидетельствует о формировании интерстициального фиброза и может быть использовано в качестве раннего диагностического критерия развития рефлюкс-нефропатии при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей.

Лиза Е., 13 лет (история болезни №0402115), наблюдается нефрологом с возраста 1 года по поводу двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (справа III степени, слева II степени), коррегированных оперативно, хронического пиелонефрита клебсиеллезной этиологии, хронического фолликулярного цистита. Постоянно получает нефропротекторную терапию. Поступила в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №6» г.Оренбурга в плановом порядке. Последнее обострение хронического пиелонефрита было 5 месяцев назад до настоящей госпитализации. Мочевой синдром отсутствует, артериальное давление в пределах возрастной нормы. Посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам №3 стерильны. Функция почек по пробе Зимницкого, Реберга сохранена. Аммиак мочи, титруемая кислотность в пределах возрастной нормы. УЗИ почек. Доплерография сосудов почек: Vs (систолическая скорость кровотока) 10,1 мм/с, Vd (диастолическая скорость кровотока) 21,4 мм/с, Pi (пульсационный индекс) 1,08, Ri (индекс резистентности) 0,58, S/D (систоло-диастолическое соотношение) 0,47.

Таким образом, в результате проведенного обследования у больной отсутствуют изменения в ткани почек склеротического характера, данных за рефлюкс-нефропатию нет. Проведено определение в суточном объеме мочи цитокинов и факторов роста: ИЛ-1 12,1 пг/мл, ИЛ-6 9,51 пг/мл, ТФР-β 7,4 пг/мл.

Влада Е., 11 лет (история болезни №0402878), наблюдается нефрологом с возраста 3 лет по поводу коррелированного левостороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса II степени, хронического пиелонефрита ешерихиозной этиологии. Регулярно проводится нефропротекторная терапия. Направлена в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №6» г.Оренбурга нефрологом территориальной поликлиники в плановом порядке. Последнее обострение хронического пиелонефрита было 1 год назад до настоящей госпитализации. Мочевой синдром отсутствует, артериальное давление в пределах возрастной нормы. Посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам роста микрофлоры не дали. Проведено определение в суточном объеме мочи цитокинов и факторов роста: ИЛ-1 11,74 пг/мл, ИЛ-6 9,5 пг/мл, ТФР-β 7,57 пг/мл.

Таким образом, по результатам проведенного определения концентрации в суточном объеме мочи цитокинов и факторов у больной отсутствовали данные за формирование очага нефросклероза, т.е. развитие РН. Было проведено определение функции почек, а также их ультразвуковое исследование, в том числе доплерография сосудов. Функция почек по пробам Зимницкого, Реберга сохранена. Аммиак мочи, титруемая кислотность в пределах возрастной нормы. Показатели допплерографии сосудов почек: Vs (систолическая скорость кровотока) 10,35 мм/с, Vd (диастолическая скорость кровотока) 22,03 мм/с, Pi (пульсационный индекс) 1,07, Ri (индекс резистентности) 0,6, S/D (систоло-диастолическое соотношение) 0,46.

Таким образом, результаты проведенного обследования также доказывают отсутствие у пациента изменений почек склеротического характера, данных за рефлюкс-нефропатию нет.

У обоих больных, Лизы Е., 13 лет, и Влады Е., 11 лет, установлены сходные показатели концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β в суточном объеме мочи, подтверждающие отсутствие формирования очага нефросклероза, т.е развитие рефлюкс-нефропатии на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Показатели концентрации в суточном объеме мочи ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β больных, Дарины З., 6 лет, и Ильи К., 11 лет со сформировавшейся на фоне ПМР рефлюкс-нефропатии А статистически отличались (ρ<0,05) от показателей концентрации этих же цитокинов и факторов роста у больных Лизы Е., 13 лет, и Влады Е., 11 лет с коррегированным ПМР без развития очагов нефросклероза, т.е рефлюкс-нефропатии.

Способ позволяет оценивать эффективность лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, своевременность его коррекции и необходимо для профилактики нарушений функционального состояния почек при данной патологии, что также поможет определить тактику лечения и наблюдения больных с нарушениями уродинамики в анамнезе.

Способ диагностики рефлюкс нефропатии А у детей, в отличие от прототипа, может явиться экспресс-методом, так как может ответить на вопрос наличия патологии при первом же поступлении пациента в клинику.

Способ может быть использован многократно в амбулаторно-поликлинических условиях у пациентов диспансерной группы, наблюдающихся у нефролога, что позволит сэкономить значительное количество финансовых средств, затрачиваемых на госпитализацию пациентов и времени проведения диагностики заболевания, так как способ является экспресс-методом.

Внедрение в практическое здравоохранение указанного способа диагностики рефлюкс-нефропатии у детей позволит осуществлять динамическое проспективное как амбулаторно-поликлиническое, так и стационарное наблюдение за детьми с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, предотвратить возможное развитие у пациентов с ПМР рефлюкс-нефропатии, оценивать адекватность проводимой нефропротекторной терапии детям с ПМР. Внедрение данного способа в практическое здравоохранение также приведет к экономическому эффекту в виде, во-первых, экономии средств, затрачиваемых на госпитализацию пациентов с ПМР для диагностики рефлюкс-нефопатии, во-вторых, при своевременном назначении нефропротекторной терапии детям с ПМР приведет к снижению инвалидности вследствие прогрессирования нефросклероза вплоть до развития хронической почечной недостаточности, требующей значительных финансовых затрат на лечение пациентов, в том числе проведение хронического гемодиализа и подготовки пациента к трансплантации почки.

Способ диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, включающий определение иммунных показателей в суточном объеме мочи, отличающийся тем, что при первичном поступлении пациента определяют интерлейкины — 1 и 6, а также трансформирующий фактора роста β и при показаниях интерлейкина-1 — 19,23±0,32 пг/мл, интерлейкина-6 — 10,04±0,08 пг/мл, трансформирующего фактора роста-β — 8,57±0,34 пг/мл, диагностируют формирование рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

www.findpatent.ru

Рефлюкс — нефропатия (РН) – истончение коркового слоя почки, прилегающего к чашечкам, развивающееся в присутствии .

Патогенез. Обычно рубцовые изменения паренхимы почек выявляют в области полюсов почек. Поражение определенного участка почки связывают с внутрипочечным рефлюксом, когда моча забрасывается через расширенные устья сосочковых протоков на особых плоских (сложных) сосочках, во внутрипочечные структуры, там же в последующем появляются рубцы. При другой (простой) структуре сосочков этого не происходит. Признается пропорциональный вклад и рефлюкса, и мочевой инфекции в развитии РН. Большинство авторов считают инициирующим событием, ведущим к рубцеванию ткани почки, осложнение мочевой инфекцией. Рефлюкс способствует внедрению в паренхиму микроорганизмов, вследствие чего возникают очаги острой бактериальной инфекции в почках. Вместе с тем, в эксперименте показано, что без инфекции также может вызвать поражение почек. По мнению ряда авторов (В. Прусманс, 2010) необходимо различать два состояния, сопряженного с :

1) Поражение почек со сморщиванием вследствие врожденной гиподисплазии, сочетающееся с выраженным рефлюксом (IV и V степеней).

Гистологическая картина в основном характеризуется кортикальной и медуллярной дисплазией, которые являются результатом внутриутробного повышения давления в мочевой системе. Аналогичная картина отмечается при различных формах обструктивной уропатии (пие-лоуретеральная обструкция, клапан задней уретры и др.). Этот вариант нефропатии является врожденной структурной аномалией развития почки.

2) Приобретенная нефропатия, ассоциированная с ПМР, когда на фоне повторных эпизодов острого у больного развивается вторичное сморщивание заведомо нормальной почки.

Они отличаются по исходам. Случаи ПМР в сочетании с врожденной патологией почек, как правило, приводят к тХПН. Приобретенная форма почечного сморщивания в большинстве случаев предотвратима в случае ранней диагностики и безотлагательного лечения острого . Однако при отсутствии методов ранней диагностики, включая пренатальное плода, трудно дифференцировать и предсказать исход нефропатий в сочетании с ПМР. Надо помнить, что ликвидация ПМР не означает остановку прогрессирования РН.

Клиническими проявлениями рефлюкс-нефропатии являются признаки прогрессирующего хронического заболевания почек – появление альбуминурии/протеинурии, развитие и постепенное снижение СКФ. Рефлюкс-нефропатия является ведущей причиной развития тХПН, сопровождающейся у детей.

Необходимо диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими хирургическую операцию по поводу ПМР, не только на предмет ликвидации ПМР или исчезновения рецидивов , но и для своевременного выявления признаков ХБП (, белок в моче или снижение СКФ).

Гистология. При РН выявляются типичные признаки хронического тубуло-интерстициального фиброза с расширением и атрофией канальцев. Вследствие развития гиперфильтрации в сохранившихся клубочках появляется картина вторичного ФСГС.

Лечение рефлюкс-нефропатии. Первой линией терапевтического вмешательства является назначение иАПФ или БРА и при необходимости комбинированное лечение АГ. Целевое <130/80 мм рт.ст. Также следует лечить новые эпизоды в случаях возникновения. Может понадобиться реимплантация мочеточников при сохранении ПМР. Односторонняя рефлюкс-нефропатия может длительно не приводить к тХПН, если хорошо контролировать . У беременных с рефлюкс-нефропатией необходимо лечение и предупреждение , коррекция АГ, которые могут протекать с развитием преэклампсии или без нее.