Сужение аорты сердца причины. Классификация аортальных стенозов. Аортальный стеноз

(возникающие прижизненно, вследствие перенесенного заболевания).

Стеноз отверстия аорты - один из типов изменения клапанного аппарата. При наличии данного порока створки клапана сращиваются друг с другом, препятствуя нормальному кровотоку.

В результате аортальных спаек во время систолы (сокращения) кровь из левого желудочка сердца с трудом поступает в аорту, из-за этого мышца (миокард) значительно гипертрофируется, а левый желудочек растягивается.

Стадии и степени аортального стеноза

Выделяют несколько степеней тяжести стеноза устья аорты. Они определяются по площади раскрытия створок клапана в момент систолы и разнице давления.

Обратите внимание: градиент давления - показатель, указывающий на разницу давления до и после клапана. Определяется с помощью или катетеризации сердца.

Степени тяжести аортального стеноза:

I степень (незначительный стеноз) - отверстие клапана не менее 1,2 см 2 , а градиент составляет от 10 до 35 мм рт.ст.
II степень (умеренный стеноз) - площадь клапанного отверстия 1,2 - 0,75 см 2 при градиенте давления от 36 до 65 мм рт.ст.
III степень (тяжелый стеноз) - размер отверстия клапана не превышает 0,74 см 2 , а градиент больше 65 мм рт.ст.
IV степень (критический стеноз) - сужение составляет 0,5 - 0,7 см 2 , градиент давления - более 80 мм рт.ст.

Также стоит уделить внимание стадиям развития стеноза, каждой из них присущи определенные симптомы, помогающие установить максимально точный диагноз.

4 стадии стеноза устья аорты:

Компенсации - бессимптомный период. Сердце полностью справляется с увеличением нагрузки, и симптомы могут не проявляться в течение нескольких десятков лет.
Субкомпенсации - появляются первые симптомы, преимущественно во время тяжелых физических нагрузок, особенно тех, которые являются непривычными для больного.
Декомпенсации - выраженной и тяжелой сердечной недостаточности. Симптомы проявляются не только после незначительных нагрузок, но и в покое.
Терминальная - вследствие осложнений и катастрофических изменений в сердце и органах наступает смерть.

Причины появления аортального стеноза, факторы риска

Данный приобретенный порок чаще всего встречается у пожилых людей (у каждого 10 пациента). Более 80% стеноза возникает вследствие возрастных изменений створок клапана артерии (склерозирования), а 10% случаев обусловлены . Фактором риска также является наличие такой врожденной аномалии развития как двустворчатый аортальный клапан, вызывающий стеноз у трети пациентов с данной особенностью.

Отдельную роль играет наследственность, вредные привычки, повышенное содержание холестерина в крови и артериальная гипертония.

Симптомы заболевания

Симптоматика заболеваний напрямую зависит от того, насколько сужено аортальное отверстие, то есть от степени заболевания.

I степень аортального стеноза

Для этой стадии заболевания характерно довольно долгое бессимптомное течение (более 10 лет). Чаще всего патология обнаруживается при обследованиях, направленных на поиск других заболеваний либо при прохождении медосмотров. После обнаружения стеноза пациента ставят на диспансерный учет у кардиолога, который, с помощью регулярных обследований сердца (), сможет контролировать развитие заболевания и вовремя назначить лечение, предупредив появление осложнений.

С течением времени возникает , во время физнагрузок повышается утомляемость. Появляются первые признаки .

Симптомы II степени аортального стеноза

При переходе заболевания на второй уровень, при физической работе могут возникнуть , короткие по времени и напряжения (давящая боль за грудиной, «грудная жаба »). Также возможна ночная одышка, а в тяжелых случаях присоединяются приступы сердечной астмы и .

III степень

Симптоматика нарастает и беспокоит не только при выраженных нагрузках, но и в состоянии покоя. Значительно затрудненный отток левожелудочковой крови провоцирует повышение не только внутрисердечного давления, но и давления в легочных сосудах. Возникает удушье, а в дальнейшем приступы сердечной астмы носят постоянный характер.

IV степень аортального стеноза

По мере гипертрофии сердечных камер увеличивается застой крови в других сосудах: печени, легких, почек, мышц. Все чаще возникают отеки легких, которые опасны для жизни пациентов, отеки сердечного характера (нижних конечностей), асцит (отек живота), .

Важно: если вы отмечаете у себя вышеперечисленные симптомы, обратитесь за консультацией к кардиологу.

Осложнения

Аортальный стеноз, в случае отсутствия должного лечения, приводит к . Она нарастает постепенно, из-за того, что левому желудочку становится все сложнее «вытолкнуть» кровь в аорту. В дальнейшем миокард все тяжелее справляется с возрастающей нагрузкой, что может вызвать сначала атрофию левого желудочка, а затем подобные процессы будут наблюдаться в мышце всего сердца.

Стеноз клапана аорты повышает восприимчивость эндокарда к различным вирусам и бактериям, из-за чего может развиться эндокардит.

Важно: перед некоторыми медицинскими вмешательствами, после консультации с вашим врачом, следует принимать антибиотики для профилактики . Например, это необходимо сделать перед удалением зуба.

Диагностика аортального стеноза

Обычно первые подозрения у кардиолога возникают после выслушивания характерных патологических шумов в сердце во время аускультации. Далее назначаются дополнительные методы исследований для подтверждения либо исключения диагноза.

В диагностике данного заболевания используются следующие методы:

Лечение стеноза клапанов аорты

Если в вашей медкарте стоит диагноз «аортальный стеноз», стоит исключить занятия спортом, тяжелые физические нагрузки даже в том случае, если симптомы не мешают вам жить. Не реже 1 раза в год необходимо посещать кардиолога для профилактики прогрессирования заболевания и эндокардита.

Консервативное лечение

Эти препараты не расширят суженное отверстие аорты, но помогут улучшить кровообращение и общее состояние сердца:

Дофаминергические препараты - Дофамин
Диуретики (мочегонные) - Трифас
Вазодилататоры - Нитроглицерин
Антибиотки - Цефалексин

Обратите внимание: все препараты принимаются СТРОГО по предписанию врача и после назначения необходимой именно вам дозировки, которая соотносится со степенью и стадией заболевания!

Операция при стенозе аорты

Метод хирургического вмешательства наиболее эффективен при стенозе. Операцию необходимо провести до развития недостаточности левого желудочка, иначе велика вероятность появления осложнений.

Операция показана при умеренной и выраженной степени стеноза либо при наличии клинических симптомов. Вальвулопластика (рассекание спаек и сращений в створках) производится при умеренном стенозе. Если же стеноз является выраженным, особенно если он сочетан с недостаточностью, более целесообразным методом лечения будет протезирование поврежденного клапана.

Профилактика

Аортальный стеноз предупреждается путем профилактики таких заболеваний, как , эндокардит, и максимального исключения факторов риска.

Специальная диета

Продуктивное лечение аортального стеноза невозможно без соблюдения соответствующей диеты.

Следует исключить из рациона следующие продукты:

чрезмерно острое, соленое, копченое, жирное;
«быстрая» еда - гамбургеры, шаурма;
напитки с газом и десерты, содержащие красители;
алкоголь, курение.

Обязательно должны присутствовать:

обезжиренные сорта мяса и рыбы
кисломолочные продукты
фрукты, овощи, их соки

Обратите внимание: несмотря на диету, организму необходим комплекс витаминов и минералов. В этой ситуации лучшим выходом станут синтетические комплексы витаминов.

Особенности течения аортального стеноза у детей и беременных

На начальной стадии заболевания ребенок ведет себя так же, как обычно, и родители зачастую не обращаются к врачу. А незначительные симптомы: небольшая бледность, плохой сосательный рефлекс и у младенцев не наталкивают на мысль обратиться к кардиологу.

В подростковом возрасте течение стеноза аналогично течению у взрослых.

Течение беременности при стенозе устья аорты

Вследствие того, что беременность заставляет работать сердце в усиленном режиме, при тяжелом стенозе показано прерывание беременности, ввиду высокой вероятности смерти матери и ребенка, а риск развития у малыша врожденного порока сердца составляет более 20%.

Как в случае прерывания, так и в случае сохранения беременности проводят профилактику эндокардита .

Тавалук Наталья, медицинский обозреватель

Если отверстие аорты вблизи клапана начинает сужаться, это приводит к нарушениям кровотока в пределах левого желудочка. Патология получила названия стеноз аорты, причем диагностироваться заболевание может не только у взрослых, но и у новорожденных. Если у вас наблюдается повышенная утомляемость, обмороки, головокружения и приступы удушья - стоит задуматься. Возможно, настало время обратиться за помощью к врачу-кардиологу.

Классификация аортальных стенозов

Патология аортального клапана относится к группе пороков сердечно-сосудистой системы. Это вялотекущий недуг, последствия развития которого могут проявиться через годы. Если же говорить о происхождении заболевания, то врачи выделяют врожденный стеноз устья аорты и приобретенную разновидность данной патологии.

В зависимости от локализации болезнь бывает:

надклапанной;
подклапанной;
клапанной.

Лечение напрямую будет зависеть от . Кардиологи обнаружили, что симптомы заболевания зависят от степени его выраженности. Гемодинамические нарушения в организме условно разделены на степени (или стадии), по которым и определяется уровень поражения аортального клапана.

Этих стадий насчитывается пять:

Полная компенсация . На данном этапе стеноз устья аорты выявляется аускультативно, поскольку сужение сосуда крайне незначительно. Без динамического наблюдения кардиолога пациенту не обойтись, но хирургическое вмешательство пока не требуется.
Скрытая сердечная недостаточность . Пациент жалуется на одышку, быструю утомляемость, головокружение. Симптомы заболевания аортального клапана подтверждаются данными рентгенографии и ЭКГ. Рекомендуется хирургическая коррекция.
Относительная коронарная недостаточность . Одышка усиливается, возникают обмороки и стенокардия. Необходимо хирургическое вмешательство.
Выраженная сердечная недостаточность . Возникают ночные астматические приступы, при спокойном состоянии пациент жалуется на одышку. Операции, затрагивающие область аортального клапана, противопоказаны. Потенциально помогает кардиохирургическое лечение, но эффект от него невелик.
Терминальная стадия . Патология неумолимо прогрессирует, отечный синдром и одышка ярко выражены. Применив медикаментозное лечение, врачи достигают краткосрочного улучшения ситуации. Хирургическая коррекция категорически противопоказана.

Аортальный стеноз у маленьких детей

Если патология проявляется у новорожденных, в основе ее лежит наследственный фактор. Если сердечные клапаны были подвержены заболеваниям у членов семьи малыша, это существенно повышает вероятность недуга. Малыши, переболевшие бактериальным эндокардитом или ревматической лихорадкой, также рискуют получить стеноз устья аорты.

Перечислим другие возможные причины проявления патологии у новорожденных:

дефекты аортального клапана (наследственные);
неправильное закрытие;
инфекции (их мы уже упоминали).

Симптомы у новорожденных детей напоминают аналогичные у взрослых пациентов.

Поначалу у ребенка всё протекает бессимптомно, но затем вы обнаружите следующие проявления:

повышенная физическая утомляемость;
обмороки (возникают при сильном напряжении);
нерегулярное сердцебиение;
стеснение в груди;
давление;
сжатие;
боль;
головокружение;
аритмия (редко);
бессимптомная внезапная смерть.

Диагностировать недуг у новорожденных достаточно сложно, но со временем признаки заболевания проявляются ярче . Подросшим пациентам врач рекомендует воздерживаться от чрезмерных нагрузок и избегать спортивных состязаний. Лечение заключается в приеме антибиотиков (при хирургии либо визитах к стоматологу).

Основные причины недуга

Приобретенный стеноз аорты возникает вследствие ревматического поражения аортальных створок. Деформированные заслонки клапана начинают постепенно срастаться и уплотняться, затем они становятся ригидными. Клапанное кольцо сужается.

Перечислим ряд других вероятных причин:

кальциноз аортального клапана;
инфекционный эндокардит;
системная красная волчанка;
болезнь Педжета;
почечная терминальная недостаточность;
ревматоидный артрит.

Сужение аортального устья может иметь наследственный характер (у новорожденных). Аортальный клапан может быть двустворчатым - ещё одна аномалия развития у малышей. Зачастую признаки заболевания диагностируются до 30-летнего возраста.

Формирование стеноза ускоряется в нескольких случаях:

гиперхолестеринемия;
курение;
артериальная гипертензия.

Симптомы - чего следует опасаться?

Симптомы стеноза проявляются в зависимости от стадии заболевания - об этом мы написали выше. Дискомфорт постепенно усиливается - это связано с постоянным сужением аорты. У новорожденных и взрослых пациентов можно выделить ряд общих симптоматических проявлений:

одышка (поначалу возникает при физических нагрузках, затем наблюдается постоянно);
мышечная слабость;
быстрая утомляемость;
ощущение "громкого" сердцебиения;
обмороки (при коронарной недостаточности);
приступы стенокардии;
головокружение;
отек легких и (тяжелые случаи).

Иногда стеноз устья аорты дополняется многочисленными осложнениями.

Вот они:

ишемия;
инфекционный эндокардит;
АВ-блокады;
аритмии;
желудочно-кишечные кровотечения;
инфаркт миокарда.

Патология аортального клапана бывает и правожелудочковой. Это весьма опасная разновидность недуга, поскольку в 10% случаев наступает внезапная смерть. Диагностируется правожелудочковый стеноз преимущественно у пожилых людей.

Как диагностируется патология

Комплекс диагностических мероприятий, направленных на выявление пораженного аортального клапана, всегда начинается с пальпации. Врачи проверяют периферические пульс и давление, выявляют систолическое дрожание.

Применяются и другие методы диагностики:

. Здесь явно прослеживается ослабление второго тона. Выслушивается систолический шум (скребущий и грубый), который у пожилых пациентов может иррадиировать в верхние сердечные области.
ЭКГ. Левый желудочек гипертрофирован, но этот признак не прослеживается в 15% случаев. Наблюдаются изменения зубца, а порой и внутрижелудочковая блокада. Суточный мониторинг аортального клапана позволяет обнаружить безболевую ишемию миокарда и сердечную аритмию.
Рентгенологическое исследование. Видны изменения размеров сердца и постстенотическое аортальное расширение. Если порок развивается длительное время (это не касается новорожденных), рентгенограмма показывает наличие кальцификатов.
Эхокардиография. Двухмерный режим диагностики аортального клапана позволяет выявить уплотнение и утолщение его створок.
Коронароангиография. Обычно сочетается с аортографией - специальной инвазивной процедурой, при которой происходит сосудистое проникновение (в артерию вводится раствор с реагентом).

Кроме перечисленных инструментальных исследований делаются общие анализы крови и мочи, собирается и анализируется анамнез (включая семейный), проводится тест, направленный на изучение физических нагрузок (беговая дорожка, ходьба, велотренажер).

На основе перечисленных исследований врачом назначается лечение, соответствующее текущей стадии порока.

Способы лечения аортального стеноза

Лечение поврежденного аортального клапана включает консервативные и хирургические методы. При этом пациенты с бессимптомным течением болезни находятся под неусыпным врачебным наблюдением. Каждые полгода-год эти больные проходят сеансы ЭхоКГ, а перед посещением стоматолога принимают антибиотики. Беременные женщины со стенозом нуждаются в контроле гемодинамических показателей. Прерывание беременности может потребоваться лишь в наиболее запущенных случаях.

Консервативное лечение особое внимание уделяет нейтрализации последствий аритмии и нормального кровотока.

Вот полный перечень явлений, с которыми необходимо разобраться:

нормализация АД;
ликвидация аритмий;
замедление развития сердечной недостаточности;
профилактика ИБС.

Легочный круг кровообращения подвержен застоям, поэтому начинают лечение именно с этой области. Больному прописывают диуретики (наиболее распространен Фуросемид), при этом продолжается сбор субъективных, инструментальных и клинических данных. При выявлении начинается прием сердечных гликозидов (например, Дигоксина). Прописываются врачами и препараты калия.

Чтобы гипертрофированный миокард немного расслабился, рекомендованы В-адреноблокаторы. Второй вариант - антагонисты блокаторов кальция. Группы нитратов, наоборот, противопоказаны, поскольку минутный объем крови и сердечный выброс снижаются. По мере развития порока консервативное лечение начинает комбинироваться с хирургической коррекцией, но об этом - чуть ниже.

Операционное вмешательство

Медикаментозное лечение относительно эффективно лишь на ранних стадиях патологии. Хирургическое вмешательство - главное средство борьбы с недугом. Такое лечение напрямую зависит от противопоказаний и степени полученных больным нарушений. Наиболее распространены баллонная пластика и протезирование клапана. Вот три основных показания к хирургическому вмешательству:

Удовлетворительная функция миокарда.
Гипертрофия левого желудочка (динамика развития прослеживается на кардиограмме).
Превышающий норму градиент систолического давления.

При искусственном протезировании поврежденного клапана (изменения незначительны) объем хирургической коррекции сводится к минимуму. Створки клапана, находящиеся в стадии сращивания, искусственно разделяются.

В некоторых случаях трехстворчатый клапан замещается - тогда пациента подключают к искусственному кровоснабжению. Аорта рассекается, пораженный клапан удаляется, после чего в организм пациента внедряется имплантант.

Клапан-протез проверяется по нескольким показателям.

Вот они:

функциональность;
целостность;
соответствие размерам отверстия;
отсутствие воздушных пузырьков.

После операционной коррекции пациент проходит длительный курс реабилитации. Существует опасность возникновения инфекционного эндокардита, поэтому врачи применяют широкий спектр антибиотиков. Тромбоэмболия также представляет опасность. С этим осложнением нужно бороться посредством антиагрегантов и антикоагулянтов (Гепарин, Аспирин).

Профилактика

Врожденный стеноз исправить невозможно - здесь попросту не существует профилактических мер. Что касается приобретенной формы этой страшной патологии, то профилактику нужно начинать с выявления заболеваний, послуживших фоном для стеноза устья аорты.

Необходимо предупредить:

атеросклероз;
ревматизм;
инфекционный эндокардит.

Некоторые болезни сердца являются следствием перенесенной ангины. Не допускайте отложения холестериновых бляшек на стенках своих сосудов - так вы продлите себе жизнь и избавитесь от многочисленных проблем в старости.

Аортальный стеноз – сужение отверстия аорты в области клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту. Эта патология считается наиболее распространенным пороком сердца, встречается как у взрослых, так и у детей и определяется у каждого десятого человека 60–65 лет. Мужчины страдают стенозом аортального клапана в четыре раза чаще, чем женщины.

Аортальный стеноз проявляется в ухудшении дыхания даже при небольших физических нагрузках, эмоциональном стрессе, а также в виде одышки, головокружений и тошноты. Пациентам с аортальным стенозом противопоказаны большие нагрузки. Нарушение кровотока, проявляющееся в левом желудочке, увеличивает нагрузку на него и проявляется как затруднение систолического опорожнения левой половины сердца. Это заболевание составляет 25% случаев сердечных пороков.

Распространенность аортального стеноза составляет 3-7%. С возрастом частота порока увеличивается, составляя 15-20% у лиц старше 80 лет. К сожалению, порок этот склонен к прогрессированию, и без лечения человек, как правило, долго не живет. Поэтому важна ранняя диагностика стеноза аортального клапана. Код по МКБ-10: Q25.3, стеноз аорты.

Степени аортального стеноза

В зависимости от степени гемодинамических нарушений выделяется 5 стадий аортального стеноза.

1 стадия - полная компенсация

Патология никак себя не проявляет, а обнаруживается случайно при обследовании. Аортальный стеноз выявляется только аускультативно, степень сужения устья аорты маленькая. Больным требуется динамическое наблюдение кардиолога; хирургическое лечение не показано.

2 стадия - скрытая сердечная недостаточность

Характеризуется следующими жалобами:

утомляемость;
одышка при умеренной физической нагрузке;
слабость;
сердцебиение;
головокружение.

Признаки аортального стеноза определяются по ЭКГ и рентгенографии, градиент давления в диапазоне 36–65 мм рт. ст., что становится показанием к хирургической коррекции порока.

3 стадия - относительная коронарная недостаточность

Типично усиление одышки, возникновение стенокардии, обмороков. Градиент систолического давления превышает 65 мм рт. ст. Хирургическое лечение аортального стеноза на этой стадии возможно.

4 стадия - выраженная сердечная недостаточность

Беспокоит одышка в покое, ночные приступы сердечной астмы. Боль в области сердца появляется и в покое. Хирургическая коррекция порока, как правило, исключена; у некоторых больных кардио-хирургическое лечение потенциально возможно, но с меньшим эффектом.

5 стадия - терминальная

Неуклонно прогрессирует сердечная недостаточность, выражены одышка и отечный синдром. Медикаментозное лечение помогает добиться кратковременного улучшения; хирургическая коррекция аортального стеноза противопоказана.

Симптомы аортального стеноза

На начальных этапах развития патологии признаки стеноза не проявляются, и заболевание выявляют случайно при плановом обследовании сердца. Первые признаки аортального стеноза появляются при сужении просвета артерии на 50% и более. Симптомы различаются по степени интенсивности, однако схожи по физическим проявлениям, причем проявляются и у детей, и у новорожденных, и у взрослых.

Ранние признаки аортального стеноза:

одышка, возникающая при физической нагрузке;
утомляемость.

Развитие заболевания ведет к усилению симптомов – одышка появляется также и в покое, возникают приступы ночного удушья (сердечная астма).

Кроме того, аортальный стеноз характеризуется болями в области сердца и обмороками, как правило, при физической нагрузке. Однако, жалобы при стенозе аортального клапана неспецифические - те же симптомы встречаются и при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Постепенное усиление симптомов свидетельствует о развитии заболевания и требует незамедлительной медицинской помощи.

Лечение аортального стеноза

Лечение аортального стеноза становится необходимым при нарастании угрожающих симптомов, которое свидетельствует о дальнейшем развитии заболевания, что становится опасным для жизни.

Лечение заболевания преследует две главные цели:

профилактика сердечной недостаточности и, как следствие, смерти больного;
снижение выраженности симптомов заболевания.

Методы лечения стеноза аортального клапана условно подразделяются на медикаментозные и хирургические.

Медикаментозное лечение

Если невозможно оперативное вмешательство или при отсутствии показаний, назначается медикаментозное лечение. Кроме того, лекарственная терапия показана больным, которые перенесли операцию по замене клапана. Консервативное лечение аортального стеноза заключается в следующих лечебных мероприятиях:

стабилизация показателя артериального давления;
замедление течения патологического процесса;
ликвидация нарушений сердечных ритмов.

Применяются препараты следующих групп:

бета-блокаторы;
нитраты;
диуретики для снижения риска развития сердечной недостаточности;
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
сердечные гликозиды.

Хирургическое лечение

Методы хирургического лечения аортального стеноза заключаются в замене поврежденного клапана оперативным путем. Показания, противопоказания к операции определяются врачом индивидуально.

Показания:

площадь отверстия аорты меньше 1 смх2;
детский врожденный аортальный стеноз;
критическое стенозирование при беременности;
левожелудочковый фракционный выброс меньше 50%.

Противопоказания:

пожилой возраст (70 лет и выше);
5 степень заболевания;
тяжёлое сопутствующее заболевание.

Применяются следующие хирургические методы:

протезирование аортального клапана;
баллонная вальвулопластика;
перкутанная замена клапана.

Протезирование аортального клапана

Протезирование - распространенный тип оперативного лечения аортального стеноза. В виде протеза клапана исполдьзуют как искусственные материалы (силикон, металл), так и биоматериалы – клапан из собственной легочной артерии или донорский. Показания к операции:

После проведения такой операции часто требуется назначение антикоагулянтов, разжижающих кровь. Это обусловлено тем фактом, что в результате операции повышается риск тромбообразования. Донорский протез вшивается временно, срок службы - 5 лет. Затем выполняют повторную операцию. Достоинства метода:

устраняет симптомы болезни;
улучшает состояние сердца и сосудов;
операция результативна даже в преклонном возрасте.

В тех случаях, когда провести открытое вмешательство невозможно, выполняют чрескожную замену клапана. С помощью катетера в аорту помещают специально упакованный искусственный клапан, который раскрывается и плотно прижимается к стенкам сосуда. Недостатки метода:

требует вскрытия грудной клетки;
продолжительный период восстановления;
возможна повторная операция.

Кроме того, операцию не выполняют при тяжелых хронических заболеваниях почек, легких и печени и необратимых изменениях в сердце.

Баллонная вальвулопластика

Баллонная вальвулопластика применяется для лечения детей. Также становится подготовкой к протезированию. Взрослым пациентам такая методика проводится в исключительных случаях, поскольку створки клапана с возрастом становятся хрупкими и разрушаются в результате вмешательства. Показания к операции:

Операция заключается в механическом увеличении просвета в области створок клапана с помощью специального баллона. Операция проводится без проникновения в грудную полость. Через бедренную артерию вводится специальный баллончик, который расширяет суженный просвет аорты. Манипуляции проводятся под контролем рентгенографии. Достоинства метода:

малая травматичность;
хорошо переносится;
период восстановления занимает от нескольких дней до двух недель.

При неправильно проведенной манипуляции аортальный стеноз осложняется недостаточностью клапана, при которой часть крови возвращается обратно в полость левого желудочка. В ряде случаев процедура приводит к эмболии сосудов мозга и развитию инсульта. Крайне редко операция осложняется инфекцией, повреждением сердца или инфарктом. Недостатки метода:

результативность у взрослых 50%;
вероятность того, что отверстие клапана опять сузится;
нельзя делать, если на створках отложения кальция;
не выполняют при наличии тромбов или воспаления.

Иногда этот метод вызывает следующие осложнения:

недостаточность клапана;
эмболия сосудов головного мозга;
инфаркт;
инсульт.

Перкутанная замена клапана

Перкутанная замена клапана проводится по одному принципу с баллонной вальвулопластикой. Разница в том, что в этом случае устанавливается искусственный клапан, раскрывающийся после введения через артерию.Такой способ замены аортального клапана отличается минимальной травматичностью, но есть и противопоказания.

Диета при аортальном стенозе

Результативное лечение аортального стеноза невозможно без соблюдения соответствующей диеты.

сладкий чай;
обезжиренные сорта мяса и рыбы;
кисломолочные продукты;
фрукты, овощи, соки;
каши.

Требуется исключить потребление следующих продуктов:

кофе;
острое, соленое, копченое, жирное;
фастфуд;
напитки с газом и десерты, содержащие красители;
алкоголь.

Кроме того, больному требуется комплекс витаминов. Лишний вес требуется снижать.

Причины аортального стеноза

Аортальный стеноз по причине возникновения подразделяется на врожденный или приобретенный. Генетическая предрасположенность - основная причина развития этого сердечного порока. Врожденный стеноз аортального клапана чаще диагностируется еще при ультразвуковом исследовании плода во внутриутробном периоде или же у новорожденных. Приобретенный порок часто развивается из-за перенесенных заболеваний.

Врожденный порок

Врожденный аортальный стеноз встречается в 10% случаев и связан с аномалиями развития (двустворчатый клапан или сужение устья). Возникает из-за генетических отклонений во внутриутробном развитии плода и заболеваний, перенесенных беременной женщиной. Изменения структуры аортального клапана при врожденном стенозе следующие:

Симптомы такого порока сердца проявляются у новорожденных детей уже сразу после родов. При неоказании помощи этим новорожденным в ближайшее время после родов исход чаще плачевный.

Приобретенный порок

Причины развития аортального стеноза делят на группы.

Инфекционные заболевания

пневмония;
сепсис;
гнойная ангина.

При этих заболеваниях, иногда, возникает инфекционный эндокардит - воспаление внутренней оболочки сердца, которое распространяется и на створки клапанов. Происходит сращение створок, появление «наростов» на них: в результате возникает стеноз.

Системные заболевания

ревматизм;
почечная недостаточность;
системная красная волчанка;
склеродермия.

В механизме формирования аортального стеноза при таких болезнях лежит иммунное поражение соединительной ткани аортального клапана. При этом также возникает сращение створок, возникают наросты. Пороки при этих заболеваниях, как правило, сочетанные – например, аортально-митральный.

Возрастные изменения

После пятидесяти лет происходят нарушения обмена веществ, в том числе отложение на стенках сосудов и створках клапанов бляшек, холестериновых при атеросклерозе или состоящих из солей кальция при дегенеративном стенозе устья аорты. Это создает помехи в движении потока крови.

Факторы риска

высокий уровень холестерина в крови;
курение;
гипертоническая болезнь.

Аортальный стеноз у детей

У новорожденных и детей дошкольного возраста эта патология иногда протекает без симптомов, но по мере роста симптомы стеноза становятся выраженными. Происходит увеличение размеров сердца и соответственно объема циркулирующей крови, а узкий просвет в аортальном клапане остается в неизменном состоянии.

Сужение клапана аорты у новорожденных происходит по причине аномального развития створок в период внутриутробного развития, которые срастаются между собой либо не происходит разделения на 3 отдельные створки. Увидеть такую патологию у плода можно уже на 6 месяце беременности с помощью эхокардиографии.

Иногда стеноз проявляется в первые дни после рождения, если отверстие устья аорты меньше 0,5 см. В 30% случаев состояние резко ухудшается к 5-6 месяцам. Но у большинства больных симптомы аортального стеноза возникают постепенно на протяжении нескольких десятилетий.

Такая диагностика обязательна, поскольку сразу после рождения у ребенка развивается критический стеноз. Опасность состояния в том, что левый желудочек при стенозе аорты работает с чрезмерно повышенной нагрузкой. Если вовремя выявляют патологию, делают операцию после рождения ребенка и предотвращают неблагоприятный исход.

Критический стеноз определяется, когда просвет в клапане аорты меньше 0,5 см. Некритический стеноз вызывает ухудшение состояния ребенка в течение первого года жизни, но в продолжение нескольких месяцев после появления на свет, малыш чувствует себя удовлетворительно.

При этом будет отмечаться недостаточная прибавка в весе и тахикардия с одышкой. Если родители заподозрили признаки недомогания у ребенка, требуется обратиться к педиатру.

70% детей с этим врожденным пороком сердца чувствуют себя нормально. Догадаться о стенозе устья аорты новорожденного можно по следующим признакам:

резкое ухудшение состояния ребенка в первые 3 суток после рождения;
частое срыгивание;
малыш становится вялым;
отсутствует аппетит;
потеря в весе;
учащенное дыхание свыше 20 раз в минуту;
кожные покровы становятся синеватого оттенка.

У детей старшего возраста ситуация складывается не так страшно, как у новорожденных. Врач следит за развитием заболевания в динамике и подбирает подходящий метод коррекции. Игнорировать явные признаки заболевания нельзя, требуется лечение, поскольку возможен летальный исход. Встречаются 3 варианта развития патологии:

Без лечения смертность на первом году жизни достигает 8,5%. И по 0,4% каждый следующий год. Поэтому важно соблюдать рекомендации врача и вовремя проходить обследование. Если нет необходимости в срочной операции, то хирургическое вмешательство делают после 18 лет, когда закончится период роста. В этом случае устанавливают искусственный клапан, который не изнашивается и не требует замены.

Классификация аортального стеноза

Аортальный стеноз классифицируется по нескольким признакам.

По причине возникновения

Стеноз устья аорты разделяют на врожденный или приобретенный.

По месту возникновения сужения

Аортальный стеноз разделяют по локализации патологического процесса:

надклапанный;
клапанный;
подклапанный.

Чаще встречается клапанная локализация аортального стеноза.

По степени нарушения кровообращения

При этой классификации выделяют компенсированный и декомпенсированный (критический) стеноз аорты.

Диагностика аортального стеноза

Благодаря диагностике возможно выявить патологическое сужение аорты сердца и провести необходимое лечение. При осмотре иногда выявляются отеки на нижних конечностях и бледность кожи. Проводится физикальное исследование больного. При этом оценивается внешний вид, делается пальпация и аускультация сердца.

Пальпация

Аортальный стеноз характеризуется медленным пульсом малого наполнения. Однако, у пожилых людей из-за жесткости стенки сосудов этот симптом иногда отсутствует. При пальпации сердца диагностируется усиленный, продолжительный, разлитой верхушечный толчок и систолическое дрожание.

Аускультация

Классическим проявлением аортального стеноза становится выслушивание громкого нарастающе-убывающего систолического шума, возникающего вскоре после I сердечного тона. Характерные симптомы и показатели осмотра больного дают основания для проведения дополнительных методов обследования.

Эхокардиоскопия (ЭхоКГ)

ЭхоКГ или ультразвуковое исследование сердца - основной метод выявления пороков, включая и аортальный стеноз. Безвредное и безболезненное исследование сердца, у которого нет противопоказаний. С помощью этого метода диагностики оценивается состояние и функция аортального клапана, выраженность стеноза, измеряется диаметр отверстия. При этом выявляются следующие изменения:

сужение аортального отверстия;
увеличение стенок левого желудочка;
нарушения работы клапана.

Кроме того, метод помогает выявить сопутствующие заболевания и пороки сердца, оценить состояние структурных отделов и магистральных сосудов. ЭхоКГ делают через грудную клетку или пищевод.

Катетеризация сердца

Точный метод диагностики - катетеризация сердца и последующее введение контрастного вещества. Этот метод диагностики инвазивный, поэтому к нему прибегают перед оперативным лечением.

В кровеносный сосуд на бедре или предплечье вводят тонкую гибкую трубку, которая легко проходит к сердцу. Продвижение зонда врач контролирует с помощью рентгеновского оборудования, которое показывает положение катетера. Прибор может косвенно измерить давление в аорте и левом желудочке. Диагноз подтверждают следующие показатели:

давление в желудочке растет, а в аорте наоборот, снижается;
сужение отверстия аорты;
нарушение оттока крови из левого желудочка.

УЗИ сердца

При УЗИ сердца определяют параметры, характеризующие аортальный порок с преобладанием стеноза. Если дополнительно воспользоваться доплерографией, то получают представление и о скорости потока.

На ЭКГ выявляют нарушения ритма или увеличение массы миокарда, которые часто сопутствуют выраженному аортальному стенозу. Расширение полостей сердца определяется при рентгенографии органов грудной клетки, но эти методы вспомогательные.

Рентгенологическое исследование грудной клетки

На рентгеновской пленке удается получить изображения органов и определить наличие изменений, связанных с болезнью:

отложения кальция на створках аортального клапана;
расширение аорты над суженным участком;
затемнения в легких – признаки отека.

Осложнения аортального стеноза

В начальный период аортальный стеноз протекает бессимптомно продолжительное время. При несвоевременном обнаружении аортального стеноза происходит развитие заболевания, и при отсутствии лечения вероятен летальный исход. По статистике без адекватного лечения смерть наступает в течение первых 2-3 года после того, как проявились первые симптомы.

Угрозу жизни представляют:

серьезные нарушения сердечного ритма;
внезапная смерть;
острая недостаточность сердца;
тромбоэмболические изменения.

Прогноз аортального стеноза

Исход без лечебных мер для больного будет негативным. При во время начатом лечении после появления начальных признаков патологии прогноз будет относительно благоприятным - у больных 70% выживаемость. При частых обмороках, выраженной стенокардии и повышенной утомляемости прогноз составляет 5-8 лет.

Усугубить течение аортального стеноза способны следующие заболевания;
выраженная гипотония или стенокардия;
эндокардит.

50% смертельных случаев происходит внезапно. По этой причине больным, ожидающим хирургического вмешательства, требуется ограничить нагрузки, чтобы избежать внезапной смерти.

Профилактика аортального стеноза

Меры профилактики приобретенного аортального стеноза сводятся к предупреждению следующих заболеваний:

ревматизм;
атеросклероз;
инфекционный эндокардит.

Кроме того, требуется тщательное лечение ангины, и правильное питание для профилактики образования холестериновых бляшек на стенках сосудов.

Как жить с аортальным стенозом

Стеноз аортального клапана не приговор. Люди с таким диагнозом спокойно живут, работают, женщины вынашивают и рожают здоровых детей.

Тем не менее, забывать о патологии сердца не стоит, и требуется корректировать образ жизни:

соблюдение диеты;
адекватные физические нагрузки.

Прерывание беременности показано только тогда, когда у женщины происходит ухудшение состояния. Инвалидность определяется при наличии недостаточности кровообращения 2Б–3 стадии.

Вопросы и ответы по теме "Аортальный стеноз"

Вопрос: Здравствуйте. Мой диагноз - впс, недостаточность аортального клапана 2й степени со стенозом "плюс" проллапс митрального клапана 1й степени. Диагноз поставлен на основании нескольких эхо-экг. Пока что фиксируется незначительное увеличение левого желудочка, фв от 55 до 60%, кдо от 6 до 6.2. Также летом делал коронарографию сосудов сердца, проходид суточный мониторинг - все в норме. Давление в целом также в норме - 130-135/75-80. У меня вопрос - имеются ли неврологические симптомы доводом в пользу операции на фоне основного диагноза? Можно ли хотя бы надеяться с какой-то степенью уверенности, что операция со временем позволит восстановить качество жизни?

Ответ: Здравствуйте. Невроз надо лечить у психотерапевта. Показания к операции при аортальном стенозе - клиника и высокий градиент на аортальном клапане по данным ЭхоКГ.

Вопрос: Здравствуйте. Моей маме 76 лет. По результатам УЗИ сердца поставлен диагноз аортальный стеноз. Открылся сильный кашель. Есть температура. Делали компьютерную диагностику легкие чистые. Кашель сердечный? Принимает Бисопролол 2,5, рамиприл, осторис, аспирин кардио, торосемид, дигоксин, мельдоний, тиоцепам. Сильные отеки ног и рук.

Ответ: Здравствуйте. Скорее всего, кашель - побочный эффект рамиприла. обсудите с врачом замену на препарат из класса сартанов (валсартан и т.д.) Впрочем, сочетание кашля с температурой, по-простому, может быть признаком ОРВИ.

Аорта – крупнейший кровеносный сосуд в теле человека. Аорта и ее ветви снабжают кровью, а вместе с ней кислородом и питательными веществами, органы и системы. От состояния аорты зависит работоспособность и здоровье всего организма.

Сужение аорты, или стеноз аорты, в области полулунного клапана мешает нормальному движению крови. При стенозе затруднен отток крови из полости левого желудочка во время его систолического сокращения сердца.

Удельный вес сужения аорты среди всех случаев наличия пороков сердца составляет до 25%. Данное заболевание в несколько раз чаще встречается среди мужчин, часто сопровождается другими дефектами клапана.

Причины

Врожденное сужение аорты возникает по причине аномалии развития плода – двухстворчатого клапана. Такой порок развития проявляется, как правило, до 30 лет.

Приобретенный стеноз проявляется обычно в возрасте больше 60 лет. Причинами приобретенного сужения аорты могут быть:

Классификация

Существует несколько признаков классификации стеноза аорты:

В зависимости от происхождения различают аортальный стеноз:

В зависимости от места нахождения сужения:

Подклапанный (до 30% случаев).
Клапанный стеноз аорты (частота около 60%).
Надклапанный (10%).

В зависимости от тяжести выделяют 3 степени заболевания:

1 – отверстие сосуда в месте сужения имеет площадь в пределах 1,2-1,6 см.кв. (нормальный размер – 2,5-3,5), а градиент (то есть разница) давлений в сердце (его левом желудочке) и сосуде (аорте) 10-35 мм.рт.ст.
2 – значения этих показателей 0,75-1,2 см.кв. и 35-65 мм.рт.ст. соответственно.
3 – площадь до 0,75 см.кв., градиент свыше 65 мм.рт.ст.

По степени нарушений, вызванных стенозом аорты сердца, выделяют 2 пути протекания заболевания:

Компенсированный.
Декомпенсированный (или критический).

Стадии развития и симптомы стеноза аорты

В зависимости от тяжести протекания и выраженности симптомов выделяют 5 стадий развития заболевания:

Самая легкая. Сужение сосуда незначительное. Симптомов нет. А выявляется стеноз прослушиванием (аускультативно). Показано наблюдение кардиолога без специального лечения. Первую стадию называют полной компенсацией.

Характеризуется следующими симптомами:

При такой степени диагноз ставят на основании ЭКГ или (и) рентгенографии. Выявленный градиент в размере 35-65 мм.рт.ст. является основанием для операции. Эту стадию сопровождает скрытая (неявная) сердечная недостаточность.

Симптомы стеноза аорты 3 стадии (или относительной сердечной недостаточности):

Частые обмороки.
Сильная одышка.
Появление стенокардии (приступы боли в сердце по причине недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы).

При градиенте больше 65 мм.рт.ст. необходимо обязательное хирургическое лечение.

Сердечная недостаточность ярко выражена. Появляются симптомы:

Одышка в состоянии покоя.
Проявления сердечной астмы в ночное время, которая проявляется сухим кашлем, чувством нехватки воздуха, повышением диастолического давления, цианозом (синюшностью) лица.

Снимаются приступы с использованием нитроглицерина, обезболивающих, гипотензивных (снижающих давление), мочегонных средств, пусканием крови, наложением жгутов на вены конечностей и кислородотерапией. В некоторых случаях хирургическая коррекция возможна, но менее эффективна, чем при 1-3 стадии стеноза устья аорты.

Сердечная недостаточность прогрессирует. Одышка носит постоянный характер, выражен отечный синдром. Применение медикаментов на короткое время снимает проявление симптомов. Хирургическое вмешательство на этой стадии противопоказано.

Лечение

Контроль врача-кардиолога – каждые 6 месяцев пациенты должны проходить обследование, в том числе при первой стадии стеноза.
Медикаментозное лечение – направлено на нормализацию снабжения кровью сердца, устранение аритмии, регулирование уровня артериального давления, снятие симптомов сердечной недостаточности.
Хирургическое лечение стеноза устья аорты (проводится при условии отсутствии противопоказаний):

Эндоваскулярная баллонная дилатация – чрескожное вмешательство, увеличение отверстия в месте сужения аорты с помощью специального баллона, который после введения раздувают. Во многих случаях эта операция оказывается неэффективной, и через некоторое время стеноз появляется снова.

Открытая пластика клапана аорты – применяется при незначительных изменениях створок клапана, например, у новорожденных детей. Коррекция клапана с целью восстановления его функций.

Операция Росса – используется в детской кардиохирургии. Предполагает пересадку клапана из легочной артерии на место аортального.

Протезирование клапана аорты – клапан удаляется полностью, на его место вставляется искусственный протез.

При своевременном хирургическом лечении и постоянном наблюдении риск летального исхода для пациентов со стенозом аорты значительно снижается.

Эпидемиология

В настоящее время аортальный стеноз является наиболее часто выявляемым приобретенным пороком сердца в Европе и Северной Америке. Наиболее часто диагностируют кальцинирующий аортальный стеноз (2-7%) в популяции старше 65 лет, чаще у мужчин.

Этиология

Среди этиологических факторов стеноза устья в настоящее время редко (11%) определяют ревматизм. В развитых странах у пациентов старшего возраста наиболее частой причиной порока является дегенеративный кальцинирующий процесс на аортальном клапане (82%). У И больных с двустворчатым аортальным клапаном прогрессирует фиброз створок вследствие повреждения ткани клапана и ускорения атерогенных процессов, что приводит к возникновению аортального стеноза. Повышенный уровень холестерина, дислипидемия, курение, возраст могут ускорять фиброзные процессы и развитие аортального стеноза.

Классификация

По степени тяжести выделяют незначительный аортальный стеноз (площадь отверстия >1,8 см2, максимальный градиент давления 10-35 мм рт. ст.), умеренный (площадь отверстия 1,2-0,75 см2, максимальный градиент давления 36-65 мм рт. ст.), тяжелый (площадь отверстия 65 мм рт. ст.).

Патологическая анатомия

Створки аортального клапана утолщаются и уплощаются вследствие появления фиброзных наложений на желудочковой стороне клапана, а также разрастания ткани клапана вследствие механического раздражения интенсивным кровотоком. Свободные края створок спаиваются, что приводит к постепенному сужению аортального отверстия, которое начинается у места прикрепления клапанных листков к фиброзному кольцу и распространяется к центру. Вследствие завихрения тока крови по обе стороны клапанов на желудочковой поверхности клапана происходит отложение пластин фибрина, которые фиксируются на комиссурах, образуя мостики, связывающие створки клапана между собой и стенкой аорты. В дальнейшем пластины организуются и образуется фиброзная ткань. В тканях клапана развиваются дегенеративные процессы, завершающиеся кальцинозом, который может распространяться на прилежащие структуры - межжелудочковую перегородку, переднюю створку митрального клапана, стенку ЛЖ.

Стенозированное отверстие может иметь треугольную, щелевидную или округлую форму и располагается чаще эксцентрично.

Миокард ЛЖ гипертрофирован, в нем развиваются дистрофические изменения - белковое и жировое перерождение мышечных волокон, а в дальнейшем - диффузный и очаговый склероз. Вследствие гипертрофии миокарда масса сердца может достигать 1200 г и более.

При уменьшении площади отверстия до 0,8- 1 см2 возникают гемодинамические проявления порока и регистрируется систолический градиент давления между аортой и ЛЖ. Выраженные нарушения гемодинамики с градиентом до 100 мм рт. ст. и выше отмечают при стенозировании отверстия до 0,5-0,6 см2 (величина градиента обратно пропорциональна площади устья аорты).

Компенсация при аортальном стенозе осуществляется преимущественно за счет изометрической гиперфункции и ГЛЖ, удлинения фазы изгнания. Степень выраженности ГЛЖ пропорциональна тяжести стеноза и длительности заболевания. В дальнейшем полость ЛЖ расширяется, возникает вначале тоногенная, а затем миогенная дилатация.

Появление застоя и гипертензии в малом круге кровообращения относится к поздним признакам порока, правые отделы сердца вовлекаются в патологический процесс при «митрализации» порока и развитии легочной гипертензии.

Клиническая картина

При небольших анатомических изменениях аортального клапана пациенты не предъявляют жалоб и многие годы сохраняют достаточно высокую трудоспособность, могут выполнять работу, сопряженную с большими физическими нагрузками, и даже заниматься спортом. Иногда первым признаком порока может быть СН.

Гемодинамические нарушения сопровождаются повышенной утомляемостью, обусловленной централизацией кровообращения. Эта же причина вызывает головокружение и обмороки. Часто (35%) отмечают боль стенокардического характера. С декомпенсацией порока ведущими становятся жалобы на одышку при физической нагрузке. Неадекватная физическая нагрузка может спровоцировать отек легких. Появление приступов сердечной астмы в сочетании с приступами стенокардии рассматривают как прогностически неблагоприятный признак.

При осмотре отмечают бледность кожных покровов. При выраженном аортальном стенозе пульс малый и медленный, систолическое и пульсовое давление снижено. Верхушечный толчок мощный, разлитой, приподнимающий, смещен вниз и влево. В области рукоятки грудины приложенная ладонь ощущает выраженное систолическое дрожание. Перкуторные границы относительной сердечной тупости смещены влево и вниз (до 20 мм и более).

Аускультативно во втором межреберье справа от грудины определяется ослабление II тона, а также систолический шум, проводящийся во все точки сердца, на сосуды шеи, преимущественно вправо и на спину, пик его во второй половине систолы. Иногда шум выслушивается на расстоянии (дистанционный шум). Исчезновение II аортального тона специфично для выраженного порока.

Диагностика

На ЭКГ по мере прогрессирования порока определяются признаки ГЛЖ в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях, чаще в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса. В поздних стадиях порока могут отмечаться высокие расщепленные зубцы Р и Р и низкие зубцы Р Нередко регистрируются различной степени нарушения предсердно-желудочковой проводимости: от удлинения интервала P-Q до полной АУ-блокады.

Рентгенологическое исследование имеет важное значение: на ранних этапах выявляется умеренное расширение сердца влево и удлинение дуги ЛЖ с закруглением верхушки. При длительном течении порока и выраженном стенозе сердце имеет типичную аортальную конфигурацию. При развитии относительной недостаточности митрального клапана отмечается увеличение размеров левого предсердия и появление рентгенологических признаков застоя в малом круге кровообращения.

ЭхоКГ имеет основное диагностическое значение, с ее помощью верифицируют порок, оценивают степень кальцификации клапана, гипертрофии миокарда (массу ЛЖ) и функцию ЛЖ (рис. 4.8а, б). При двухмерной эхоКГ выявляется утолщение и кальцификация створок аортального клапана с уменьшением их подвижности. Методом допплерографии возможно точно оценить тяжесть порока, величину систолического градиента и площадь аортального отверстия, поскольку величина трансклапанного градиента давления зависит от кровотока. Также определяются признаки диастолической дисфункции по типу нарушения релаксации ЛЖ. Величина стенозирования менее 1 см2 расценивается как тяжелый порок (рис. 4.9).

Рис. 4.8.

М-режим: а) уровень аортального клапана; б) уровень ЛЖ

(площадь отверстия 0,6 см2, градиент давления на аортальном клапане 99ммрт. ст.). В-режим, парастернальная позиция, короткая ось, на уровне аортального клапана

Катетеризация правых отделов позволяет определить давление в левом предсердии, ПЖ и в ЛА, что дает представление о степени компенсации порока. Ретроградная катетеризация ЛЖ позволяет по систолическому градиенту между ЛЖ и аортой определить степень стенозирования аортального отверстия.

Нагрузочные тесты противопоказаны у симптомных больных, но применяются для выявления симптомов и стратификации риска у бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом.

При необходимости для оценки восходящей аорты проводят КТ или МРТ.

Выделяют 5 стадий аортального стеноза.

I стадия - полной компенсации. Жалоб нет, порок выявляют лишь при аускультации. На эхоКГ определяется небольшой максимальный градиент систолического давления на аортальном клапане (до 35 мм рт. ст.). Хирургическое лечение не показано.

II стадия - скрытой СН. Больные жалуются на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, головокружение. Кроме аускультативных признаков аортального стеноза выявляют рентгенологические и электрокардиографические признаки ГЛЖ. При эхоКГ-исследовании определяется умеренный градиент систолического давления на аортальном клапане (до 65 мм рт. ст.). Показано хирургическое лечение.

III стадия - относительной коронарной недостаточности. Пациенты жалуются на боль стенокардического характера, прогрессирующую одышку, головокружение и обмороки после физических нагрузок. Определяется отчетливое увеличение размеров сердца, преимущественно за счет ЛЖ. На ЭКГ - выраженные признаки ГЛЖ, гипоксии миокарда. При эхоКГ определяется максимальный градиент систолического давления выше 65 мм рт. ст. Показано хирургическое лечение.

IV стадия - выраженной левожелудочковой недостаточности. Жалобы аналогичны таковым при III стадии, но более выраженные. Периодически возникают приступы пароксизмальной одышки ночью, сердечной астмы, появляются отек легких, увеличение печени. На ЭКГ - признаки нарушения коронарного кровообращения, часто фибрилляция предсердий. При проведении эхоКГ на фоне значительного ухудшения показателей сократительной функции ЛЖ определяется значительный градиент систолического давления на аортальном клапане, часто кальциноз клапана. При рентгенологическом исследовании определяется увеличение ЛЖ и других отделов сердца, а также застойные явления в легких.

Постельный режим и консервативная терапия способствуют временному улучшению состояния отдельных больных. Хирургическое лечение в большинстве случаев невозможно, вопрос решается индивидуально.

V стадия - терминальная, характеризуется прогрессирующей недостаточностью ЛЖ и ПЖ. Резко выражены все субъективные и объективные признаки порока. Состояние больного крайне тяжелое, лечение неэффективно, хирургическое лечение не проводят.

Прогрессирование дегенеративного аортального стеноза является активным процессом, имеющим много сходного с атеросклерозом, в связи с чем рекомендуются подходы, аналогичные таковым для вторичной профилактики атеросклероза.

Несмотря на то что несколько ретроспективных сообщений показали положительный эффект статинов и ингибиторов АПФ, эти данные противоречивы и их недостаточно для внесения в рекомендации.

Специфических консервативных методов лечения аортального стеноза нет. При невозможности оперативного лечения развивающуюся СН лечат с применением диуретиков, сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II. Блокаторы р-адренорецепторов назначать этим пациентам не следует. При сопутствующей АГ дозу антигипертензивных препаратов следует осторожно титровать во избежание гипотензии.

Для поддержания синусового ритма применяют антиаритмические препараты.

Всем больным с аортальным стенозом показана медикаментозная профилактика эндокардита.

Радикальное лечение аортального стеноза - хирургическое, абсолютных противопоказаний к операции нет, исключая терминальную стадию СН. Алгоритм лечения тяжелого аортального стеноза представлен на схеме 4.3.

Схема 4.3.

Баллонная вальвулопластика имеет ограниченное значение у взрослых пациентов из-за низкой эффективности, а также высокого уровня осложнений (более 10%), рестенозов и клинического ухудшения у большинства пациентов в течение 6-12 мес после вмешательства.

Целесообразность перкутанной замены клапана на ранних стадиях нуждается в дальнейшем изучении для оценки ее эффективности. В отношении терапии бессимптомных больных с тяжелым аортальным стенозом нет единого мнения.

При своевременно проведенной операции отдаленные результаты хорошие.

Средняя продолжительность жизни после появления выраженных симптомов СН не превышает 1 года. Считается, что при появлении обмороков, стенокардии или левожелудочковой недостаточности продолжительность жизни ограничивается 2-4 годами. Смерть наступает от хронической недостаточности кровообращения, а также внезапно вследствие коронарной недостаточности или фибрилляции желудочков (14-18% случаев), не всегда удается устранить у больного отек легких.

Недавно определены предикторы прогрессирования и плохого прогноза аортального стеноза у бессимптомных пациентов, среди которых к клиническим относят старший возраст и наличие факторов риска атеросклероза, к эхоКГ- предикторам относят кальцификацию клапана, максимальную скорость потока, ФВ ЛЖ, прогрессирование гемодинамических расстройств и увеличение градиента при нагрузках, а также появление симптомов при проведении нагрузочных тестов.