Среди многочисленных инструментальных методов исследования кардиологического больного ведущее место принадлежит электрокардиографии (ЭКГ). Этот метод является незаменимым в повседневной клинической практике, помогая врачу своевременно диагностировать нарушения сердечного ритма и проводимости, инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, эпизоды безболевой ишемии миокарда гипертрофию или перегрузку желудочков сердца и предсердий, кардиомиопатии и миокардиты и т.д.
Методы регистрации электрокардиограммы в 12-ти отведениях и основные принципы анализа традиционной ЭКГ практически не изменились в последнее время и полностью применимы к оценке многих современных методов изучения электрической активности сердца - длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру, результатов функциональных нагрузочных тестов, автоматизированных систем регистрации и анализа электрокардиограмм и других методов.
Ключевые слова: электрокардиография, нарушения ритма и проводимости, гипертрофия миокарда желудочков и предсердий, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, электролитные нарушения.
МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Электрокардиографические отведения. Электрокардиограмма - это запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу. Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографов - приборов, регистрирующих изменения разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца (например, на поверхности тела) во время его возбуждения. Современные электрокардиографы отличаются высоким техническим совершенством и позволяют осуществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ.
Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, фиксируют с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Последние подключаются к гальванометру электрокардиографа: один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (это положительный, или активный, электрод отведения), второй электрод - к его отрицательному полюсу (отрицательный, или индифферентный, электрод отведения).
В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.
Стандартные отведения
Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости - на конечностях. Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка) (рис. 3.1). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подклю-
чения заземляющего провода (черная маркировка). Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов:
I отведение - левая рука (+) и правая рука (-);
II отведение - левая нога (+) и правая рука (-);
III отведение - левая нога (+) и левая рука (-).
Знаками (+) и (-) здесь обозначено соответствующее подключение электродов к положительному или отрицательному полюсу гальванометра, т.е. указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения.
Рис. 3.1. Схема формирования трех стандартных электрокардиографических отведений от конечностей.
Внизу - треугольник Эйнтховена, каждая сторона которого является осью того или иного стандартного отведения
Как видно на рис. 3.1, три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с установленными там электродами. В центре равностороннего треугольника Эйнтховена расположен электрический центр сердца, или точечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого
сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведения, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (-).
Усиленные отведения от конечностей
Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 3.2). Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей. Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом:
AVR - усиленное отведение от правой руки;
AVL - усиленное отведение от левой руки;
AVF - усиленное отведение от левой ноги.
Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «а» - augemented (усиленный); «V» - voltage (потенциал); «R» - right (правый); «L» - left (левый); «F» - foot (нога).
Рис. 3.2.
Схема формирования трех усиленных однополюсных отведений от конечностей.
Внизу - треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей
Как видно на рис. 3.2, оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. фактически - с одной из вершин треугольника Эйнтховена. Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.
Шестиосевая система координат
Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, т.е. в плоскости, в которой расположен треугольник Эйнтховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца в этой фронтальной плоскости была предложена так называемая шестиосевая система координат . Она получается при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, обращенные соответственно к активному (положительному) или к отрицательному электроду (рис. 3.3).
Рис. 3.3. Шестиосевая система координат по Bayley. Объяснение в тексте
Электрокардиографические отклонения в разных отведениях от конечностей можно рассматривать как различные проекции одной и той же ЭДС сердца на оси данных отведений. Поэтому, сопоставляя амплитуду и полярность электрокардиографических комплексов в различных отведениях, входящих в состав шестиосевой системы координат, можно достаточно точно определять величину и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости.
Направление осей отведений принято определять в градусах. За начало отсчета (0) условно принимается радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к положительному полюсу I стандартного отведения. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60°, отведения aVF - под углом +90°, III стандартного отведения - под углом +120° , aVL - под углом - 30°, а aVR - под углом - 150° к горизонтали. Ось отведения aVL перпендикулярна оси II стандартного отведения, ось I стандартного отведения перпендикулярна оси aVF, а ось aVR перпендикулярна оси III стандартного отведения.
Грудные отведения
Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки (рис. 3.4), и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV).
Обычно для записи ЭКГ используют 6 позиций активных электродов на грудной клетке:
Отведение V1 - в IV межреберье по правому краю грудины;
Отведение V2 - в IV межреберье по левому краю грудины;
Отведение V3 - между второй и четвертой позицией (см. ниже), примерно на уровне V ребра по левой парастернальной линии;
Отведение V4 - в V межреберье по левой срединно-ключичной линии;
Отведение V5 - на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии;
Отведение V6 - по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4 и V5.
Рис. 3.4.
Места наложения 6-ти грудных электродов
В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости. Как показано на рис. 3.5, ось каждого грудного отведения образована линией, соединяющей электрический центр сердца с местом расположения активного электрода на грудной клетке. На рисунке видно, что оси отведений V1 и V5, а также V 2 и V 6 оказываются приблизительно перпендикулярными
друг другу.
Дополнительные отведения
Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут быть расширены при применении некоторых дополнительных отведений. Их использование особенно целесообразно в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию или требует уточнения некоторых количественных параметров выявленных изменений.
Рис. 3.5.
Расположение осей 6-ти грудных электрокардиографических отведений в горизонтальной плоскости
Методика регистрации дополнительных грудных отведений отличается от методики записи 6 общепринятых грудных отведений лишь локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки. В качестве электрода, соединенного с отрицательным полюсом кардиографа, используют объединенный электрод Вильсона.
Однополюсные отведения V7-V9 используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах ЛЖ. Активные электроды устанавливают по задней подмышечной (V7), лопаточной (V 8) и паравертебральной (V9) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V4-V6 (рис. 3.6).
Рис. 3.6.
Расположение электродов дополнительных грудных отведений V7-V9 (а) и осей этих отведений в горизонтальной плоскости (б)
Двухполюсные отведения по Нэбу. Для записи этих отведений применяют электроды, используемые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка провода), помещают во второе межреберье по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V 4 (у верхушки сердца), а электрод, располагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии (рис. 3.7). Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения «Inferior» (I) и «Anterior» (A). Отведения по Нэбу применяются для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), переднебоковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I ).
Отведения V3R-V6R, активные электроды которых помещают на правой половине грудной клетки (рис. 3.8), используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца и очаговых изменений ПЖ.
Рис. 3.7.
Расположение электродов и осей дополнительных грудных отведений по Нэбу
Рис. 3.8.
Расположение электродов дополнительных грудных отведений
Техника регистрации электрокардиограммы
Для получения качественной записи ЭКГ необходимо строго придерживаться некоторых общих правил ее регистрации.
Условия проведения исследования. ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, электромоторов, распределительных электрощитов и т.д. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2 м от проводов электросети. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.
Исследование проводится после 10-15 мин отдыха и не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц. Предварительно фиксируют фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и время исследования, номер истории болезни и диагноз.
Наложение электродов. На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент или специальных пластмассовых зажимов накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при
многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску или приклеивающиеся одноразовые грудные электроды. Для улучшения контакта электродов с кожей и уменьшения помех и наводных токов в местах наложения электродов необходимо предварительно обезжирить кожу спиртом и покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая позволяет максимально снизить межэлектродное сопротивление.
При наложении электродов не следует применять марлевые прокладки между электродом и кожей, смоченные раствором 5-10% раствора хлорида натрия, которые обычно в процессе исследования быстро высыхают, что резко увеличивает электрическое сопротивление кожи и возможность появления помех при регистрации ЭКГ.
Подключение проводов к электродам. К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является следующая маркировка входных проводов: правая рука - красный цвет; левая рука - желтый цвет; левая нога - зеленый цвет; правая нога (заземление пациента) - черный цвет; грудной электрод - белый цвет.
При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно регистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V1 подключают провод, имеющий красную маркировку наконечника; к электроду V2 - желтую, V3 - зеленую, V4 - коричневую, V5 - черную и V6 - синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов та же, что и в одноканальных электрокардиографах.
Выбор усиления электрокардиографа. Прежде чем начинать запись ЭКГ, на всех каналах электрокардиографа необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе предусмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения, равного 1 mV (рис. 3.9).
Обычно усиление каждого канала подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт. При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV равен 15 или 20 мм).
Рис. 3.9.
ЭКГ, зарегистрированная со скоростью 50 мм? с -1 (а) и 25 мм? с -1 (б).
В начале каждой записи ЭКГ показан контрольный милливольт
В современных электрокардиографах предусмотрена автоматическая калибровка усиления.
Запись электрокардиограммы. Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V1-V6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм? с -1 . Меньшую скорость (25 мм? с -1) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.
АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Чтобы избежать ошибок в интерпретации электрокардиографических изменений, при анализе любой ЭКГ необходимо строго придерживаться определенной схемы ее расшифровки, которая приведена ниже.
Общая схема (план) расшифровки ЭКГ
I. Анализ сердечного ритма и проводимости:
оценка регулярности сердечных сокращений;
Подсчет числа сердечных сокращений;
Определение источника возбуждения;
Оценка функции проводимости.
II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
Определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
III. Анализ предсердного зубца P.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRS-T:
анализ комплекса QRS;
Анализ сегмента RS-T;
Анализ зубца Т;
Анализ интервала Q-T.
V. Электрокардиографическое заключение.
Анализ сердечного ритма и проводимости
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает ± 10% от средней продолжительности интервалов R-R (рис. 3.10 а). В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм (рис. 3.10 б, в).
ЧСС, мин | Длительность интервала R-R, с | ЧСС, мин |
|
При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за какой-то определенный отрезок времени (например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с: 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R-R, а максимальное по наименьшему интервалу R-R.
Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS (рис. 3.11). При этом следует ориентироваться на следующие признаки:
1. Синусовый ритм (рис. 3.11 а):
а) зубцы PII положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS;
б) форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.
2. Предсердныеритмы (из нижних отделов) (рис. 3.11 б):
а) зубцы PII и PIII отрицательны;
б) за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.
3. Ритмы из АВ-соединения (рис. 3.11 в, г):
Рис. 3.11.
ЭКГ при синусовом и несинусовых ритмах:
а - синусовый ритм; б - нижнепредсердный ритм; в, г - ритмы из АВ-соединения; д - желудочковый (идиовентрикулярный) ритм
а) если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;
б) если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом - предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные РП и РШ, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.
4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (рис. 3.11 д):
а) все комплексы QRS расширены и деформированы;
б) закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;
в) число сердечных сокращений не превышает 40-60 уд. в мин). Оценка функции проводимости. Для предварительной оценки
функции проводимости (рис. 3.12) необходимо измерить длительность:
1) зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с);
2) интервалов P-Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);
3) желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,08 до 0,09 с.
Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводяшей системы сердца.
Рис. 3.12.
Оценка функции проводимости по ЭКГ. Объяснение в тексте
После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого и левого желудочков. Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВОРОТОВ СЕРДЦА ВОКРУГ ПЕРЕДНЕЗАДНЕЙ, ПРОДОЛЬНОЙ И ПОПЕРЕЧНОЙ ОСЕЙ
Определение положения электрической оси сердца
Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца (среднего результирующего вектора А QRS) во фронтальной плоскости и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.
Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (рис. 3.13):
Рис. 3.13.
Различные варианты положения электрической оси сердца
1) нормальное положение, когда угол α составляет от +30° до +69°;
2) вертикальное положение - угол α от +70° до +90°;
3) горизонтальное - угол α от 0° до +29°;
4) отклонение оси вправо - угол α от +91° до ±180°;
5) отклонение оси влево - угол α от 0° до -90°.
Для точного определения положения электрической оси сердца графическим методом достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости. Обычно для этой цели используют I и III стандартные отведения. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Bayley. Обычно для этой цели используют диаграммы и таблицы, приведенные в специальных руководствах по электрокардиографии.
Более простым, хотя и менее точным способом оценки положения электрической оси сердца является визуальное определение угла α. Метод основан на двух принципах:
1. Максимальное положительное (или отрицательное) значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируется в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца и средний результирующий вектор QRS откладывается на положительную (или, соответственно, отрицательную) часть оси этого отведения.
2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.
В таблице 3.2 приведены отведения, в которых в зависимости от положения электрической оси сердца имеется максимальная положительная, максимальная отрицательная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и алгебраическая сумма зубцов, равная нулю.
Таблица 3.2
Конфигурация комплекса QRS в зависимости от положения электрической оси сердца
На
рисунках 3.14-3.21 в качестве примера приведены ЭКГ при различном
положении электрической оси сердца. Из таблицы и рисунков видно, что
при:
1) нормальном положении электрической оси сердца (угол α от +30° до +69°) амплитуда Rh > Ri > Rm, а в отведениях III и/или aVL зубцы R и S примерно равны друг другу;
2) горизонтальном положении электрической оси сердца (угол α от 0° до +29°) амплитуда Ri > Rh > Riii, а в отведениях aVF и/или III регистрируется комплекс типа RS;
3) вертикальном положении электрической оси сердца (угол α от +70° до +90°) амплитуда Rn > Rm > Ri, а в отведениях I и/или aVL записывается комплекс типа RS;
4) отклонении электрической оси сердца влево (угол α от 0° до -90°) максимальная положительная сумма зубцов регистрируется в отведениях I и/или aVL (или aVL и aVR), в отведениях aVR, aVF и/или II или I записывается комплекс типа RS и имеется глубокий зубец S в отведениях III или/и aVF;
5) при отклонении электрической оси сердца вправо (угол α от 91° до ±180°) максимальный зубец R фиксируется в отведениях aVF и/или III (или aVR), комплекс типа RS - в отведениях I и/или II (или aVR), а глубокий зубец S - в отведениях aVL и/или I.
Рис. 3.14.
Нормальное положение электрической оси сердца. Угол α +60°
Рис. 3.15.
Нормальное положение электрической оси сердца. Угол α +30°
Рис. 3.16.
Вертикальное положение электрической оси сердца. Угол α +90°
Рис. 3.17.
Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол α 0°
Рис. 3.18.
Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол α +15°
Рис. 3.19.
Отклонение электрической оси сердца влево. Угол α -30°
Рис. 3.20.
Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол α -60°
Рис. 3.21.
Отклонение электрической оси сердца вправо. Угол α +120°
Рис. 3.22.
Форма
желудочкового комплекса QRS в грудных отведениях при поворотах сердца
вокруг продольной оси (модификация схемы A.3. Чернова и М.И. Кечкера,
1979)
Определение поворотов сердца вокруг продольной оси
Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости. Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении
При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости (рис. 3.22а) переходная зона расположена чаще всего в отведении V3. В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S. В отведении V 6 желудочковый комплекс обычно имеет форму qR или qRs.
При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки), переходная зона смещается несколько влево, в область отведения V4, а в отведении V 6 комплекс принимает форму RS (рис. 3.22б). При повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона может сместиться вправо к отведению V 2 . В отведениях V6, V5 регистрируется углубленный (но не патологический) зубец Q, а комплекс QRS принимает вид qR (рис. 3.22в).
Рис. 3.23.
Сочетание поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке с поворотом электрической оси сердца вправо (угол α +120°)
Рис. 3.24.
Сочетание
поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки с
горизонтальным положением электрической оси сердца (угол α +15°)
Следует помнить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо (рис. 3.23), а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево (рис. 3.24).
Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси
Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед (рис. 3.25 б) желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qRi, qRn, qRm. Наоборот, при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RS I , RSn, RSiii (рис. 3.25 в).
Рис. 3.25.
Форма
ЭКГ в трех стандартных отведениях в норме (а) и при поворотах сердца
вокруг поперечной оси верхушкой вперед (б) и верхушкой назад (в)
Анализ предсердного зубца Р
Aнализ зубца Р включает:
Измерение амплитуды зубца Р (в норме не более 2,5 мм);
Измерение длительности зубца Р (в норме не более 0,1 с);
Определение полярности зубца Р в отведениях I, II, III;
Определение формы зубца Р.
1. При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз и несколько влево) зубцы Р в отведениях I, II и III положительные.
2. При направлении движения волны возбуждения по предсердиям снизу вверх (если водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части AB-узла) зубцы Р в этих отведениях отрицательные.
3. Расщепленный с двумя вершинами зубец Р в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для выраженной гипертрофии левого предсердия, например, у больных с митральными пороками сердца (P-mitrale). Заостренные высокоамплитудные зубцы Р в отведениях II, III, aVF (Р-ри1топа1е) появляются при гипертрофии правого предсердия, например у больных с легочным сердцем (см. ниже).
Анализ желудочкового комплекса QRST Анализ комплекса QRS включает.
1. Оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12-ти отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей.
2. Измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для так называемого патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более У4 амплитуды зубца R в этом же отведении.
3. Оценку зубцов R с измерением их амплитуды, продолжительности интервала внутреннего отклонения (в отведениях V 1 и V 6) и определением возможного расщепления зубца R или появления второго дополнительного зубца R" (γ") в том же отведении.
4. Оценку зубцов S с измерением их амплитуды, а также определением возможного уширения, зазубренности или расщепления зубца S.
Анализ сегмента RS-T. Aнализируя состояние сегмента RS-T, необходимо:
Измерить положительное (+) или отрицательное (-) отклонение точки соединения (j) от изоэлектрической линии;
Измерить величину возможного смещения сегмента RS-T на расстоянии 0,08 с вправо от точки соединения j;
Определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее смещение.
При анализе зубца Т следует:
Определить полярность зубца Т;
Оценить форму зубца Т;
Измерить амплитуду зубца Т.
В норме в большинстве отведений, кроме V1, V2 и aVR, зубец Т положительный, асимметричный (имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено). В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный, в отведениях V1-V2, III и aVF может быть положительным, двухфазным или слабо отрицательным.
Анализ интервала Q-T включает его измерение от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т и сравнение с должной величиной этого показателя, рассчитанной по формуле Базетта:
где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R - длительность одного сердечного цикла.
Электрокардиографическое заключение
В электрокардиографическом заключении указывают:
1) основной водитель ритма: синусовый или несинусовый (какой именно) ритм;
2) регулярность ритма сердца: правильный или неправильный ритм;
3) число сердечных сокращений (ЧСС);
4) положение электрической оси сердца;
5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца;
6) нарушений проводимости;
в) гипертрофии миокарда желудочков и/или предсердий, а также их острых перегрузок;
г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов и т.п.).
ДЛИТЕЛЬНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ ПО ХОЛТЕРУ
В последние годы широкое распространение в клинической практике получило длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, а также для оценки вариабельности сердечного ритма. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1-2 сут) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях.
Прибор для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру состоит из системы отведений, специального устройства, регистрирующего ЭКГ на магнитную ленту, и стационарного электрокардиоанализатора. Миниатюрное регистрирующее устройство и электроды укрепляются на теле пациента. Обычно используют от двух до четырех прекардиальных биполярных отведений, соответствующих, например, стандартным позициям грудных электродов V1 и V5. Запись ЭКГ проводится на магнитной ленте при очень малой скорости ее движения (25-100 мм? мин -1). При проведении исследования пациент ведет дневник, в который вносятся данные о характере выполняемой пациентом нагрузки и о субъективных неприятных ощущениях больного (боли в области сердца, одышка, перебои, сердцебиения и др.) с указанием точного времени их возникновения.
После окончания исследования кассету с магнитной записью ЭКГ помещают в электрокардиоанализатор, который в автоматическом режиме осуществляет анализ сердечного ритма и изменений конечной части желудочкового комплекса, в частности сегмента RS-T. Одновременно производится автоматическая распечатка эпизодов суточной ЭКГ, квалифицированных прибором как нарушения ритма или изменения процесса реполяризации желудочков.
В современных системах для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру предусмотрено представление данных на специальной бумажной ленте в сжатом компактном виде, что позволяет получить наглядное представление о наиболее существенных эпизодах нарушений ритма сердца и смещений сегмента RS-T. Информация может быть представлена также в цифровом виде и в виде гистограмм, отражающих распределение в течение суток различных частот сердечного ритма, длительности интервала Q-T и/или эпизодов аритмий.
Выявление аритмий
Использование длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру является частью обязательной программы обследования больных с нарушениями ритма сердца или с подозрением на наличие таких нарушений. Наибольшее значение этот метод имеет у пациентов с пароксизмальными аритмиями. Метод позволяет:
1) установить факт возникновения пароксизмальных нарушений ритма сердца и определить их характер и продолжительность, поскольку у многих больных сохраняются относительно короткие эпизоды пароксизмов аритмий, которые в течение длительного времени не удается зафиксировать с помощью классического ЭКГ-исследования.
2) изучить корреляцию между пароксизмами нарушений ритма и субъективными и объективными клиническими проявлениями болезни (перебои в работе сердца, сердцебиения, эпизоды потери сознания, немотивированной слабости, головокружений и т.п.).
3) составить ориентировочное представление об основных электрофизиологических механизмах пароксизмальных нарушений ритма сердца, так как всегда имеется возможность зарегистрировать начало и конец приступа аритмий.
4) объективно оценить эффективность проводимой противоаритмической терапии.
Диагностика ишемической болезни сердца
Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру у больных ИБС используется для регистрации преходящих изменений реполяризации желудочков и нарушений ритма сердца. У большинства больных ИБС метод холтеровского мониторирования ЭКГ позволяет получить дополнительные объективные подтверждения временной преходящей ишемии миокарда в виде депрессии и/или элевации сегмента RS-T, часто сопровождающихся изменениями ЧСС и AД. Важно, что непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной для данного пациента активности. В большинстве случаев это дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными.
Чувствительность и специфичность диагностики ИБС с помощью метода суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру зависит прежде
всего от выбранных критериев ишемических изменений конечной части желудочкового комплекса. Обычно используются те же объективные критерии преходящей ишемии миокарда, что и при проведении нагрузочных тестов, а именно: смещение сегмента RS-T ниже или выше изоэлектрической линии на 1,0 мм и более при условии сохранения этого смещения на протяжении 80 мс от точки соединения (j). Продолжительность диагностически значимого ишемического смещения сегмента RS-T при этом должна превышать 1 мин.
Еще более надежным и высокоспецифичным признаком ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента RS-T на 2 мм и более, выявляемая на протяжении 80 мс от начала сегмента. В этих случаях диагноз ИБС практически не вызывает сомнений даже при отсутствии в этот момент приступа стенокардии.
Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру является незаменимым методом исследования для выявления эпизодов так называемой бессимптомной ишемии миокарда, которые обнаруживаются у большинства больных ИБС и не сопровождаются приступами стенокардии. Кроме того, следует помнить, что у некоторых больных с верифицированной ИБС смещение сегмента RS-T во время повседневной жизненной активности всегда возникает бессимптомно. Согласно результатам некоторых исследований преобладание у пациентов с документированной ИБС бессимптомных эпизодов ишемии миокарда является весьма неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о высоком риске острых повторных нарушений коронарного кровотока (нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, внезапной смерти).
Особенно большое значение метод холтеровского ЭКГ-мониторирования имеет в диагностике так называемой вариантной стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии), в основе которой лежит спазм и кратковременное повышение тонуса коронарной артерии. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровотока обычно приводит к глубокой, часто трансмуральной, ишемии миокарда, падению сократимости сердечной мышцы, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушениями ритма и проводимости. На ЭКГ во время приступов вариантной стенокардии Принцметала чаще наблюдается внезапный подъем сегмента RS-T выше изолинии (трансмуральная ишемия), хотя в отдельных случаях может
встречаться и его депрессия (субэндокардиальная ишемия). Важно, что эти изменения сегмента RS-T, так же как и приступы стенокардии, развиваются в покое, чаще ночью, и не сопровождаются (по крайней мере, в начале приступа) увеличением ЧСС более, чем на 5 ударов в минуту. Это принципиально отличает вазоспастическую стенокардию от приступов стенокардии напряжения, обусловленных повышением потребности миокарда в кислороде. Мало того, приступ вазоспастической стенокардии и ЭКГ-признаки ишемии миокарда могут исчезнуть, несмотря на увеличение ЧСС, обусловленное рефлекторной реакцией на боль, пробуждение и/или прием нитроглицерина (феномен «прохождения через боль»).
Непрерывная запись ЭКГ позволяет выявить еще один важный отличительный признак стенокардии Принцметала: смещение сегмента RS-T в начале приступа происходит очень быстро, скачкообразно и также быстро исчезает после окончания спастической реакции. Для стенокардии напряжения, наоборот, характерно плавное постепенное смещение сегмента RS-T при повышении потребности миокарда в кислороде (увеличении ЧСС) и столь же медленное возвращение его к исходному уровню после купирования приступа.
Следует упомянуть еще об одной области применения холтеровского ЭКГ-мониторирования, результаты которого могут использоваться для оценки эффективности антиангинальной терапии у больных ИБС. При этом учитывают количество и общую продолжительность зарегистрированных эпизодов ишемии миокарда, соотношение числа болевых и безболевых эпизодов ишемии, число нарушений ритма и проводимости, возникающих в течение суток, а также суточные колебания ЧСС и другие признаки. Особое внимание следует обращать на наличие пароксизмов бессимптомной ишемии миокарда, поскольку известно, что у некоторых больных, прошедших курс лечения, наблюдается уменьшение или даже исчезновение приступов стенокардии, но сохраняются признаки безболевой ишемии сердечной мышцы. Повторные исследования с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ особенно целесообразны при назначении и подборе дозы блокаторов β-адренорецепторов, влияющих, как известно, на ЧСС и проводимость, поскольку индивидуальную реакцию на эти препараты трудно предсказать и не всегда легко выявить с помощью традиционного клинического и электрокардиографического методов исследования.
Данные о компании "ВЕКТОР ЭДС"
По коду юрлица, называемому номер свидетельства о регистрации, можно узнать, в каком городе находится эта фирма - для «"ВЕКТОР ЭДС"» это Днипро , в нашем каталоге на литеру . Юридический адрес предприятия 49000, ГОРОД ДНИПРО, УЛИЦА БАТУМСЬКА, ДОМ 11, а также более подробное досье можно узнать в полной версии наших инструментов. По коду предприятия в нашей базе содержатся данные об основателях и тех, кто имеет право подписи, фамилии, имена и отчества этих лиц. Ключевые лица этой компании - руководитель Цвиркун Виктор Григорович, а также учредители Цвиркун Виктор Григорович, Тоцька Надия Иванивна. В полной версии системы находятся судебные решения по этой компании, данные из налогового реестра и размер уставного капитала компании. Форма собственности компании - ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВИДПОВИДАЛЬНИСТЮ. Смотрите еще компании вЧтоб понять, как работает электрокардиограф, какие процессы в организме он регистрирует, и что показывает электрокардиограмма — надобно описать суть физических процессов, происходящих при сокращении сердечной мышцы.
Восстановим в памяти элементарные познания из курса школьной физики и алгебры.
Труд сердечной мышцы — это электрический процесс, всегда текущий в организме. Пространство, в котором наблюдается поступок электрических сил, называется электрическим полем. Электрическое поле подразумевает существование двух зарядов — положительного и отрицательного. Подобный тандем зарядов называется электрическим диполем. На рисунке, с помощью силовых линий, изображено электрическое поле диполя. Между отрицательным и положительным зарядом находится нулевая черта, на которой величина заряда равна нулю. В точке А находящейся на расстоянии R от центра диполя (дистанция R много больше расстояния между зарядами), поле E (направленное по касательной к силовой линии) разложено на две компоненты: E1 — параллельную оси диполя и E2 — перпендикулярную к ней.
Электрический диполь создает разность потенциалов. Вообще, чтоб в любой электрической цепи начал протекать ток, необходима некая внешняя мочь неэлектростатической природы. Например, электрический ток, какой мы извлекаем в бытовых условиях из электрической розетки — по природе, это энергия падающей воды на ГЭС, или энергия расщепляемого атома на АЭС, или тепловая энергия угля на ТЭЦ. Электрический ток, получаемый в автомобиле — это энергия химических превращений в аккумуляторе, или энергия сжигаемого бензина в двигателе. Электрический ток, заставляющий трудиться наше сердце, получается в результате биохимических процессов, всегда текущих в организме. Очень точно это было подмечено в одной из песен некогда популярной рок-группы «Круиз»: «Что наша существование — обмен веществ в природе».
Но, вернемся к нашим «баранам». Размер, характеризующая источник энергии неэлектростатической природы в электрической цепи, необходимый для поддержания в ней электрического тока называется электродвижущей силою (ЭДС). Вектор ЭДС диполя изображается отрезком ровный, соединяющим оба его полюса, и направлен от отрицательного к положительному заряду.
Лишь что мы использовали понятие «вектора». Напомним вкратце, что это такое. В точных науках различают скалярные и векторные величины. Скалярные величины не имеют направления в пространстве: масса, площадь, объем. Векторы, кроме абсолютной величины, имеют еще и курс в пространстве. Векторы можно складывать и вычитать. Более подробно об этом написано на странице Вектор — это попросту.
Вернемся к нашему диполю. ЭДС является векторной величиной, т.к. характеризуется величиной и направлением в пространстве. Изображается ЭДС в виде ровный со стрелкой на конце. Длина этой ровный характеризует величину ЭДС, а местоположение в пространстве — курс.
Нулевая изопотенциальная линия (изопотенциальная — значит соединяющая точки с одинаковым потенциалом) разделяет поле диполя на две половины — положительное и отрицательное поле. Изопотенциальные линии, расположенные в положительном поле, называются положительными; в отрицательном поле — отрицательными. На рисунке изопотенциальные линии изображены в виде концентрических эллипсов, расположенных вкруг положительного и отрицательного зарядов. Наибольший отрицательный заряд находится рядышком с нулевой линией со стороны отрицательного поля, максимальный положительный — со стороны положительного поля. Мочь заряда убывает обратно пропорционально квадрату расстояния от него.
Родоначальник электрокардиографии Вильям Эйнтховен рассматривал сердце, будто источник электрического тока (во время возбуждения которого в организме образуется электрическое поле), расположенный в центре треугольника, ограниченного правой и левой рукой, и левой ногой (треугольник Эйнтховена). Им было сделано допущение, что тело человека — это провожатый тока с постоянным электрическим сопротивлением во всех участках. Изнаночная, правая рука, и левая нога принимались им за три равноудаленные товарищ от друга и от центра (в котором находится сердце) точки, лежащих в одной фронтальной плоскости. Эйнтховен предположил, что, возникающий во пора возбуждения сердца, вектор ЭДС смещался также лишь во фронтальной плоскости. В дальнейшем эта теория была дополнена и переработана, т.к. различные участки тела человека обладают различным сопротивлением, а электрическое поле сердца всегда меняет величину и направление и меняется не лишь во фронтальной проекции. Дальнейшие многочисленные исследования подтвердили применимость теории диполя в клинической электрокардиографии.
Для измерения величины потенциала в различных точках поля используют гальванометры — основной узел электрокардиографа. ЭДС измеряется при помощи двух электродов, которые подсоединяются к положительному и отрицательному полюсам гальванометра.
У гальванометра существует два типа электродов: деятельный (дифферентный) электрод и неактивный (индифферентный) электрод. Неактивный электрод имеет заряд ближний к нулю (можно сказать, что это электрическая «масса», по аналогии с автомобильным аккумулятором) и присоединяется к отрицательному полюсу гальванометра. Деятельный электрод присоединяется к положительному полюсу гальванометра и показывает потенциал той точки электрического поля, в которой он находится. Если деятельный электрод находится в области положительного поля, то гальванометр регистрирует подъем искривленный от изолинии (положительный зубец); если в области отрицательного поля — записывается снижение искривленный (отрицательный зубец).
Следует знать, что гальванометр регистрирует разность потенциалов. Т.е., прибор будет фиксировать изменение искривленный, если на оба электрода подан равный по знаку заряд, но разный по величине.
Tenox (Тенокс, Амлодипин) — давление в норме » Кардиология
Чтобы понять, как работает электрокардиограф, какие процессы в организме он регистрирует, и что показывает электрокардиограмма - надо описать суть физических процессов, происходящих при сокращении сердечной мышцы.
Восстановим в памяти элементарные знания из курса школьной физики и алгебры.
Работа сердечной мышцы - это электрический процесс, постоянно текущий в организме. Пространство, в котором наблюдается действие электрических сил, называется электрическим полем. Электрическое поле подразумевает существование двух зарядов - положительного и отрицательного. Такой тандем зарядов называется электрическим диполем . На рисунке, с помощью силовых линий, изображено электрическое поле диполя. Между отрицательным и положительным зарядом находится нулевая линия, на которой величина заряда равна нулю. В точке А находящейся на расстоянии R от центра диполя (расстояние R много больше расстояния между зарядами), поле E (направленное по касательной к силовой линии) разложено на две компоненты: E1 - параллельную оси диполя и E2 - перпендикулярную к ней.
Электрический диполь создает разность потенциалов . Вообще, чтобы в любой электрической цепи начал протекать ток, необходима некая внешняя сила неэлектростатической природы. Например, электрический ток, который мы извлекаем в бытовых условиях из электрической розетки - по природе, это энергия падающей воды на ГЭС, или энергия расщепляемого атома на АЭС, или тепловая энергия угля на ТЭЦ. Электрический ток, получаемый в автомобиле - это энергия химических превращений в аккумуляторе, или энергия сжигаемого бензина в двигателе. Электрический ток, заставляющий работать наше сердце, получается в результате биохимических процессов, постоянно текущих в организме. Очень точно это было подмечено в одной из песен некогда популярной рок-группы "Круиз": "Что наша жизнь - обмен веществ в природе".
Но, вернемся к нашим "баранам". Величина, характеризующая источник энергии неэлектростатической природы в электрической цепи, необходимый для поддержания в ней электрического тока называется электродвижущей силой (ЭДС). Вектор ЭДС диполя изображается отрезком прямой, соединяющим оба его полюса, и направлен от отрицательного к положительному заряду.
Вернемся к нашему диполю. ЭДС является векторной величиной, т.к. характеризуется величиной и направлением в пространстве. Изображается ЭДС в виде прямой со стрелкой на конце. Длина этой прямой характеризует величину ЭДС, а местоположение в пространстве - направление.
Нулевая изопотенциальная линия (изопотенциальная - значит соединяющая точки с одинаковым потенциалом) разделяет поле диполя на две половины - положительное и отрицательное поле. Изопотенциальные линии, расположенные в положительном поле, называются положительными; в отрицательном поле - отрицательными. На рисунке изопотенциальные линии изображены в виде концентрических эллипсов, расположенных вокруг положительного и отрицательного зарядов. Наибольший отрицательный заряд находится рядом с нулевой линией со стороны отрицательного поля, наибольший положительный - со стороны положительного поля. Сила заряда убывает обратно пропорционально квадрату расстояния от него.
Основоположник электрокардиографии Вильям Эйнтховен рассматривал сердце, как источник электрического тока (во время возбуждения которого в организме образуется электрическое поле), расположенный в центре треугольника, ограниченного правой и левой рукой, и левой ногой (треугольник Эйнтховена ). Им было сделано допущение, что тело человека - это проводник тока с постоянным электрическим сопротивлением во всех участках. Левая, правая рука, и левая нога принимались им за три равноудаленные друг от друга и от центра (в котором находится сердце) точки, лежащих в одной фронтальной плоскости. Эйнтховен предположил, что, возникающий во время возбуждения сердца, вектор ЭДС смещался также только во фронтальной плоскости. В дальнейшем эта теория была дополнена и переработана, т.к. различные участки тела человека обладают различным сопротивлением, а электрическое поле сердца постоянно меняет величину и направление и меняется не только во фронтальной проекции. Дальнейшие многочисленные исследования подтвердили применимость теории диполя в клинической электрокардиографии.
Для измерения величины потенциала в различных точках поля используют гальванометры - основной узел электрокардиографа. ЭДС измеряется при помощи двух электродов, которые подсоединяются к положительному и отрицательному полюсам гальванометра.
У гальванометра существует два типа электродов: активный (дифферентный) электрод и неактивный (индифферентный) электрод. Неактивный электрод имеет заряд близкий к нулю (можно сказать, что это электрическая "масса", по аналогии с автомобильным аккумулятором) и присоединяется к отрицательному полюсу гальванометра. Активный электрод присоединяется к положительному полюсу гальванометра и показывает потенциал той точки электрического поля, в которой он находится. Если активный электрод находится в области положительного поля, то гальванометр регистрирует подъем кривой от изолинии (положительный зубец); если в области отрицательного поля - записывается снижение кривой (отрицательный зубец).
Следует знать, что гальванометр регистрирует разность потенциалов. Т.е., прибор будет фиксировать изменение кривой, если на оба электрода подан одинаковый по знаку заряд, но разный по величине.
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!
Электрокардиография - это метод графической регистрации разности потенциалов электрического поля сердца, возникающего при его деятельности. Регистрация производится при помощи аппарата - электрокардиографа. Он состоит из усилителя, позволяющего улавливать токи очень малого напряжения; гальванометра, измеряющего величину напряжения; системы питания; записывающего устройства; электродов и проводов, соединяющих пациента с аппаратом. Записываемая кривая называется электрокардиограммой (ЭКГ). Регистрация разности потенциалов электрического поля сердца с двух точек поверхности тела называют отведением. Как правило, ЭКГ записывают в двенадцати отведениях: трех - двухполюсных (три стандартных отведения) и девяти - однополюсных (три однополюсных усиленных отведения от конечностей и 6 однополюсных грудных отведений). При двухполюсных отведениях к электрокардиографу подключают по два электрода, при однополюсных отведениях один электрод (индифферентный) является объединенным, а второй (дифферентный, активный) помещается в выбранную точку тела. Если активный электрод помещают на конечность, отведение называют однополюсным, усиленным от конечности; если этот электрод помещен на грудь - однополюсным грудным отведением.
Для регистрации ЭКГ в стандартных отведениях (I, II и III) на конечности накладывают матерчатые салфетки, смоченные физиологическим раствором, на которые кладут металлические пластинки электродов. Один электрод с красным проводом и одним рельефным кольцом помещают на правое , второй - с желтым проводом и двумя рельефными кольцами - на левое предплечье и третий - с зеленым проводом и тремя рельефными кольцами - на левую голень. Для регистрации отведений к электрокардиографу по очереди подключают по два электрода. Для записи I отведения подключают электроды правой и левой рук, II отведения - электроды правой руки и левой ноги, III отведения - электроды левой руки и левой ноги. Переключение отведений производится поворотом ручки. Кроме стандартных, от конечностей снимают однополюсные усиленные отведения. Если активный электрод расположен на правой руке, отведение обозначают как aVR или уП, если на левой руке - aVL или уЛ, и если на левой ноге - aVF или уН.
Рис. 1. Расположение электродов при регистрации передних грудных отведений (указано цифрами соответствующими их порядковым 1 номерам). Вертикальные полосы, пересекающие цифры, соответствуют анатомическим линиям: 1 - правой грудинной; 2 - левой грудинной; 3 - левой окологрудинной; 4-левой среднеключичной; 5-левой передней подмышечной; 6 - левой средней подмышечной.
При регистрации однополюсных грудных отведений активный электрод помещают на грудной клетке. ЭКГ регистрируют в следующих шести позициях электрода: 1) у правого края грудины в IV межреберье; 2) у левого края грудины в IV межреберье; 3) по левой окологрудинной линии между IV и V межреберьями; 4) по среднеключичной линии в V межреберье; 5) по передней подмышечной линии в V межреберье и 6) по средней подмышечной линии в V межреберье (рис. 1). Однополюсные грудные отведения обозначают латинской буквой V или русскими - ГО. Реже регистрируют двухполюсные грудные отведения, при которых один электрод располагался на грудной клетке, а другой на правой руке или левой ноге. Если второй электрод располагался на правой руке, грудные отведения обозначали латинскими буквами CR или русскими - ГП; при расположении второго электрода на левой ноге грудные отведения обозначали латинскими буквами CF или русскими - ГН.
ЭКГ здоровых людей отличается вариабельностью. Она зависит от возраста, телосложения и др. Однако в норме на ней всегда можно различить определенные зубцы и интервалы, отражающие последовательность возбуждения сердечной мышцы (рис. 2). По имеющейся отметке времени (на фотобумаге расстояние между двумя вертикальными полосами равно 0,05 сек., на миллиметровой бумаге при скорости протяжки 50 мм/сек 1 мм равен 0,02 сек., при скорости 25 мм/сек - 0,04 сек.) можно рассчитать продолжительность зубцов и интервалов (сегментов) ЭКГ. Высоту зубцов сравнивают со стандартной отметкой (при подаче на прибор импульса напряжением 1 мв регистрируемая линия должна отклоняться от исходного положения на 1 см). Возбуждение миокарда начинается с предсердий, и на ЭКГ появляется предсердный зубец Р. В норме он небольшой: высотой - 1-2 мм и продолжительностью 0,08-0,1 сек. Расстояние от начала зубца Р до зубца Q (интервал Р-Q) соответствует времени распространения возбуждения от предсердий к желудочкам и равно 0,12-0,2 сек. Во время возбуждения желудочков записывается комплекс QRS, причем величина его зубцов в разных отведениях выражена различно: продолжительность комплекса QRS - 0,06- 0,1 сек. Расстояние от зубца S до начала зубца Т - сегмент S-T, в норме располагается на одном уровне с интервалом Р- Q и смещения его не должны превышать 1 мм. При угасании возбуждения в желудочках записывается зубец Т. Интервал от начала зубца Q до конца зубца Т отражает процесс возбуждения желудочков (электрическую систолу). Его продолжительность зависит от частоты сердечного ритма: при учащении ритма он укорачивается, при замедлении - удлиняется (в среднем он равен 0,24-0,55 сек.). Частоту сердечного ритма легко подсчитать по ЭКГ, зная сколько времени продолжается один сердечный цикл (расстояние между двумя зубцами R) и сколько таких циклов содержится в минуте. Интервал Т- Р соответствует диастоле сердца, аппарат в это время записывает прямую (так называемую изоэлектрическую) линию. Иногда после зубца Т регистрируется зубец U, происхождение которого не вполне ясно.
Рис. 2. Электрокардиограмма здорового человека.
В патологии величина зубцов, их продолжительность и направление, так же как и продолжительность и расположение интервалов (сегментов) ЭКГ, может значительно изменяться, что дает основание использовать электрокардиографию в диагностике многих заболеваний сердца. С помощью электрокардиографии диагностируются различные нарушения сердечного ритма (см. ), на ЭКГ находят отражение воспалительные и дистрофические поражения миокарда. Особенно важную роль играет электрокардиография в диагностике коронарной недостаточности и инфаркта миокарда.
По ЭКГ можно определить не только наличие инфаркта, но и выяснить, какая стенка сердца поражена. В последние годы для изучения разности потенциалов электрического поля сердца используется метод телеэлектрокардиографии (радиоэлектрокардиографии), основанный на принципе беспроволочной передачи электрического поля сердца при помощи радиопередатчика. Этот метод позволяет зарегистрировать ЭКГ во время физической нагрузки, в движении (у спортсменов, летчиков, космонавтов).
Электрокардиография (греч. kardia - сердце, grapho - пишу, записываю) - метод регистрации электрических явлений, возникающих в сердце во время его сокращения.
История электрофизиологии, а следовательно, и электрокардиография начинается с опыта Гальвани (L. Galvani), обнаружившего в 1791 г. электрические явления в мышцах животных. Маттеуччи (С. Matteucci, 1843) установил наличие электрических явлений в вырезанном сердце. Дюбуа-Реймон (Е. Dubois-Reymond, 1848) доказал, что и нервах и мышцах возбужденная часть электроотрицательна по отношению к находящейся в покое. Келликер и Мюллер (A. Kolliker, Н. Muller, 1855), накладывая на сокращающееся сердце нервно-мышечный препарат лягушки, состоящий из седалищного нерва, соединенного с икроножной мышцей, получали при сокращении сердца двойное сокращение: одно в начале систолы и другое (непостоянное) в начале диастолы. Таким образом, была впервые зарегистрирована электродвижущая сила (ЭДС) обнаженного сердца. Зарегистрировать ЭДС сердца с поверхности человеческого тела впервые удалось Уоллеру (A. D. Waller, 1887) посредством капиллярного электрометра. Уоллер считал,что человеческое тело является проводником, окружающим источник ЭДС - сердце; различные точки человеческого тела имеют потенциалы различной величины (рис. 1). Однако полученная капиллярным электрометром запись ЭДС сердца неточно воспроизводила ее колебания.
Рис. 1. Схема распределения изопотенциальных линий на поверхности человеческого тела, обусловленных электродвижущей силой сердца. Цифрами обозначены величины потенциалов.
Точная запись ЭДС сердца с поверхности человеческого тела - электрокардиограмма (ЭКГ) - была произведена Эйнтховеном (W. Einthoven, 1903) посредством струнного гальванометра, построенного по принципу аппаратов для приема трансатлантических телеграмм.
Согласно современным представлениям клетки возбудимых тканей, в частности клетки миокарда, покрыты полупроницаемой оболочкой (мембраной), проницаемой для ионов калия и непроницаемой для анионов. Заряженные положительно ионы калия, находящиеся в избытке в клетках по сравнению с окружающей их средой, удерживаются на наружной поверхности мембраны отрицательно заряженными анионами, расположенными на внутренней ее поверхности, непроницаемой для них.
Таким образом, на оболочке живой клетки возникает двойной электрический слой - оболочка поляризована, причем наружная поверхность ее заряжена положительно по отношению к внутреннему содержимому, заряженному отрицательно.
Эта поперечная разность потенциалов является потенциалом покоя. Если к наружной и внутренней сторонам поляризованной мембраны приложить микроэлектроды, то в наружной цепи возникает ток. Запись получившейся разности потенциалов дает монофазную кривую. При возникновении возбуждения мембрана возбужденного участка утрачивает полунепроницаемость, деполяризуется и поверхность ее становится электроотрицательной. Регистрация двумя микроэлектродами потенциалов наружной и внутренней оболочки деполяризованной мембраны также дает монофазную кривую.
Вследствие разности потенциалов между поверхностью возбужденного деполяризованного участка и поверхностью поляризованного, находящегося в покое, возникает ток действия - потенциал действия. Когда возбуждение охватывает все мышечное волокно, поверхность его становится электроотрицательной. Прекращение возбуждения вызывает волну реполяризации, и восстанавливается потенциал покоя мышечного волокна (рис. 2).
Рис. 2. Схематическое изображение поляризации, деполяризации и реполяризации клетки.
Если клетка находится в состоянии покоя (1), то с обеих сторон клеточной мембраны отмечается электростатическое равновесие, состоящее в том, что поверхность клетки является электроположительной (+) по отношению к ее внутренней стороне (-).
Волна возбуждения (2) моментально нарушает это равновесие, и поверхность клетки становится электроотрицательной по отношению к ее внутренней стороне; такое явление называют деполяризацией или же, правильнее, инверсионной поляризацией. После того как возбуждение прошло по всему мышечному волокну, оно становится полностью деполяризированным (3); вся его поверхность обладает одинаковым отрицательным потенциалом. Такое новое равновесие не продолжается долго, так как после волны возбуждения следует волна реполяризации (4), которая восстанавливает поляризацию состояния покоя (5).
Процесс возбуждения в нормальном человеческом сердце - деполяризация - идет следующим образом. Возникающая в синусовом узле, расположенном в правом предсердии, волна возбуждения распространяется со скоростью 800-1000 мм в 1 сек. лучеобразно по мышечным пучкам сначала правого, а затем левого предсердия. Длительность охвата возбуждением обоих предсердий 0,08-0,11 сек.
Первые 0,02 - 0,03 сек. возбуждено только правое предсердие, затем 0,04 - 0,06 сек.- оба предсердия и последние 0,02 - 0,03 сек.- только левое предсердие.
По достижении атрио-вентрикулярного узла распространение возбуждения замедляется. Затем с большой и постепенно увеличивающейся скоростью (от 1400 до 4000 мм в 1 сек.) оно направляется по пучку Гиса, его ножкам, их ветвям и разветвлениям и достигает конечных окончаний проводниковой системы. Достигнув сократительного миокарда, возбуждение со значительно уменьшенной скоростью (300-400 мм в 1 сек.) распространяется по обоим желудочкам. Так как периферические разветвления проводниковой системы рассеяны преимущественно под эндокардом, раньше всего приходит в возбуждение внутренняя поверхность сердечной мышцы. Дальнейший ход возбуждения желудочков не связан с анатомическим расположением мышечных волокон, а направлен от внутренней поверхности сердца к наружной. Время возникновения возбуждения в мышечных пучках, расположенных на поверхности сердца (субэпикардиальные), определяется двумя факторами: временем возбуждения наиболее близко расположенных к этим пучкам разветвлений проводниковой системы и толщиной мышечного слоя, отделяющего субэпикардиальные мышечные пучки от периферических разветвлений проводниковой системы.
Раньше всего возбуждаются межжелудочковая перегородка и правая сосочковая мышца. В правом желудочке возбуждение сначала охватывает поверхность его центральной части, так как мышечная стенка в этом месте тонка и ее мышечные слои тесно соприкасаются с периферическими разветвлениями правой ножки проводниковой системы. В левом желудочке раньше всего приходит в возбуждение верхушка, так как стенка, отделяющая ее от периферических разветвлений левой ножки, тонка. Для различных точек поверхности правого и левого желудочков нормального сердца период возбуждения наступает в строго определенное время, причем раньше всего приходит в возбуждение большинство волокон на поверхности тонкостенного правого желудочка и лишь небольшое количество волокон на поверхности левого желудочка благодаря их близости к периферическим разветвлениям проводниковой системы (рис. 3).
Рис. 3. Схематическое изображение нормального возбуждения межжелудочковой перегородки и внешних стенок желудочков (по Соди-Пальяресу с сотр.). Возбуждение желудочков начинается на левой стороне перегородки в средней ее части (0,00- 0,01 сек.) и затем может достигнуть основания правой сосочковой мышцы (0,02 сек.). После этого возбуждаются субэндокардиальные мышечные слои наружной стенки левого (0,03 сек.) и правого (0,04 сек.) желудочков. Последними возбуждаются базальные части внешних стенок желудочков (0,05-0,09 сек.).
Процесс прекращения возбуждения мышечных волокон сердца - реполяризацию - нельзя считать полностью изученным. Процесс реполяризации предсердий совпадает большей частью с процессом деполяризации желудочков и отчасти с процессом их реполяризации.
Процесс реполяризации желудочков идет значительно медленнее и в несколько иной последовательности, чем процесс деполяризации. Объясняется это тем, что длительность возбуждения мышечных пучков поверхностных слоев миокарда меньше длительности возбуждения субэндокардиальных волокон и сосочковых мышц. Запись процесса деполяризации и реполяризации предсердий и желудочков с поверхности человеческого тела и дает характерную кривую - ЭКГ, отражающую электрическую систолу сердца.
Запись ЭДС сердца производится в настоящее время несколько иными методами, чем регистрировалась Эйнтховеном. Эйнтховен регистрировал ток, получающийся при соединении двух точек поверхности человеческого тела. Современные аппараты - электрокардиографы - регистрируют непосредственно напряжение, обусловленное электродвижущей силой сердца.
Напряжение, обусловленное сердцем, равное 1-2 мВ, усиливается радиолампами, полупроводниками или электроннолучевой трубкой до 3-6 В, в зависимости от усилителя и регистрирующего аппарата.
Чувствительность измерительной системы устанавливают таким образом, чтобы разность потенциалов в 1 мВ давала отклонение в 1 см. Запись производится на фотобумаге или фотопленке либо непосредственно на бумаге (чернильнопишущие, с тепловой записью, со струйной записью). Наиболее точные результаты дают запись на фотобумаге или фотопленке и струйная запись.
Для объяснения своеобразной формы ЭКГ были предложены различные теории ее генеза.
А. Ф. Самойлов рассматривал ЭКГ как результат взаимодействия двух монофазных кривых.
Учитывая, что при регистрации двумя микроэлектродами наружной и внутренней поверхности мембраны в состояниях покоя, возбуждения и повреждения получается монофазная кривая, М. Т. Удельнов считает, что монофазная кривая отражает основную форму биоэлектрической активности миокарда. Алгебраическая сумма двух монофазных кривых дает ЭКГ.
Патологические изменения ЭКГ обусловлены сдвигами монофазных кривых. Эта теория генеза ЭКГ носит название дифференциальной.
Наружную поверхность мембраны клетки в периоде возбуждения можно представить схематически как состоящую из двух полюсов: отрицательного и положительного.
Непосредственно перед волной возбуждения в любом месте ее распространения поверхность клетки является электроположительной (состояние поляризации в состоянии покоя), а непосредственно за волной возбуждения поверхность клетки является электроотрицательной (состояние деполяризации; рис. 4). Данные электрические заряды противоположных знаков, группирующиеся в пары с одной и другой стороны каждого места, охваченного волной возбуждения, образуют электрические диполи (а). Реполяризация также создает неисчислимое количество диполей, но, в отличие от вышеуказанных диполей, отрицательный полюс находится спереди, а положительный полюс - сзади по отношению к направлению распространения волны (б). Если деполяризация или реполяризация закончена, поверхность всех клеток обладает одинаковым потенциалом (отрицательным или положительным); диполи полностью отсутствуют (см. рис. 2, 3 и 5).
Рис. 4. Схематическое изображение электрических диполей при деполяризации (а) и реполяризации (б), возникающих с обеих сторон волны возбуждения и волны реполяризации в результате изменения электрического потенциала на поверхности волокон миокарда.
Рис. 5. Схема равностороннего треугольника по Эйнтховену, Фару и Варту.
Мышечное волокно является маленьким двухполюсным генератором, продуцирующим маленькую (элементарную) ЭДС - элементарный диполь.
В каждый момент систолы сердца происходит деполяризация и реполяризация огромного числа волокон миокарда, расположенных в различных частях сердца. Сумма образовавшихся элементарных диполей создает соответствующую величину ЭДС сердца в каждый момент систолы. Таким образом, сердце представляет как бы один суммарный диполь, изменяющий в течение сердечного цикла свою величину и направление, но не меняющий места расположения своего центра. Потенциал в различных точках поверхности человеческого тела имеет различную величину в зависимости от расположения суммарного диполя. Знак потенциала зависит от того, по какую сторону от линии, перпендикулярной к оси диполя и проведенной через его центр, расположена данная точка: на стороне положительного полюса потенциал имеет знак +, а на противоположной стороне - знак -.
Большую часть времени возбуждения сердца поверхность правой половины туловища, правой руки, головы и шеи имеет отрицательный потенциал, а поверхность левой половины туловища, обеих ног и левой руки - положительный (рис. 1). Таково схематическое объяснение генеза ЭКГ согласно теории диполя.
ЭДС сердца в течение электрической систолы меняет не только свою величину, но и направление; следовательно, она является векторной величиной. Вектор изображается отрезком прямой линии определенной длины, размер которой при определенных данных регистрирующего аппарата указывает на абсолютную величину вектора.
Стрелка на конце вектора указывает направление ЭДС сердца.
Возникшие одновременно векторы ЭДС отдельных волокон сердца суммируются по правилу сложения векторов.
Суммарный (интегральный) вектор двух векторов, расположенных параллельно и направленных в одну сторону, равняется по абсолютной величине сумме составляющих его векторов и направлен в ту же сторону.
Суммарный вектор двух векторов одинаковой величины, расположенных параллельно и направленных в противоположные стороны, равен 0. Суммарный вектор двух векторов, направленных друг к другу под углом, равняется диагонали параллелограмма, построенного из составляющих его векторов. Если оба вектора образуют острый угол, то их суммарный вектор направлен в сторону составляющих его векторов и больше любого из них. Если оба вектора образуют тупой угол и, следовательно, направлены в противоположные стороны, то их суммарный вектор направлен в сторону наибольшего вектора и короче его. Векторный анализ ЭКГ заключается в определении по зубцам ЭКГ пространственного направления и величины суммарной ЭДС сердца в любой момент его возбуждения.
