Ущемленная вентральная грыжа с некрозом код болезни. Ущемление грыжи живота: симптомы, диагностика, тактика врача. По органу ущемленному в грыжевых воротах

Что такое грыжа? Речь идет о нарушениях структуры стенок брюшной полости, вследствие чего происходит выпячивание определенных органов. Симптоматика и последствия грыжи зависят от ее месторасположения и затронутого органа. Несвоевременное лечение грыжи может стать причиной ее ущемления. Именно об этом состоянии и поговорим подробнее.

Общие сведения

Частью брюшной стенки является мышечно-апоневротическая область, которая состоит из соединительной ткани. Данную зону можно назвать самой уязвимой, так как ее толщина в некоторых местах меньше, сравнительно с остальными участками стенки. При стечении неблагоприятных факторов целостность апоневроза нарушается. Сначала отверстие имеет микроскопические размеры, но под давлением органов брюшной полости оно начинает расширяться. Вследствие этого, близлежащие органы могут вываливаться в него. Учитывая анатомию человеческого организма, в большинстве случаев грыжа содержит элементы сальника, тонкого или сигмовидного отделов кишечника.

Она состоит из трех компонентов – ворот, мешка и содержимого. Грыжевые ворота – это именно тот участок апоневроза, в котором появилось отверстие. Грыжевой мешок образовывается из париетальной ткани брюшной стенки, которая растягивается под воздействием тяжести внутренних органов и проваливается в просвет. Содержимое – органы, которые заполняют полость грыжи.

Симптомы защемления грыжи

В большинстве случаев грыжа не является источником выраженной боли, человек испытывает некоторый дискомфорт непосредственно при механическом воздействии на нее. Ситуация усугубляется при защемлении грыжи – в этом случае страдает орган, находящийся внутри, а вправить выпавшую часть содержимого брюшной полости руками уже не представляется возможным. Болевые ощущения напрямую зависят от степени воздействия на нервные окончания. В некоторых случаях боль умеренная, а в некоторых – очень сильная, провоцирующая общий стресс для организма и вызывающая шоковое состояние.

Еще один признак защемления грыжевого мешка:

• его резкое выпячивание;
• увеличение в объемах;
• стенки становятся упругими;
• кашлевой толчок отсутствует.

Подозрение на защемление грыжи является поводом для немедленного обращения к специалисту, так как такое состояние грозит развитием перитонита. В некоторых случаях гной начинает накапливаться с очень высокой скоростью, поэтому позднее обращение за врачебной помощью грозит летальным исходом.

Почему происходит ущемление?

Ущемление грыжи провоцируется разными факторами. В зависимости от причины такого явления, можно выделить три типа ущемления:

1. Эластическое – причиной патологии является резкий скачок давления внутри брюшной полости. Вызвать его может спазм при кашле или физические нагрузки. Что происходит в этот момент с грыжей? При росте давления ворота самопроизвольно расширяются и в мешок проваливается больше содержимого. Как только давление нормализуется, ворота возвращаются к прежнему размеру и сдавливают содержимое грыжи, не давая ему вернутся в естественное положение.
2. Каловое – подобное явление свойственно пациентам с выраженными нарушениями перистальтики кишечника. Это могут быть как врожденные патологии, так и возрастные изменения в организме. По этой причине в отделе кишечника, являющемся содержимым грыжи, накапливается каловая масса. Когда ее объем становится критическим, возникает ущемление.
3. Смешанное – провоцируется такое состояние именно накоплением каловых масс в петле кишечника, заполняющий грыжевой мешок. Механизм развития патологии выглядит следующим образом – фекальная масса давит на грыжевые ворота, расширяет их, а при попадании внутрь, ворота закрываются.

Не зависимо от причин развития и типа грыжевого ущемления, такое состояние связано с высокими рисками для жизни и здоровья человека. Чем быстрее будет установлен правильный диагноз и начнется лечение, тем благоприятнее прогноз на будущее пациента.

Возможные осложнения

В случае ущемления грыжи человек сначала чувствует усиление боли в этой области. Немного позднее к дискомфорту присоединяются симптомы классической кишечной непроходимости – боль в животе, рвота, отсутствие стула.

Когда рвотные массы приобретают выраженный запах кала, организм сигнализирует о критическом состоянии. Игнорирование подобных признаков патологии может стоить жизни человека.

Но самое опасное осложнение ущемления – перитонит, который может развиваться независимо от того, какой орган наполняет грыжевой мешок. Заболевание отличается стремительностью и провоцирует резкое нарушение функций всех органов. В итоге развивается полиорганная недостаточность, провоцирующая остановку сердца.

Первая и единственная помощь, которую можно оказать больному с подозрением на ущемление грыжи – это оперативная доставка его в медицинское учреждение. Самостоятельно устранить данную патологию невозможно – попытка вправить грыжу вручную может стать причиной мнимого вправления, то есть, орган остается ущемленным, но смещается непосредственно в брюшную полость. Такое явление всегда гарантирует развитие перитонита.

Терапия ущемления грыжи подразумевает хирургическое вмешательство. Операция проходит под общим наркозом. После рассечения стенок грыжевого мешка, специалист оценивает состояние органа, наполняющего его. Если пациент обратился своевременно, то ткани органа не успевают атрофироваться. В этом случае расширяются ворота, оказывающие давление, орган вправляется на место, а целостность брюшной стенки восстанавливается. При запущенном случае возникают показания для иссечения омертвевших тканей сдавленного органа.

В итоге можно сказать, что ущемление грыжи – это опасная патология, поэтому целесообразнее предупредить ее развитие. Пациентам с грыжами может быть рекомендована плановая операция по восстановлению стенки брюшной полости. Лучше принять такое предложение лечащего врача и избавиться от недуга навсегда.

14575 0

Пупочная грыжа

Ущемлённая пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи, настолько характерна, что его трудно спутать с другой патологией. Однако необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и спаечный процесс в этой области может вызывать боли и спаечную кишечную непроходимость, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственный отличительный признак - наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка. При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается острой кишечной непроходимостью.

Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).

Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.

Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко (рис. 49-6), либо способ Мэйо (см. рис. 68-12).

Рис 49-6. Пластика апоневроза передней брюшной стенки по Сапежко при ущемлённой пупочной и послеоперационной грыжах: а, б - этапы хирургического вмешательства.

Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.

И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.

Грыжа белой линии живота

Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается редко. Гораздо чаще за ущемлённую грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа

Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа встречается редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника в области послеоперационных грыж часто возникают острые боли и явления острой спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится выполнять экстренную операцию.

Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

Ущемленная грыжа является опасным осложнением типично протекающей грыжи и в связи с частотой встречаемостью вынесена как отдельное нозологическое заболевание. В основе заболевания лежит защемление грыжевого мешка в грыжевых воротах со сдавливанием тканей и органов, которые расположены в нем. Наибольшую опасность представляет сдавление петли кишки, поскольку это вызывает явления странгуляционной кишечной непроходимости и некроз части кишечника.

Виды

В зависимости от локализации ущемленные грыжи бывают:

• послеоперационные (вентральные);
• нетипичных областей (спигелиевой линии, внутренние);
• посттравматические, связанные с повреждением мышечного апоневроза (срединные, боковые).

По клиническим вариантам течения:

Вид ущемления	Характеристика
Эластическое	Возникает вследствие значительного и внезапного увеличения давления в брюшной полости. При этом в уже сформированный грыжевой мешок выходит большее количество различных структур (выраженное расширение грыжевых ворот). В момент возврата грыжи к первоначальному состоянию происходит ущемление.
	Возникает в случае сдавления отводящего участка кишки. В проекции грыжи четко визуализируется переполненная приводящая кишка, которая сдавливает отводящий отдел непосредственно в грыжевых воротах.
Пристеночное (рихтеровское)		Присутствует пульсация сосудов и может наблюдаться незначительный отек.	Тромбоз сосудов брыжейки.
Сохранение функции	Видимая перистальтика.	Немая кишка.
Реакция после воздействия 15-минутного обертывания физиологическим раствором	Цвет приобретает нормальный розовый оттенок.	Цвет не меняется.

В случае с грыжей Литтре показано удаление дивертикула Меккеля вне зависимости от его жизнеспособности, поскольку он относится к рудиментарным органам. Для его удаления используют лигатурно-кисетный способ сшивания (по типу аппендэктомии).

В дооперационном периоде требуется стабилизация пациента (гемодинамика и сатурация). Чаще используют общий наркоз, поскольку при возникновении риска поражения кишечника местная анестезия недопустима.

Главные цели операции:

• удаление грыжи и всех ее компонентов;
• разущемление внутренних органов;
• пластическое закрытие дефекта с целью недопущения рецидивов.

Некоторые моменты в оперативных тактиках для разного типа грыж представлены в таблице.

	Особенности
	Рассекают кожу и подкожную клетчатку на 2 см выше и параллельно пупартововой связке. Далее рассекают апоневроз наружной косой мышцы с захватом внутреннего пахового кольца. Грыжевой мешок отделяют от прилегающих структур, иссекают и ушивают. Фиксируют переднюю или заднюю стенку пахового канала сеткой и делают пластику. Крайне редко при этих грыжах возникает ущемление кишки (по показаниям производят резекцию участка кишки или сальника). При этом требуется рассечение задней стенки пахового канала и пересечения мышечных структур. Это обеспечивает доступ к кишечнику. При невозможности выполнения операции через данный разрез проводят стандартную срединную лапаротомию. После удаления участка пораженной кишки накладывают анастомоз кишка в кишку или выводят стому наружу и послойно ушивают рану.
Бедренная	В ходе операции разрез идет строго в медиальную сторону. Иногда используют бедренные, а не паховые доступы к грыжевому образованию. Используется только метод Басини в качестве пластики. Ущемление кишки возникает крайне редко, для его ликвидации используют способ резекции по Руджи – Парлавеччио. Их пахового доступа делают разрез, переходящий на бедро, далее вскрывают бедренный канал, ущемленные органы погружают в брюшную полость, а грыжу удаляют с пластикой пахового канала.
Пупочная	Оперативный доступ включает два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Рассекают послойно ткани, включая апоневротическое кольцо вокруг пупка по обе стороны. Далее производят вскрытие грыжевого мешка несколько сбоку. Оценивают жизнеспособность ущемленного отдела кишки, при необходимости проводят резекцию и накладывают анастомоз конец в конец. Рану послойно ушивают с пластикой передней брюшной стенки. Иногда выполняется операция Грекова (удаление грыжи единым блоком с ущемленным кольцом). При этом кишка пересекается в отводящем и приводящем отделе (отсекается ущемленная часть) и накладывается анастомоз.
Белой линии	Грыжевой мешок вскрывают, проверяют жизнеспособность ущемленных тканей и погружают в брюшную полость, а грыжу иссекают. Пластику делают редко, достаточно простого ушивания передней брюшной стенки.
Послеоперационная	Окаймляющий разрез проводится в зоне грыжевого выпячивания. Далее при необходимости рассекают ущемленное кольцо и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Иногда не удаляется грыжевой мешок целиком, а ушиваются входные ворота с целью предотвращения рецидивов. Пластику кожи допустимо делать разными методами в зависимости от показаний.
Нетипичные	Классическая оперативная техника с единственным отличием в увеличении количества доступов.
Внутренние	Показано проведение лапароскопии или срединной лапаротомии. Объем дальнейшего оперативного вмешательства определяется конкретной ситуацией. В большинстве случаев дефекты просто ушиваются или закрываются трансплантатами.

В послеоперационном периоде показаны:

• антибиотикотерапия – с профилактической целью;
• инфузионная терапия – с учетом суточной потери жидкости;
• субстратные антиоксиданты и антигипоксанты – с целью недопущения ишемических процессов в кишке;
• тромболитики – с целью профилактики тромбов;
• блокаторы протонной помпы – с целью профилактики язв.

Пациент некоторое время находится на энтеральном питании.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

У любой грыжи независимо от ее локализации, размера и формы, имеются три компонента:

• грыжевые ворота — то самое слабое место, дефект брюшной стенки, через которое выпячиваются органы;
• грыжевой мешок — участок париетальной брюшины (оболочки, выстилающей изнутри полость живота), которая под действием повышенного внутрибрюшного давления растягивается, превращаясь в своего рода мешок, иногда довольно большой;
• грыжевое содержимое — те органы, которые проникают из брюшной полости в полость грыжевого мешка.

Лишь наличие всех этих трех компонентов позволяет говорить об истинной грыже.

Как происходит защемление

При ущемлении межпозвоночной грыжи происходит сдавливание спинномозгового нерва. Чаще всего давят на него структуры позвоночника и образовавшееся патологическое выпячивание. Иногда патология развивается, если грыжа заполняет собой отверстие, через которое выходит один из спинномозговых нервов.

Выделяют несколько сопутствующих факторов:

• наличие остеохондроза (патология, при которой происходит постепенная дистрофия суставных и хрящевых поверхностей с потерей их функций);
• различные нарушения осанки (неправильная осанка приводит к неправильному распределению нагрузки на позвоночный столб, из-за чего пораженные грыжей области вынуждены перенапрягаться, чем патология только усугубляется);
• спазмирование мышечных структур (неспособность правильно и полноценно расслаблять мышцы также увеличивает нагрузку на позвоночный столб, способствуя развитию патологии);
• высокие физические нагрузки на спину (могут быть у спортсменов или людей, чья жизнь связана с активным физическим трудом);
• наличие избыточного веса (ожирение повышает интенсивность нагрузки на позвоночник примерно так же, как и физическая активность, которой занимаются бесконтрольно);
• наличие различных травм позвоночного столба;
  опухолевые новообразования.

Причин защемления может быть много. Спортсмены регулярно испытывают сильные нагрузки.

Практически в любую тренировку входят упражнения для укрепления мышц спины. Особенно часто защемление нерва в поясничном отделе испытывают тяжёлые атлеты.

В этом виде спорта проработка любой группы мышц, так или иначе задевает спину. Чрезмерные нагрузки и неправильное выполнение упражнений, могут привести к спазму мышц.

В результате избыточного тонуса, мышца защемляет нервное окончание, вызывая боль в пояснице. Если не снять обострённое состояние, постоянный тонус мышц может привести к их воспалению.

Через просветы в брюшной полости по определенным причинам могут выходить внутренние органы. В норме естественные отверстия узкие и эластичные, но когда нарушается давление внутри брюшной полости или происходит травмирование связок, ткани слабнут и просветы расширяются.

Чаще свое анатомическое место покидают кишечник, часть желудка, мочевой пузырь, сальник, почки, придатки матки. Происходит это в области белой линии живота, пупочного кольца, паха и бедра.

Все грыжи живота, в отличие от диафрагмальных и позвоночных, имеют один общий симптом – припухлость в форме шишки непосредственно в месте выпячивания органов. Дефект может быть самых разных объемов, иногда хирургам приходится удалять гигантские грыжи в паху и около пупка, когда в воротах находится часть кишки или весь орган.

Грыжа состоит из следующих элементов:

• содержимое – часть одного или нескольких органов;
• ворота – область выхода органов между мышцами и связками;
• мешок – образование из кожи или части органа, окружающее содержимое.

Внутренние органы могут ущемляться в момент внезапного повышения нагрузки и внутрибрюшного давления. Первые признаки касаются ощущений. Появляется сильная боль в области дефекта, она иррадиирует в спину и ноги. Когда давление резко повышается, грыжевые ворота растягиваются, в мешок попадает больше органов, затем отверстие возвращается до прежних размеров. Так и происходит ущемление.

Различают первичные и вторичные ущемления. В первом случае осложнение возникает сразу с момента появления грыжи. Предшествует этому высокая нагрузка, вследствие чего органы выходят под кожу или в соседнюю полость и сразу же ущемляются в области грыжевых ворот или мешка. Вторичное ущемление происходит не сразу, а может в любой момент появиться при уже существующей грыже.

Чаще свое анатомическое место покидают кишечник, часть желудка, мочевой пузырь, сальник, почки, придатки матки. Происходит это в области белой линии живота, пупочного кольца, паха и бедра.

Все грыжи живота, в отличие от диафрагмальных и позвоночных, имеют один общий симптом - припухлость в форме шишки непосредственно в месте выпячивания органов. Дефект может быть самых разных объемов, иногда хирургам приходится удалять гигантские грыжи в паху и около пупка, когда в воротах находится часть кишки или весь орган.

• содержимое - часть одного или нескольких органов;
• ворота - область выхода органов между мышцами и связками;
• мешок - образование из кожи или части органа, окружающее содержимое.

Ущемление грыжи провоцируется разными факторами. В зависимости от причины такого явления, можно выделить три типа ущемления:

1. Эластическое – причиной патологии является резкий скачок давления внутри брюшной полости. Вызвать его может спазм при кашле или физические нагрузки. Что происходит в этот момент с грыжей? При росте давления ворота самопроизвольно расширяются и в мешок проваливается больше содержимого. Как только давление нормализуется, ворота возвращаются к прежнему размеру и сдавливают содержимое грыжи, не давая ему вернутся в естественное положение.
2. Каловое – подобное явление свойственно пациентам с выраженными нарушениями перистальтики кишечника. Это могут быть как врожденные патологии, так и возрастные изменения в организме. По этой причине в отделе кишечника, являющемся содержимым грыжи, накапливается каловая масса. Когда ее объем становится критическим, возникает ущемление.
3. Смешанное – провоцируется такое состояние именно накоплением каловых масс в петле кишечника, заполняющий грыжевой мешок. Механизм развития патологии выглядит следующим образом – фекальная масса давит на грыжевые ворота, расширяет их, а при попадании внутрь, ворота закрываются.

Не зависимо от причин развития и типа грыжевого ущемления, такое состояние связано с высокими рисками для жизни и здоровья человека. Чем быстрее будет установлен правильный диагноз и начнется лечение, тем благоприятнее прогноз на будущее пациента.

В брюшной области есть анатомически слабые места, через которые по различным причинам могут выпячиваться внутренние органы. Чаще всего патология возникает в районе пупочного кольца, области паха, просвете белой линии живота, анатомические отверстия диафрагмы.

В зависимости от места расположения выпячивания, в грыжевые ворота, а именно так называют отверстие в мышцах, могут попадать подвижные органы брюшной полости: петли кишечника, часть желудка, большой сальник.

Грозным осложнением заболевания является ущемление внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке. В зоне сжатия образуется воспалительный очаг, переходящий в гангрену, которая распространяется по всей брюшной полости.

Причины и лечение защемления грыжи у взрослых и детей

Прежде чем оказывать пострадавшему человеку какую-либо специализированную помощь, врач должен убедиться в правильности поставленного диагноза. Может показаться, что клиническая картина весьма очевидна, и двойных диагнозов тут быть просто не может, но это совсем не так.

Если у пациента появились сильные вертебральные боли, а раньше он наблюдался у врача по поводу грыжи, то его обязательно направляют на рентгенологическое исследование. Рентгенография позволяет определить примерное положение грыжи, сделать выводы о ее размерах и особенностях расположения.

Полноценное медицинское обследование позволяет не только установить причину защемления, но и подобрать оптимальный для лечения комплекс мер, который будет наиболее действенным в данном случае.

Специализированную помощь больному с ущемлением межпозвоночной грыжи оказывает врач в условиях стационара.

• обеспечение постельного режима в период развития острого болевого синдрома;
• прием препаратов из группы обезболивающих и противовоспалительных средств (медикаменты подбираются врачом, как и их дозировка, превышать которую строго запрещено!);
• использование противовоспалительных местных средств, таких как мази, крема, противовоспалительные повязки и др.;
• если боль не удается купировать в течение длительного времени, возможно использование специальных медикаментозных блокад.

В ходе лечения предпринимаются меры, направленные на снижение выраженности сдавления, нормализацию конфигурации поврежденного межпозвоночного диска, устранение спазмов мышц. После того, как острый болевой приступ будет купирован, рекомендуется использование массажа, ЛФК, физиотерапии. Эти методики помогут нормализовать состояние организма и закрепят результаты проведенной по поводу ущемления грыжи терапии.

После обследования и подтверждения ущемления больной госпитализируется в хирургическое отделение. От того, насколько быстро пациент попадет к врачу, зависит тип операции и вероятность появления осложнений.

Операция

Хирургическое лечение при ущемленной грыже состоит из следующих этапов:

1. Разрез кожи.
2. Послойное рассечение тканей для создания доступа к грыжевому мешку.
3. Вскрытие грыжи, удаление жидкости.
4. Рассечение грыжевого кольца.
5. Определение жизнеспособности органов.
6. Резекция поврежденной части кишки.
7. Пластика грыжевых ворот с установкой импланта или натяжением тканей.

Реабилитация

После операции некоторое время тревожит болевой синдром, потому назначаются обезболивающие лекарства и уколы. Когда лечение прошло без осложнений, пациент выписывается из стационара на 3-5 день. Врач назначает лекарственную терапию, ношение бандажа, режим покоя и диету.

Ранний период восстановления включает такие мероприятия:

• прием обезболивающих средств и антибиотиков в случае осложнений;
• постельный режим, любые движения допустимы только в бандаже;
• исключение нагрузки на мышцы живота;
• профилактика запоров и вздутия;
• соблюдение диеты;
• прием общеукрепляющих средств, иммуномодуляторов, витаминов.

Послеоперационный бандаж будет важной мерой после хирургического лечения. Проведение экстренной операции повышает риск повторного заболевания, а предупредить это можно, создав условия для равномерной нагрузки на мышцы разных групп.

Бандаж – это временная мера, и уже после заживления раны и восстановления сил организма нужно от него оказаться, и заняться укреплением мышц пресса, которые и будут выполнять функцию поддерживающего корсета на протяжении всей жизни.

В большинстве случаев грыжа не является источником выраженной боли, человек испытывает некоторый дискомфорт непосредственно при механическом воздействии на нее. Ситуация усугубляется при защемлении грыжи – в этом случае страдает орган, находящийся внутри, а вправить выпавшую часть содержимого брюшной полости руками уже не представляется возможным.

Еще один признак защемления грыжевого мешка:

• его резкое выпячивание;
• увеличение в объемах;
• стенки становятся упругими;
• кашлевой толчок отсутствует.

Подозрение на защемление грыжи является поводом для немедленного обращения к специалисту, так как такое состояние грозит развитием перитонита. В некоторых случаях гной начинает накапливаться с очень высокой скоростью, поэтому позднее обращение за врачебной помощью грозит летальным исходом.

Ущемление относится к числу серьезных осложнений, которые могут возникнуть в период развития грыжи. Это неожиданное сдавливание органов, находящихся в грыжевом мешке.

Такой процесс может произойти в области шейки мешка или в грыжевых воротах. Последствием его является нарушение работы кровеносной системы.

Основные клинические проявления ущемления выпячивания белой линии живота зависят от пораженного органа, причины, степени заболевания и общего состояния пациента. Различают эластичное и каловое защемление, симптомы которых также отличаются. Эластичный процесс происходит при резкой смене внутрибрюшного давления во время кашля, переполнении желудка, повышении физической нагрузки.

Перенапряжение ворот выпячивания приводит к проникновению в него большего количества кишечного содержимого, и в момент расслабления происходит непосредственное защемление части кишечника. При каловом ущемлении происходит накопление большого количества каловых масс в пораженной части кишечника. Каловое поражение может совмещаться с эластичным, и происходит комбинированное ущемление.

• резкое повышение внутриутробного давления;
• запоры, воспалительное заболевание желудка;
• поднятие тяжести, физическое и эмоциональное перенапряжение;
• снижение иммунной защиты, обострение хронических заболеваний.

Орган, локализованный в грыжевом мешке, постепенно изменяется, нарушаются процессы кровообращения и распределения лимфы.

Нарушается секреторная функция желудка, венозный стаз провоцирует проникновение жидкости в стенки кишки и полость мешка выпячивания. Грыжа белой линии живота сопровождается скоплением экссудата, что при перфорации приводит к интоксикации и острому перитониту. Прогрессирование патологии приводит к некрозу кишки, она изменяется в цвете, грыжа живота становится болезненной и являет грозу для жизни больного.

Ущемление требует проведения немедленного хирургического лечения.

Оперативное лечение проводится в несколько этапов:

• рассечение тканей послойно до расположения апоневроза и визуального определения мешка грыжи;
• грыжевой мешок вскрывается, жидкость удаляется;
• рассекается грыжевое кольцо;
• визуальная оценка защемленных органов, определение уровня поражения;
• удаление некротической петли, ущемленной в мешке грыжи;
• пластика ворот грыжи (белой линии, пупочного кольца или пахового канала).

После хирургического лечения и проведения пластики врач назначает медикаментозные препараты и поддерживающий послеоперационный бандаж. Обязательным этапом восстановления выступает назначение щадящей диеты, лечебной гимнастики, прием слабых седативных средств.

После операции могут возникать осложнения, связанные с расхождением швов, повреждением здоровых тканей, внутренним кровотечением и неадекватной оценкой жизнеспособности органов.

Расхождение швов особенно часто встречается при грыже белой линии, так как она представляет собой плохо кровоснабжаемый участок соединительной ткани, заживление происходит медленно. Вот почему так важно строго соблюдать ограничительные рекомендации ровно столько, сколько велел врач.

После операции могут возникать осложнения, связанные с расхождением швов, повреждением здоровых тканей, внутренним кровотечением и неадекватной оценкой жизнеспособности органов. Расхождение швов особенно часто встречается при грыже белой линии, так как она представляет собой плохо кровоснабжаемый участок соединительной ткани, заживление происходит медленно. Вот почему так важно строго соблюдать ограничительные рекомендации ровно столько, сколько велел врач.

Самое серьезное осложнение любой грыжи – это ее защемление. При этом происходит сдавливание содержимого, то есть выпавшего органа, в грыжевых воротах или в районе шейки грыжевого мешка. Опасность состоит в том, что защемление грыжи приводит к нарушению кровообращения пострадавшего органа.

Ущемление грыж брюшной полости происходит как осложнение при несоблюдении назначенного режима. Это опасное состояние, при котором в грыжевых воротах сжимаются внутренние органы, а за этим следуют опасные для жизни нарушения.

Все грыжи брюшной полости требуют хирургического лечения в связи с риском ущемления.

Больным с таким диагнозом назначается щадящий режим, диета, бандаж, лекарства и другие мероприятия. Все это помогает исключить защемление грыжи живота до момента проведения операции. Грыжи брюшной полости бывают разных видов, зависимо от расположения. Они имеют некоторые отличительные симптомы и факторы защемления.

Реабилитация

При сжатии органа происходит нарушение кровообращения, что влечет за собой развитие многих негативных симптомов. Признаки патологии можно условно разделить на ранние и поздние проявления болезни.

Ранние симптомы

Грыжа. Паховая, пупочная и др. Причины, симптомы, лечение.

Грыжа живота симптомы, причины и лечение

Ранние симптомы

• покалывающие, схваткообразные боли, усиливающиеся при физической нагрузке;
• ощущение давления в области паха;
• метеоризм, тошнота, рвота;
• отек и покраснение тканей в области выпячивания;
• запоры, острая кишечная непроходимость.

• болевой синдром;
• бледность пациента;
• общее ухудшение самочувствия;
• тошнота, рвота;
• лихорадка;
• вздутие живота.

1. Ликвидация ущемления и высвобождение органа способом рассечения тканей в области грыжевых ворот.
2. Обследование пораженного органа, принятие решения о его иссечении в случае необходимости.
3. Резекция (удаление) тканей, подвергшихся некрозу.
4. Вправление органа в брюшную полость.
5. Пластика грыжевых ворот.

Ранние симптомы

1. Резкая интенсивная боль приступообразного характера.
2. Многократная рвота, не приносящая облегчения.
3. Сильное вздутие живота, отсутствие отхождения газов.
4. Снижение, переходящее в полное отсутствие перистальтики кишечника.
5. Тошнота, длительная икота, отрыжка, изжога.

Симптоматика защемленных грыж

1. Боль резкого характера, проявляющаяся в области расположения грыжи;
2. Выпячивание не удается вправить даже в лежачем состоянии;
3. Грыжа болезненна и постоянно напряжена;
4. Кашлевой толчок не передается.

Самым главным симптомом является боль! Она возникает во время физического перенапряжения и не пропадает после его прекращения. В особо тяжелых случаях она настолько сильна, что больной не способен удерживаться от стонов. При этом начинает бледнеть кожа, развивается болевой шок, снижается давление.

Если не обратится к врачу сразу же, то начинается развитие перитонита. Процесс воспаления постепенно распространяется по всему животу, захватывая органы пищеварения.

Диагностирование

Диагностирование защемленной грыжи в простых случаях не представляет труда для врачей и быстро осуществляется. Первым этапом происходит изучение анамнеза. С его помощью удается определить грыжу, которая ранее была вправимой и не сопровождалась болевыми ощущениями.

Следующий этап – физикальное обследование. Обычно при осмотре выпячивание хорошо видно. Оно не исчезает при смене положения, не изменяются его очертания при движении.

К методикам диагностирования ущемленной грыжи относится:

• Определение температуры кожи в месте расположения грыжи;
• Сдача общих анализов: крови, мочи, кала;
• УЗИ брюшной полости, рентгенография брюшины.

Защемленная грыжа может быть вылечена только хирургическим путем! Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента. Любая попытка вправления грыжи является недопустимой из-за вероятности попадания в брюшную полость органа, который подвергался необратимой ишемии.

Но и из этого правила есть несколько исключений. Они распространяются на больных, которые находятся в тяжелом состоянии по причине наличия дополнительных болезней. При этом с ущемления, произошедшего на глазах врача, должно пройти не более часа. В подобных случаях проведение хирургического вмешательства для пациента намного рискованнее, нежели попытка вправить грыжу без операции.

Также попытаться вправить грыжу можно и детям раннего возраста, если после ущемления прошло мало времени.

К операции по удалению и вправлению защемленной грыжи необходимо подготовиться. Для этого требуется вывести мочу с использованием картера, в некоторых случаях опорожнить желудок.

Для осуществления операции может использоваться местная или перидуральная анестезия. Последнему варианту отдается большее предпочтение.

Операция проходит быстро и в экстренном порядке. Главная задача хирурга при этом – обнажить и зафиксировать ущемленный орган. Только это позволит избежать его ускользания в брюшную полость.

1. Первым шагом осуществляется разрез над грыжей в соответствии СС её месторасположением;
2. Кожа и жировая клетчатка, находящаяся под ней, рассекаются. Рана изолируется специальными салфетками. После вскрытия мешка ущемленный орган должен быть удержан в ране;
3. Затем лечение продолжается. Рассекаются грыжевые ворота. Осуществляется это действие в безопасном направлении к остальным органам и тканям брюшины;
4. После освобождения ущемленного органа, врач оценивает его состояние. Если он признается жизнеспособным, то осуществляется обратное погружение в брюшину. В сомнительных случаях в орган вводят новокаин, после чего согревают его салфетками в продолжение десяти минут. После этого помещают на место;
5. После обратного погружения органа грыжевой мешок полностью выделяют из клетчатки;
6. Следующий этап – пластика грыжевых ворот. С этого момента операция не отличается от простого хирургического вмешательства по удалению грыжи. Принципиальное отличие – используются менее травматичные методик герниопластики.

Безусловно, если отказаться от пластики грыжевых ворот, то это приведет к повторному развитию грыжи. Однако главная и основная задача врача во время экстренного оперирования – сохранить жизнь больному. Операция по удалению рецидивной грыжи может быть проведена позже, но по плану, без срочной госпитализации.

Подобная тактика используется в ситуации флегмоны грыжевого мешка, единственным исключением является гнойное воспаление.

У больных, которые находятся в тяжелом состоянии, разрешается возможность использовать экстериоризацию ущемленного органа. В подобных ситуациях под местной анестезией осуществляется рассечение грыжевого мешка, вывод и фиксирование пострадавшего органа за его пределы. После этого рассекаются грыжевые ворота.

Защемление абдоминальной грыжи представляет собой зажатие органа в грыжевом мешке, на фоне чего нарушается кровообращение, постепенно изменяется функционирование, орган начинает отмирать. Грыжи живота встречаются чаще у людей, чья деятельность связана с высокой физической нагрузкой, у беременных, при травматическом повреждении органов брюшной полости. Защемление грыжи локализуется в области ворот выпячивания. Наиболее склонны к такому осложнению грыжи белой линии живота и паховые.

Это осложнение происходит при неадекватном лечении заболевания, игнорировании мер профилактики и повышении нагрузки.

Выделяют первичное и вторичное защемление органов. Первичная форма проявляется остро, ранее симптомы грыжи не наблюдались, и первые проявления связаны с защемлением. Вторичный патологический процесс развивается при уже существующем выпячивании, больной знает о патологии, но пренебрегает профилактическими мерами.

Грыжа пищевода начинает проявляться выраженно в случае развития осложнений. При кровотечении проявляются симптомы рвоты с кровью, сильной боли, изменение консистенции и цвета каловых масс. Желудочное кровотечение может быть хронического характера, когда причиной выступает язвенное или эрозивное поражение пищевода.

Многолетний опыт специалистов показал эффективность диагностики защемления грыжи пищевода методом рентгенографии и эндоскопии. Исследованию поддаются верхние отделы органов пищеварения.

Для подтверждения диагноза применяются дополнительные мероприятия: ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография:

• рентгенографическая диагностика грыжи пищевода показывает нарушение анатомического положения желудка или кишечника, его частичную локализацию выше диафрагмы;
• ультразвуковое исследование показывает сопутствующие заболевания выпячивания: локализацию язвы или эрозии пищевода, наличие кровотечения или перфорации;
• гастроскопия пищевода показана для тщательной визуальной оценки слизистой оболочки органов пищеварения. На исследовании можно увидеть практически любой вид поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
• гистологическое исследование тканей проводится для исключения злокачественного заболевания, также оценивается концентрации кислоты желудочного сока, суточный рН пищевода;
• общий анализ крови показывает отклонения общего белка, глюкозы и амилазы, позволяет увидеть воспалительный процесс, симптомы интоксикации организма.

После детальной оценки поражения и локализации патологического процесса врач назначает консервативное, физиотерапевтическое или хирургическое лечение, после чего проводится профилактика осложнений и рецидива грыжи.

Общие симптомы ущемления грыж разной локализации обусловлены сдавлением одного и того же органа. К примеру, защемление в паху чаще всего означает сдавливание петли кишечника. Такая же проблема возникает при бедренных или пупочных грыжах. В этих случаях преобладать будут кишечные симптомы, поскольку отдельные участки кишок оказываются «выключенными» из процесса пищеварения, и их содержимое не может нормально продвигаться дальше. Результат – кишечная непроходимость.

Наблюдаются общие и местные проявления, интенсивность которых зависит от времени, прошедшего с момента защемления.

Общие признаки

• Плохое самочувствие,
• Тошнота, рвота,
• Бледность кожных покровов,
• Падение АД,
• Учащение пульса,
• Признаки интоксикации,
• Отсутствие стула.

Если ущемление произошло у ребенка, то он становится беспокойным, отказывается от еды, плачет. Маленькие дети могут реагировать громким сильным криком, так как испытывают интенсивную боль.

Местные признаки

• Резкая болезненность в области грыжи,
• Невправимость ранее вправлявшейся грыжи,
• Уплотнение и напряженность грыжевого выпячивания.

Неважно, произошло защемление пупочной грыжи или какой-то другой, но если сдавлению подвергся кишечник, то требуется экстренная помощь. Это объясняется тем, что уже через 6-8 часов может начаться процесс некроза тканей, то есть омертвения ущемленного фрагмента кишечника. Если помощь хоть немного опоздает, и разовьется перитонит, то последствия могут быть самыми плачевными.

Специалисты выделяют три периода при ущемлении кишечника. Первый – шоковый, когда человек ощущает острую боль. Она связана с тем, что пережимаются брыжеечные нервы, а также со скоплением кала и газов в кишечнике из-за развития непроходимости. Второй период называют фазой мнимого благополучия, когда боли несколько стихают.

Защемление грыжи живота дает симптомы ранние и поздние. Первым тревожным сигналом будет боль и невправимость дефекта. Поздние начинаются в процессе ишемии и отмирания тканей в грыжевом мешке.

Ранние признаки ущемления грыж брюшной полости с зажатием части кишечника:

• интенсивная приступообразная боль;
• многократная рвота без облегчения;
• икота, изжога, отрыжка;
• заметное, но незначительное увеличение объема брюшной полости;
• вздутие живота без отхождения газов.

При защемлении сальника симптоматика менее выражена. Присутствует боль, есть тошнота, но без рвоты. Внешне осложнение увеличивается, становится плотным. Специфическим признаком ущемления будет отсутствие кашлевого толчка.

Ущемление можно определить самостоятельно, особенно когда грыжа уже была диагностирована и больной знает о существующем риске осложнений. К хирургам часто обращаются с жалобой на боль и невозможность править дефект, что не затруднит поставить правильный диагноз.

Поздние признаки

• покраснение кожи над выпячиванием;
• скопление жидкости в брюшной полости;
• общее недомогание, апатическое состояние;
• хроническая усталость;
• лихорадка, повышение температуры до 40 градусов.

Реабилитация

• принимать теплую, а тем более горячую ванну;
• прикладывать грелку или согревающий компресс;
• принимать анальгетики, спазмолитики и слабительное.

• разрыв сосудов и кровоизлияние в окружающие мягкие ткани,
• разрыв оболочки грыжи,
• проникновение в брюшную полость мертвых тканей,
• отрыв шейки грыжи и вправление ее внутрь брюшины вместе с ущемленным органом.

Поздние признаки

1. Гиперемия кожи – локальный приток крови к пораженному участку.
2. Сильное повышение температуры.
3. Скопление экссудата в месте сдавливания.
4. Слабость, апатия, хроническая усталость.

• острая боль;
• невозможность самостоятельного вправления;
• общее ухудшение самочувствия.

• интенсивная схваткообразная боль в месте сдавливания;
• сбой в работе органов желудочно-кишечного тракта;
• тошнота, рвота;
• запоры;
• кишечная непроходимость;
• присутствие крови в каловых массах;
• невозможность самостоятельного вправления выпячивания.

Поздние признаки

• развитие тошноты, рвоты;
• отсутствие стула;
• метеоризм.

Осложнения патологии

Диагностирование

Кардинальное лечение грыжи живота у взрослых может быть только хирургическим, так как по-другому устранить грыжевое выпячивание и ликвидировать грыжевые ворота невозможно. Чтобы избежать такого грозного осложнения, как ущемление, нужно сделать операцию в плановом порядке. Если у вас есть грыжа, она неуклонно увеличивается в размерах, и хирург рекомендует оперативное вмешательство, то не стоит его откладывать.

Некроз

При эластичном виде патологии очень быстро происходит некроз – отмирание тканей вследствие нарушения в них тока крови и лимфы. Вначале поражается слизистый слой органа, подслизистые ткани, затем процесс отмирания распространяется на мышечный и серозный слой.

Перитонит

Грозное осложнение, встречающееся при всех видах ущемлений. При развитии патологии состояние больного резко ухудшается, нарушается функционирование всех органов и систем. Наблюдаются признаки интоксикации – слабость, тошнота, рвота, повышение температуры, апатия. Во многих случаях спасти больного не удается даже в условиях стационара.

Флегмона

Вследствие некроза кишки, попавшей в грыжевые ворота, развивается сильнейший воспалительный процесс, который со временем поражает все окружные ткани, переходит на органы брюшины. Флегмона развивается как при эластическом, так и каловом виде патологии.

Диагностирование

В случае ущемления грыжи человек сначала чувствует усиление боли в этой области. Немного позднее к дискомфорту присоединяются симптомы классической кишечной непроходимости – боль в животе, рвота, отсутствие стула.

Но самое опасное осложнение ущемления – перитонит, который может развиваться независимо от того, какой орган наполняет грыжевой мешок. Заболевание отличается стремительностью и провоцирует резкое нарушение функций всех органов. В итоге развивается полиорганная недостаточность, провоцирующая остановку сердца.

Местными признаками ущемления считают резкую болезненность живота при пальпации в соответствующем месте, само грыжевое выпячивание уплотнено, сильно напряжено. Симптом кашлевого толчка, положительный при неущемленной грыже, становится отрицательным.

В дальнейшем при неоказании медицинской помощи развиваются осложнения, каждое из которых проявляется собственной симптоматикой и неизбежно влечет к развитию перитонита с весьма призрачными шансами на выздоровление.

При попадании в грыжевой мешок кишки возникает классическая картина странгуляционной кишечной непроходимости. При этом прекращается отхождение газов и кала, появляется многократная тяжелая рвота, со временем приобретающая запах фекалий («каловая рвота»), усиливаются боли в животе, состояние больного прогрессивно ухудшается, становясь в какой-то момент критическим.

Перитонит — это еще одно грозное осложнение болезни. Развиться он может при любом типе ущемления независимо от того, какой орган оказался в грыжевом мешке. При этом состояние больного постепенно становится критическим, нарастают нарушения функций всех органов (полиорганная недостаточность). Очень часто перитонит заканчивается смертью больного, невзирая на любые усилия врачей.

Третье осложнение, резко ухудшающее прогноз для жизни больного — это флегмона грыжевого мешка. Развивается она на 3-5 день после ущемления вследствие некроза кишки, которая истончается и теряет способность удерживать живущие в ней микроорганизмы. Постепенно микробы проникают все дальше, инфицируя вначале сам грыжевой мешок, а затем и остальные ткани брюшной стенки вплоть до кожи.

Флегмона

1. Некроз тканей.
2. Перитонит.
3. Флегмона грыжевого мешка.

Флегмона

Виды патологии

Реабилитация

Клиническая картина заболевания зависит от вида ущемления и того, какой орган пострадал вследствие сдавливания. Классифицируются ущемления по месту расположения (внутренние, внешние), характеру и степени сдавливания (ретроградное, пристеночное, грыжа Литтре), органам, попавшим в грыжевые ворота (часто попадающие органы, редкие виды сдавливания). Компрессия может носить первичный и вторичный характер.

По механизму развития встречается ущемление эластичного и калового характера.

Эластичное

При наличии выпячивания внезапное сдавливание органов может произойти под влиянием нагрузок на область брюшины, при поднятии тяжести, во время сильного кашля, чихания и других видах нагрузок. Следствием напряжения мышц является резкое расширение грыжевых ворот, что провоцирует выход значительной части внутреннего органа в брюшную полость.

Каловое

Механизм калового ущемления отличается тем, что здесь причинами сдавливания являются не физическое напряжение мышц брюшины, а постепенное скопление каловых масс в петлях кишечника, попавших в грыжевой мешок. Чаще всего этот вид защемления встречается у пожилых пациентов и людей с нарушенной перистальтикой желудка.

Ретроградное

Характеризуется нарушением кровообращения в участке петли кишечника, которая располагается не в грыжевом мешке, а внутри брюшной полости. Во время неотложной операции хирург осматривает содержимое грыжевого мешка и обнаруживает, что ущемленный конец кишечника оказывается вполне жизнеспособным. Тем временем, поврежденная петля кишечника погружается глубоко в брюшную полость.

Пристеночное

Особенностью является не полное попадание петли кишечника в грыжевые ворота, а сдавливание ее определенной части. Кишечная непроходимость не возникает, но существует большой риск отмирания одной из стенок кишки.

Грыжа Литтре

Такой вид компрессии очень схож с пристеночным сдавливанием, с той разницей что здесь симптомы развиваются гораздо быстрее. Некроз и другие осложнения могут возникать в течение первого часа сдавливания.

Независимо от видов сжатия, симптомы патологии имеют схожий характер. Защемление сопровождается сильной болью, невозможностью самостоятельного вправления выпячивания и диспепсическими нарушениями со стороны работы пищеварительной системы.

Реабилитация

Ущемление — это без сомнения самое тяжелое и смертельно опасное осложнение грыжи. Избежать его можно лишь одним способом — своевременно проведенной операцией. Ни один прочий метод, включая народные, не восстановит структуры брюшной стенки и не закроет уже возникшее отверстие. Поэтому если врач предложит операцию — не отказывайтесь.

Ущемление грыжи обычно происходит в грыжевом отверстии, реже во врожденно узкой или ставшей омозолелой и неподатливой после предшествовавшего воспалительного процесса шейке грыжевого мешка, еще реже в дивертикуле грыжевого мешка или в самом грыжевом мешке. Ущемлению способствует узость грыжевого отверстия и неподатливость его краев.

Механизм ущемления не всегда ясен. Различают эластическое и каловое ущемление. Вполне ясен лишь механизм эластического ущемления. При этой форме ущемления кишечная петля, вследствие сильного и быстрого сокращения брюшного пресса, под большим давлением сразу втискивается в узкое грыжевое отверстие или во врожденный узкий грыжевой мешок.

Отверстие и мешок первоначально растягиваются, а затем, после прекращения напряжения брюшного пресса, сокращаются и сдавливают попавшую в них петлю кишки. Сдавление бывает настолько сильным, что вытесняется все содержимое кишки и сдавливаются не только вены, но и артерии. Ущемленная петля обескровливается и омертвевает.

Ущемление грыж в детском возрасте наблюдается редко, оно чаще вcтречается у взрослых и у стариков. К ущемлению особенно предрасположены бедренные и пупочные грыжи. Ущемление легче происходит в малых грыжах, в которых края грыжевого отверстия не потеряли резистентности.

Патологоанатомические изменения. При обычной форме ущемления сдавливаются лишь легко спадающиеся вены, приток же крови по артериям продолжается. В ущемленной петле кишки развивается венозный застой, петля становится более объемистой, синюшной, вздутой.

Вследствие повышения внутривенного давления происходит, пропотевание, во-первых, в ткань стенки кишки, вследствие чего последняя становится отечной, во-вторых, в полость ущемленной петли, вследствие чего увеличивается количество ее жидкого содержимого, в-третьих, в полость грыжевого мешка, вследствие чего в нем скопляется «грыжевая вода», нередко имеющая геморрагический характер.

Сосуды кишки тромбируются, слизистая изъязвляется, брюшинный покров теряет блеск и покрывается фибринозным налетом, кишка чернеет, стенка ее становится проходимой для бактерий, и грыжевая вода становится гнойной. Больше всего, страдает странгуляционная борозда.

Стенка ущемлённой петли вскоре омертвевает, прорывается, и содержимое кишки поступает в грыжевой мешок. Затем развивается флегмона грыжевых оболочек, переходящая в абсцесс, который вскрывается наружу и оставляет после себя каловый свищ. Вскрытие кишки или абсцесса в брюшную полость с последующим смертельным перитонитом наблюдается нечасто, так как брюшная полость к этому времени обычно уже успевает отграничиться сращениями.

Приводящий отрезок ущемленной кишки переполняется не имеющим выхода и продолжающим поступать в него из вышележащих отделов кишечника содержимым и газами, образующимися при гнилостном разложении содержимого. Стенка приводящего отрезка кишки приходит в состояние пареза, сосуды тромбируются, питание нарушается, и она становится проходимой для микробов так же, как и стенка ущемленной петли, но позже. В итоге развивается разлитой перитонит.

Клиническая картина. Симптомы ущемления грыжи
появляются обычно сразу, часто непосредственно после напряжения живота. Грыжевая опухоль становится болезненной, особенно в области шейки, напряженной, невправимой и увеличивается в объеме.

Позднее, с развитием воспалительных явлений, она становится горячей. При неполных грыжах опухоль может отсутствовать, и тогда имеется лишь местная болезненность. Боль иногда достигает значительной силы и может вызвать шок.

Живот вначале мягок и безболезнен, но вскоре присоединяются явления непроходимости кишок, т. е. вздутие живота и усиленная перистальтика переполненного приводящего отрезка кишки, рвота, икота, полная задержка газов и испражнений. Возможно опорожнение кишечника из отдела, расположенного ниже ущемления.

В начале ущемления часто бывает ранняя рефлекторная рвота, позже - повторная рвота с примесью желчи вследствие переполнения кишечника. Затем рвотные массы приобретают каловый запах. С началом перитонита при ощупывании живота определяется защитное напряжение мышц.

Общее состояние больного быстро ухудшается, пульс учащается, становится аритмичным, кровяное давление падает. Температура повышается, а затем падает. Причиной падения температуры и тяжелого общего состояния является отравление кишечными токсинами, наиболее часто приводящее больного к смерти.

Из содержимого ущемленной кишечной петли выделены крайне ядовитые вещества - гистамин и др. Организм обезвоживается, количество выделяемой мочи сильно уменьшается. Моча концентрирована и содержит индикан. Причиной смерти может быть также острый перитонит вследствие прободения кишки.

Диагноз затрудняется при ущемлении недоступных ощупыванию грыж, скрытых под толстым слоем тканей, например, запирательной, седалищной, грыжи спигелиевой линии, пристеночных. Во избежание просмотра ущемления грыжи при явлениях непроходимости необходимо произвести обследование всех грыжевых областей.

Сходную с ущемлением грыжи клиническую картину дают заворот кишок при грыже, аппендицит в грыжевом мешке, скручивание семенного канатика яичка, острый эпидидимит при паховой эктопии яичка.

При завороте кишок часть завернувшихся петель, при большой грыже, иногда находится в грыжевом мешке и симулирует ущемление, так как грыжа становится болезненной и невправимой. В таком случае после вскрытия грыжевого мешка рядом с синюшной завернувшейся, петлей видны неизмененные кишечные петли.

Аппендицит в грыжевом мешке наблюдается в паховых грыжах от соскальзывания, когда слепая кишка с червеобразным отростком является грыжевым содержимым. Грыжа при этом становится болезненной и увеличивается, как при ущемлении. Попытка вправления может иметь роковые последствия.

Лечение ущемленных грыж принципиально должно быть только оперативным. Каждый больной с ущемленной грыжей подлежит немедленному отправлению в хирургический стационар для операции, так как патологический процесс протекает очень быстро.

Операция ущемленной грыжи в соответствующих случаях заканчивается пластическим закрытием грыжевого отверстия.

После операции больным, находящимся в состоянии интоксикации, вводят внутривенно гипертонический солевой раствор или переливают кровь.

Ручное вправление ущемленных грыж как лечебная мера недопустимо, так как угрожает рядом смертельных опасностей.

К последним относятся:

1. Повреждение или разрыв ущемленной кишечной петли с последующим перитонитом;
2. Вправление омертвелой кишечной петли с тем же исходом;
3. Вправление грыжи целиком (en masse),т. е. содержимого вместе с грыжевым мешком, с сохранением ущемляющего кольца;
4. Отрыв ущемляющего кольца, грыжевого мешка и прилежащей пристеночной брюшины и вправление его в брюшную полость вместе с ущемленной петлей.

В последних двух случаях достигается лишь мнимое вправление и грозные опасности ущемления не устраняются.

Каловое

• ретроградное;
• пристеночное,
• грыжу Литтре.

Флегмона

Основы первой помощи

Первая и единственная помощь, которую можно оказать больному с подозрением на ущемление грыжи – это оперативная доставка его в медицинское учреждение. Самостоятельно устранить данную патологию невозможно – попытка вправить грыжу вручную может стать причиной мнимого вправления, то есть, орган остается ущемленным, но смещается непосредственно в брюшную полость. Такое явление всегда гарантирует развитие перитонита.

Терапия ущемления грыжи подразумевает хирургическое вмешательство. Операция проходит под общим наркозом. После рассечения стенок грыжевого мешка, специалист оценивает состояние органа, наполняющего его. Если пациент обратился своевременно, то ткани органа не успевают атрофироваться.

В итоге можно сказать, что ущемление грыжи – это опасная патология, поэтому целесообразнее предупредить ее развитие. Пациентам с грыжами может быть рекомендована плановая операция по восстановлению стенки брюшной полости. Лучше принять такое предложение лечащего врача и избавиться от недуга навсегда.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Многие пациенты задаются вопросом о том, какое лечение возможно при защемлении грыжи позвоночника? Лучше всего, конечно, обратиться к врачам. Но далеко не всегда есть возможность быстро получить специализированную помощь, особенно если неприятные симптомы застигли где-нибудь в деревне, в дороге или в других экстремальных условиях.

В первую очередь помощь пациенту заключается в том, чтобы обеспечить ему максимальный покой. При ущемлении межпозвоночной грыжи для обездвиживания поврежденной области можно использовать специальные пояса или, в крайнем случае, обычные шарфы. После перевязки пострадавшего укладывают спиной на жесткую поверхность и стараются не тревожить.

Важно помнить о том, что больным категорически противопоказано прогревание больного места. Дело в том, что в области грыжевого выпячивания развивается воспаление, которое только усилится, если на него попытаться воздействовать теплом.

Первичное и вторичное ущемление

В оперативной практике ущемленная грыжа – четвертая по своей частоте патология. Она может быть первичной и вторичной.

Встречается крайне редко, но оно самое опасное. Одновременно происходит образование патологического отверстия в тканях, выдавливание туда внутренних органов и их ущемление.

Опасность первичного ущемления – в неправильном отношении к своему состоянию больных, попытке самолечения и позднем обращении за квалифицированной помощью. В результате ход операции отягощается такими осложнениями:

• некрозом сдавленных тканей,
• перитонитом,
• сильной интоксикацией организма.

Возникает на фоне имеющейся грыжи. Больные адекватно оценивают свое состояние и быстро обращаются к хирургу.

Как будем лечиться?

Эти методы позволяют устранить основные симптомы поражения корешкового нерва, способствуют восстановлению межпозвоночного хряща и снижению интенсивности воспалительного процесса.

Только врач может с абсолютной уверенностью сказать, как вылечить эту патологию и сколько времени потребуется на восстановление здоровья пациента. При значительном защемлении спинного нерва бывает необходимо хирургическое вмешательство. Тогда проводится освобождение корешка. Для этого осуществляется операция по устранению межпозвоночной грыжи.

При защемлении нерва в спине, поясничной области, между лопаток или под лопаткой, лечить пациента следует в три стадии:

• Ликвидировать боль. Используются инъекции, таблетки, мази. Чтобы вылечить ущемление, пациент при этом должен находиться в покое, больше отдыхать, перестать принимать соленую либо острую еду;
• Избавиться от воспалительного процесса, используя нестероидные противовоспалительные препараты. Они также используются в разных формах. Первая и вторая стадии лечения неразрывно связаны и обычно проходят одновременно;
• Когда боль и воспалительный процесс стихли, медики начинают работу по восстановлению нерва спины, поясницы, между лопаток, под лопаткой. Здесь помогут мануальный терапевт, массажист, специалист по иглоукалыванию, тренер по лечебной физкультуре и витаминные комплексы.

Мовалис снимает боль и воспаления, употребляется перорально либо инъекционно. Диклофенак – самое популярное и дешевое средство, но имеет много противопоказаний. Относится к нестероидным противовоспалительным. Кетонал хорош тем, что подходит и для беременных. Ибупрофен выпускается в формах для наружного и перорального применения, на рынке присутствует и в форме детской суспензии.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже - толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обусловливает прогрессирующую интоксикацию.

Патогенез (что происходит?) во время Ущемленной грыжи

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.

Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оценивая её жизнеспособность.

Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название грыжевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончается. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходимость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение приводящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.

Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и проведения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно большая опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки). Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Грыжа Литтре - это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

Симптомы Ущемленной грыжи

При жалобах на внезапно возникшие боли в животе (тем более, если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости), всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.

Для ущемления характерны четыре признака:

1) резкая боль в области грыжи или по всему животу;

2) невправимость грыжи;

4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамураль-ных нервных элементов. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.

Невправимость грыжи - признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания - наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле трудно определить передаётся кашлевой толчок на грыжу, или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не положить ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. В случае положительного симптома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Перкуторно над ущемлённой грыжей обычно определяется притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).

Ущемление нередко сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными симптомами.

Частичное ущемление толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащенные ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, гематурией.

У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, в случаях многолетнего использования бандажа вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникает подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.

Длительное ущемление, как уже говорилось, приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом системной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью и флюктуацией над грыжевым выпячиванием.

В конечном счете, длительное ущемление заканчивается, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.

Выше была изложена картина, присущая главным образом эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не столь выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, позже наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее, каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков, поэтому лечебная тактика при них едина.

Отдельные виды ущемленных грыж

Ущемленная паховая грыжа. Ущемление паховой грыжи встречается в 60 % случаев по отношению к общему количеству ущемлений, что соответствует наибольшей частоте паховой грыжи в хирургической практике. Ущемлению чаще подвергаются косые паховые грыжи, так как они проходят на всем протяжении пахового канала, в то время как прямые грыжи проходят только через дистальную его часть.

Клиническая картина ущемленной паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются только лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки соответственно локализации латеральной паховой ямки удается прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхиэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемленной бедренной грыжи. В первых двух случаях обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты, а боли чаще всего сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр, при котором удается определить неизмененное наружное кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, проктита, флебита геморроидального узла, которые являются причинами сопутствующего лимфаденита. В случаях орхиэпидидимита всегда удается определить наличие увеличенного болезненного яичка и его придатка.

Онкологические заболевания яичка и семенного канатика не сопровождаются внезапным появлением клинических симптомов, указывающих на ущемленную паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опухоль яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле безболезненна в отличие от ущемленной грыжи.

У женщин не всегда просто отличить ущемление паховой грыжи от бедренной, особенно при небольшом, грыжевом выпячивании. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в том и другом случае показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, избирают соответствующий способ пластики.

Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, больную необходимо подвергнуть экстренному оперативному вмешательству, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемленную паховую грыжу.

В случае ущемления паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним ущемлением может свидетельствовать о наличии скользящей грыжи. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка на передне-медиальной его поверхности.

Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Наличие дизурических явлений у больного подкрепляет это подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы избежать ятрогенного повреждения мочевого пузыря.

Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно им является наружное отверстие пахового канала. Поэтому по ходу волокон рассекают апоневроз на ружной косой мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (рис.6.6). Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторо ну от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.

В случае необходимости, в частности, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию - рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу с целью осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.

Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится в таких ситуациях:

1) в брюшной полости выраженный спаечный процесс, мешающий выведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся доступ в паховой области;

2) необходимо резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

3) выявлен некроз слепой и сигмовидной ободочной кишки;

4) обнаружена флегмона грыжевого мешка;

5) диагностирован разлитой перитонит и/или острая кишечная непроходимость.

Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемленной паховой грыжи (косая или прямая), лучше производить пластику задней стенки пахового канала. Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически правилен и оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надежные способы пластики грыжевых ворот. Этим условиям отвечает метод Бассини (рис.6.7). Под приподнятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край влагалища прямой мышцы живота и соединенного мышечного сухожилия к надкостнице лонного бугорка и Куперовой связке, которая располагается на верхней поверхности симфиза. Затем подшивают края внутренней косой и поперечной мышцы с захватом поперечной фасции к пупартовой связке. Используют нерассасывающийся шовный материал. Свы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение тканей в зоне пластики при высоком паховом промежутке устраняют путем рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь созданную заднюю стенку. Затем сшивают рассеченные листки апоневроза наружной косой мышцы край в край. При этом формируют наружное отверстие пахового канала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик.

В случаях значительного «разрушения» задней стенки пахового канала оправдано использование видоизмененной операции Бассини - методики Постемпского. Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в лате ральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке Купера. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского (рис. 6.8). Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожно-жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза. При такой пластике паховый канал ликвидируют.

Пластику пахового канала у женщин осуществляют с помощью тех же, перечисленных выше, приемов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или, что вполне оправдано, захватывая её в швы. Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен, т.к. паховый промежуток выражен незначительно, внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к пупартовой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.

В случаях ущемления рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных мышечно-фасциально-апоневротических тканей с целью укрепления задней стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату.

Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам. Дифференциальный диагноз проводят между острым бедренным лимфаденитом, ущемленной паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены.

Установлению диагноза острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи и результаты объективного исследования. Следует обращать внимание на наличие ссадин, язв и гнойников на нижних конечностях, послуживших входными воротами для инфекции. Тем не менее, иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время вмешательства, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный, гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Иссекать в этих случаях воспаленный лимфатический узел не следует во избежание длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.

Выявлению ущемленной бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не является принципиальной, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Следует принимать во внимание наличие явлений кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки и дизурические расстройства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря.

Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального перехода в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Необходимо учитывать наличие локальных признаков тромботического процесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и шнуровидный тяж). Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, кашлевой толчок отрицательный. С целью точной топической диагностики используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.

Операция по поводу ущемленной бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам вследствие узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки.

Ликвидация ущемления возможна практически только в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной (жимбернатовой) связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант в старых руководствах получил название «короны смерти», так как при случайном ранении артерии возникало сильное кровотечение, с которым трудно было справиться.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если все же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения одной лишь лакунарной связки не удается.

Многие хирурги, оперируя больных с ущемленной бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини, который заключается в следующем. После иссечения грыжевого мешка паховую связку двумя-тремя швами подшивают к верхней лобковой (куперовой) связке, т. е. к утолщенной надкостнице лобковой кости. Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трех швов не рекомендуется, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены.

Основными недостатками способа Бассини служат: сложности выделения шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляется длинная его культя; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и, особенно, резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избежать, используя паховый доступ.

Мы полагаем целесообразным чаще использовать способ Руджи-Пар лавеччио, в первую очередь при длительном ущемлении кишки, когда весьма вероятна необходимость ее резекции. Разрез производят, как и при паховой грыже или в виде хоккейной клюшки, переходящий на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксируют ущемленный орган. Наружное отверстие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку со стороны вскрытого пахового канала. Погрузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыжевой мешок в паховый канал, проводя его под пупартовой связкой. Грыжевой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладывают швы, отступя от бедренной вены, между лонной и пупартовой связками. Производят пластику пахового канала и ушивание раны. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал.

Ущемленная пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам.

Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи настолько характерна, что его практически трудно спутать с другой патологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка.

При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается явлениями острой кишечной непроходимости.

Используют оперативный доступ с иссечением пупка, т.к. вокруг него всегда имеют место выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или в вертикальном направлении. Последнее предпоч тительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 6.9). Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего также удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко, либо способ Мэйо. И в том, и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путем наложения П-образных и узловых швов.

Ущемленная грыжа белой линии живота. Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается довольно редко. Гораздо чаще за ущемленную грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее, встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, ревизовать находящийся в нем орган и затем иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают ее. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют обычно простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. Редко при наличии множественных грыж применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа встречается относительно редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или, что бывает значительно реже, по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника нередко в области послеоперационных грыж возникают острые боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится прибегать к экстренной операции.

Оперативное вмешательство по поводу ущемленной послеоперационной грыжи проводят обычно под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки.

Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию его содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют ввиду значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у лиц преклонного возраста, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану лишь кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют не так часто, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этого тяжелого контингента больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удается, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если сделать это невозможно, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. В обязательном порядке осуществляют дренирование послеоперационной раны (с активной аспирацией в течение 2-3 дней). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

В своей работе хирург может столкнуться с ущемлением грыжи спиге лиевой (полулунной) линии. Грыжевые ворота при ней локализуются на линии, соединяющей пупок с передней верхней осью подвздошной кости около наружного края влагалища прямой мышцы живота. Грыжевой мешок может располагаться как подкожно, так и интерстициально между внутренней косой мышцей и апоневрозом. Хирургическую коррекцию подобной грыжи выполняют из косого, параректального или поперечного доступа.

Ущемление поясничной, запирательной, седалищной грыж и др. встречается крайне редко. Принципы их оперативного лечения изложены в специальных руководствах.

Ущемленные внутренние грыжи занимают скромное место в ургентной хирургии. Сдавление органов может происходить в складках и карманах брюшины около слепой кишки, в брыжейках кишечника, у связки Трейтца, в малом сальнике, в области широкой связки матки и др. При диафрагмаль-иой грыже внутрибрюшные внутренности ущемляются в отверстиях диафрагмы врожденного или травматического происхождения. Чаще подобная грыжа носит «ложный» характер, поскольку отсутствует грыжевой мешок.

Ущемленная внутренняя грыжа может проявляться симптомами острой кишечной непроходимости (с болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов, другими клиническими и рентгенологическими симптомами). Крайне сложна дооперационная диагностика пристеночного ущемления полых органов. Рентгенологически ущемленную грыжу диафрагмы распознают по наличию части желудка или иного органа в грудной полости над диафрагмой.

Как правило, эту разновидность ущемления обнаруживают во время ревизии брюшной полости, оперируя больного по поводу кишечной непроходимости. Объем хирургического вмешательства в таком случае определяется конкретной анатомической «ситуацией» и тяжестью патологических изменений со стороны ущемленного органа. Любое нарушение целости диафрагмы должно быть устранено. Небольшие отверстия ушивают из трансабдоминального доступа, соединяя узловыми швами их края. Обширные дефекты диафрагмы «закрывают» различными трансплантатами со стороны плевральной полости.

Послеоперационное ведение больного

Послеоперационный период при ущемленной грыже требует значитель но большего внимания, чем при плановом грыжесечении. Это обусловлено тем, что с одной стороны, больные поступают в достаточно тяжелом состоянии, с другой — преклонным возрастом большинства пациентов. В связи с этим, помимо обычных обезболивающих средств и холода на операционную область, больным предписывают необходимые кардиотропные и иные препараты. Проводят адекватную дезинтоксикационную терапию, необходимые мероприятия для борьбы с нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного баланса. В случае резекции кишки больных переводят на 2-3 дня на полное парентеральное питание. По показаниям назначают антибиотики. Крайне важно восстановить перистальтическую активность кишечника.

С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений используют антикоагулянты и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Пациент должен вставать с постели, как можно раньше, предварительно надев бандаж. Активный двигательный режим необходим уже в день операции.

Лечение развившихся осложнений осуществляют в соответствии с их характером. После операций, выполненных без пластики грыжевых ворот, повторные плановые вмешательства производят через 3-6 месяцев.

Заканчивая эту главу, следует признать, что только своевременная хирургическая санация грыж в плановом порядке позволит снизить количество экстренных вмешательств. Осложненную грыжу необходимо оперировать как можно раньше с момента ущемления. Адекватная хирургическая тактика и правильная техника выполнения всех этапов операции способствуют снижению послеоперационных осложнений, обеспечивают хороший функциональный результат и предупреждают рецидив заболевания.

Диагностика Ущемленной грыжи

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.

Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др.

При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. Пальпаторно выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемленной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. При осмотре живота иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. Наличие последней в случае ущемления грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).

Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления несложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемленная грыжа, наличие сопутствующей патологии органов брюшной полости и др.) её распознавание представляет собой большие трудности.

Прежде всего необходимо дифференцировать ущемленную грыжу от не- вправимой. Последняя, как правило, не напряжена, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удается вправить. Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встречается главным образом при невправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Между тем, стоит иметь в виду, что неликвидированный капростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

В клинической практике встречаются ситуации, которые принято обозначать термином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, перитоните различной природы, печеночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или, ненужному грыжесечению при мочекаменной или желчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи.

Клиницист может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи, как истинная причина кишечной непроходимости, остается нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основной причиной такой ошибки является невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже встречается ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не дает никаких результатов; лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, спигелиевой линии, поясничных, промежностных и др., которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста Г. Мондора: «При непро ходимости кишок следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу».

Бесспорно, что если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание.

На догоспитальном и стационарном этапах следует выполнять следующие действия.

Догоспитальный этап:

1. При болях в животе необходим целенаправленный осмотр больного на наличие грыжи.

2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпита лизации в хирургический стационар.

3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж.

4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с ущемленными грыжами противопоказано.

5. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.

Стационарный этап:

1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи являются:

а) наличие напряженного, болезненного и не вправляющегося самостоятельно грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке;

б) клинические признаки острой кишечной непроходимости или перитонита у больного с грыжей.

2. Определяют: температуру тела и температуру кожи в области грыжевого выпячивания. Если выявляют признаки местного воспаления, проводят дифференциальную диагностику между флегмоной грыжевого мешка и другими заболеваниями (паховой аденофлегмоной, острым тромбофлебитом аневризматически расширенного устья большой подкожной вены).

3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи и другие по показаниям.

4. Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости, по показаниям - УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания.

5. Консультации терапевта и анестезиолога, в случае необходимости - эндокринолога.

Лечение Ущемленной грыжи

Хирургическая тактика однозначно указывает на необходимость не замедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции - агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре представляется недопустимой из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.

Конечно, существуют исключения и из этого правила. Речь идет о больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, у которых с момента ущемления, произошедшего на глазах у врача, прошло не более 1 часа. В таких ситуациях операция представляет для пациента значительно больший риск, чем попытка вправления грыжи. Поэтому можно осторожно её предпринять. Если с момента ущемления, прошло немного времени, то вправление грыжи допустимо и у детей, особенно раннего возраста, поскольку у них мышечно-апоневротические образования брюшной стенки более эластичны, чем у взрослых, и значительно реже наступают деструктивные изменения в ущемленных органах.

В ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являюще еся одним из крайне тяжелых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача. Перечислим варианты «мнимого вправления»:

1. В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

3. Известны случаи отрыва шейки как от тела грыжевого мешка, так и от париетальной брюшины. При этом ущемленные органы «вправляют» в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

4. Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемленной кишки.

Типичные клинические симптомы ущемленной грыжи после «мнимого» вправления перестают определяться. Между тем, наличие резкой болезненности при исследова нии месторасположения грыжи и живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить пра вильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.

В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу экстренной операции.

При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию, а затем - герниопластику, если отсутствуют явления перитонита.

Особо остановимся на хирургической тактике в случае спонтанного вправления ущемленной грыжи. Если оно произошло до госпитализации: на дому, в машине скорой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной тем не менее должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.

Имеющийся неопровержимый факт ущемления длительностью заболевания свыше 2 часов, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости служит показанием к экстренной операции (выполняемой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Ущемленный орган в обязательном порядке находят и оценивают его жизнеспособность.

Во всех остальных случаях спонтанного вправления: 1) сроке ущемления менее 2 часов; 2) сомнении в достоверности имевшего место ущемления - необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги: нет болей и признаков интоксикации, больной может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.

Если в процессе наблюдения у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Затем операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемленной грыжи правилам.

Предоперационная подготовка перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемленной грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.

Больные с длительными сроками ущемления, с симптомами выраженной интоксикации и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов (либо её проводят на операционном столе), после чего производят операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно старшим хирургом и анестезиологом. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьезной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2-х часов после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность омертвления кишки. Задержка операции за счет расширения объема обследования больного недопустима.

Обезболивание. Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считается, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность явно преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи, бесспорно, следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии, либо интубационному эндотрахеальному наркозу.

Последний настоятельно необходим в случаях расширения объема оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.

Особенности проведения хирургического вмешательства. Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередной задачей хирурга при этом является возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган (наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота (рис.6.3). Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: рассечение апоневроза начинают либо непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизмененного апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной полости.

Освободив ущемленную кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:

1) нормальный розовый цвет кишечной стенки;

2) наличие перистальтики;

3)определение пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то это служит показанием к резекции её в пределах здоровых тканей, которую в большинстве случаев производят через герниолапаротомный доступ.

Кроме ущемленной петли подлежат удалению 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу одним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита.

Резекцию ущемленной тонкой кишки производят согласно общим хирургическим правилам, вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на ее сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к наложению анастомоза «бок в бок».

Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо - или илеотрансверзоанастомоза.

В некоторых случаях сама по себе ущемленная кишка представляется вполне жизнеспособной, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению странгуляционной борозды узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.

Необходимо помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболоч ки, и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литерату ре описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние ее с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.

Значительно проще обстоит дело при некрозе ущемленного сальника. В этом случае его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюш ную полость. При ущемлении жирового подвеска может нарушаться питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить ее жизнеспособность.

Тактика хирурга в случаях ущемления других органов (фаллопиева труба, червеобразный отросток и др.) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объем оперативного вмешательства и выполнять операцию Гартмана из дополнительного срединного лапаротомного доступа.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. К иссечению грыжевого мешка не прибегают при обширных грыжах, у лиц преклонного возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями и у детей. В этих случаях лишь перевязывают и пересекают грыжевой мешок у шейки, а его внутреннюю поверхность смазывают спиртом для того, чтобы вызвать адгезию брюшинных листков.

В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемленной грыже необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные способы герниопластики, которые существенно не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. К настоящему времени разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургической практики их применяют редко, обычно у больных с ущемленными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные и др.).

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больных и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие тяжёлой дыхательной недостаточности). В этих случаях после наложения швов на брюшину следует только частично зашить операционную рану и наложить швы на кожу.

Объем и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяются особенностями и тяжестью клинической ситуации.

Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемленной грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимательным при оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины тол стой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. В случае некроза стенки мочевого пузыря, операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится предпринимать его резекцию с наложением эпицистостомы.

При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен, как правило, собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют либо лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, либо выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

В случае флегмоны грыжевого мешка операцию проводят в 2 этапа. Вначале под общей анестезией проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемленный орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически отсутствует. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка.

Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают и концы ущемленной части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.

После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), тем самым отграничивая гнойник от брюшной полости. Затем ушивают лапаротомную рану и переходят ко 2-му этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Вслед за тем удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Ни о какой пластике грыжевых ворот в этих случаях речь идти не может.

Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередной зада чей хирурга является сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно затем произвести в плановом порядке. Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения, предложенный И.И. Грековым. Суть этого способа изложена ниже в разделе, посвященном пупочным грыжам.

У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, не позволя ющем выполнить широкую лапаротомию, допустимо прибегнуть к так называемой экстериоризации ущемленного органа. В этих случаях под местной анестезией рассекают грыжевой мешок и ущемляющие грыжевые ворота, после чего подвергшуюся ущемлению некротизированную кишку выводят и фиксируют за пределами грыжевого мешка. Допустимо также иссечение некротизированной части кишки и фиксация концов кишки в окружности раны по типу двуствольной стомы.

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

Медицинские статьи

Офтальмология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Ежегодно появляются технологии и процедуры, позволяющие получать результат, который еще 5-10 лет назад казался недостижимым. К примеру, в начале XXI века лечение возрастной дальнозоркости было невозможно. Максимум, на что мог рассчитывать пожилой пациент, — это на...

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.