Холера - это острая кишечная инфекция, вызываемая холерным вибрионом. Для болезни характерны обильная диарея и рвота, приводящие к . Жителями европейских стран холера воспринимается скорее как исторический факт. Тем ни менее в настоящее время это заболевание регистрируется в 53 странах, главным образом в Африке и Азии. Согласно данным ВОЗ ежегодно регистрируется около 3-5 миллиона случаев холеры, из которых 100-120 тысяч заканчиваются смертью! Случаи холеры в европейских странах единичны, зачастую завезенные из других неблагополучных в этом отношении стран. Однако в государствах, имеющих выход к морю также не исключено возникновение этой инфекции. Так, в украинском городе Мариуполе в 2011 году была зарегистрирована вспышка холеры. А начавшаяся в октябре 2010 года эпидемия холеры на Гаити затронула 7 % населения этого государства и по состоянию на май 2015 г. забрала жизни 9700 человек.

Эпидемии холеры

Холера относится к особо опасным инфекциям, она способна привести к большим человеческим потерям. До начала XIX века холерой болели только в Южной Азии (бассейны рек Брахмапутры и Ганга). Однако вскоре болезнь распространились по всем континентам. Так, за период 1817-1926 гг. было зарегистрировано шесть пандемий, которые унесли жизни миллионов людей. Значительные эпидемии холеры с большим количеством смертей наблюдались в XIX веке во многих регионах России.

Ученым и медикам удалось более подробно изучить возбудителя холеры, механизм передачи заболевания, что помогло разработать эффективные противоэпидемические мероприятия. Благодаря этому распространение холеры в ее исторических очагах в Индии было остановлено на тридцать пять лет. Однако в 1961 году холера возникла на о. Сулавеси и быстро перекинулась на другие континенты, так возникла седьмая пандемия холеры, которая длилась тридцать лет.

Вспышки холеры регистрируются и в настоящее время, главным образом в африканских и азиатских странах.

Причины возникновения

Холерный вибрион - это извитая бактерия-палочка, обладающая высокой подвижностью. Холера вызывается классическим холерным вибрионом или вибрионом Ель-тор.

Источником инфекции является зараженный человек. Больной выделяет бактерии с рвотой, калом, что загрязняет объекты окружающей среды. Механизм передачи холеры - фекально-оральный. Зачастую болезнь распространяется именно благодаря водному пути передачи. Человек заболевает при употреблении загрязненной холерными вибрионами воды, ее заглатывании во время купания, а также после употребления овощей и фруктов, вымытых такой водой. Возможен и пищевой путь передачи, когда человек употребляет в пищу рыбу, а также морепродукты, раки, выросшие в зараженной воде. Ну и, наконец, контактно-бытовой путь, ведь на предметы обихода, посуду, дверные ручки попадают вибрионы. Взявшись за такие предметы, а потом, дотронувшись руками рта, человек рискует заболеть холерой.

Воздействие холерного вибриона

При заглатывании холерных вибрионов, они попадают в желудок. Здесь под воздействием соляной кислоты часть из них погибает, другая часть - продвигается в кишечник. Кишечная щелочная среда является очень комфортной для бактерии. Вибрионы начинают свою бурную жизнедеятельность и выделяют токсин. Под действием токсина увеличивается проницаемость клеток. Из внеклеточного пространства в просвет кишечника выходят вода, а также калий, хлор, натрий, белок. При этом усиливается перистальтика кишечника, так возникают обильная диарея и рвота. С жидкостью выводятся и минеральные вещества, белки, что в результате приводит к дегидратации и нарушению водно-минерального обмена. В течение всего одного часа больной может потерять литр жидкости!

Симптомы холеры

Клиническая картина заболевания, ее выраженность будет зависеть от степени тяжести холеры. Около 80% всех случаев холеры протекают в легкой или умеренной форме. Тяжелая форма заболевания встречаются реже, но именно она представляет настоящую угрозу для жизни. Различают типичную и атипичную холеру.

Симптомы типичной холеры

Инкубационный период холеры длится от шести часов и до пяти дней, зачастую это двое суток. Заболевание начинается остро. Ни с того ни с сего у человека возникают позывы на дефекацию, чаще это происходит ночью или утром. Характерно, что это не сопровождается , разве что дискомфортом в области пупка. Стул быстро утрачивает каловый характер, становится бесцветным, а затем . В жидких испражнениях можно обнаружить , что получило название в медицине «кал в виде рисового отвара». Спустя три-пять часов возникает .

Степень тяжести состояния больного определяется степенью дегидратации ():

• І степень - потеря жидкости составляет 1-3% от массы тела;
• ІІ степень - 4-6% от массы тела;
• ІІІ степень - 7-9% от массы тела;
• ІV степень - 10% и более от массы тела.

При легкой форме заболевания кратность стула варьирует в пределах трех-десяти раз. Вначале отмечается кашицеобразный кал, затем он становится все более водянистым. Больной может почувствовать переливание жидкости в кишечнике. Спустя пару часов без предшествующей возникает рвота. Больной рвет сначала съеденной пищей, затем желудочным содержимым. При легкой форме холеры потеря жидкости умеренная. Отмечаются также слабо выраженная жажда, мышечная слабость. Показатели температуры, частоты сердечных сокращений, артериального давления обычно находятся в норме.

При средней степени тяжести холеры кратность стула увеличивается до пятнадцати-двадцати раз за сутки. Наблюдается многократная рвота, которая также напоминает рисовый отвар. Рвотные массы могут быть окрашены в желтоватый цвет за счет желчи. В таком случае признаки дегидратации становятся гораздо выраженнее: больного беспокоят сильная жажда, утолить которую не удается приемом воды, резкая мышечная слабость, уменьшение объема выделяемой мочи. При осмотре отмечаются сухость кожи, слизистых оболочек, налет на языке, осиплость голоса, некоторое снижение артериального давления и учащение сердцебиения.

Тяжелая форма холеры характеризуется очень коротким инкубационным периодом, частым водянистым стулом и многократной рвотой «фонтаном». Буквально за несколько часов больной теряет большое количество жидкости (от 7-9%, что соответствует дегидратации ІІІ степени). Состояние больных стремительно ухудшается: усиливается жажда, не прекращаются судороги скелетных мышц, развивается выраженная слабость. Кожа и слизистые сухие, глазные яблоки запавшие, а черты лица заострены. Снижен тургор кожи: при захватывании кожной складки на животе она расправляется около двух секунд. Кожа пальцев кисти собирается мелкими складочками, этот симптом получил название «руки прачки». Диурез снижен. Температура тела также может быть снижена.

Обратите внимание: при холере температура никогда не повышается выше 36,6 градусов. Чем тяжелее течение заболевания, тем ниже опускается температура тела.

Во время осмотра врач также может определить стойкое , учащение сердцебиения и дыхания. Голос больного становится еле слышным.

Симптомы атипичной холеры

Стоит отметить, что в настоящее время учащаются случаи атипичных форм заболевания. К ним относят «сухую холеру», молниеносную, а также со стертым течением.

При молниеносной холере обильные и неукротимые диарея с рвотой способны привести к развитию дегидратационного шока всего за каких-то десять-двенадцать часов. При такой форме заболевания состояние больного очень тяжелое, сознание угнетенно. У пациента полностью отсутствует голос, а судороги скелетных мышц практически не прекращаются. Захваченная кожная складка на животе не расправляется более двух секунд. Веки и рот больного не способны полностью смыкаться из-за снижения тонуса. Температура тела снижается до 35-34 градусов. Кожа становится синюшной, а кончик носа, пальцы - багровыми. Отмечается учащенное сердцебиение и дыхание, давление определить не удается. Диурез отсутствует. Такая форма холеры часто приводит к смертельному исходу.

Для сухой холеры характерно быстрое развитие гиповолемического шока, признакам которого являются отсутствие диуреза, снижение артериального давления, учащенное дыхание, судороги, угнетение центральной нервной системы. Характерно, что гиповолемический шок развивается еще до момента появления диареи и рвоты. Сухая холера характеризуется высокой летальностью.

Стертая форма заболевания клинически может себя ни чем не проявлять. Обычно инфекции обнаруживается при лабораторном исследовании людей, производимом по эпидемиологическим показателям. Опасность состоит в том, что люди со стертой формой заболевания также выделяют холерный вибрион во внешнюю среду. Такой человек может стать причиной заражения других людей.

Диагностика

Для диагностики холеры еще до начала у больного отбирают кал, а также рвотные массы. Проводят бактериальное исследование отобранных образцов. Это золотой стандарт диагностики холеры.

Кроме того, может проводиться и серологическая диагностика болезни. Для этого отбирают образец крови. Применяются следующие диагностические методы: РНГА, РН, .

Могут применяться и методы экспресс-диагностики, но они носят скорее ориентировочный характер. К эскпресс-диагностике относят метод иммобилизации и микроагглютинации холерных вибрионов под влиянием противохолерной сыворотки.

Принципы лечения холеры

Всех людей, больных холерой, а также с предположительным диагнозом в обязательном порядке направляют в инфекционный стационар. Больных помещают в отдельные боксы, а при большом количестве пациентов организовывают специальное отделение.

Основные принципы терапии холеры:

1. Восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови);
2. Восстановление электролитного баланса;
3. Влияние на возбудителя.

Регидратационная терапия проводится в два этапа. Цель первого этапа (начальная регидратация) - восстановление сформировавшегося дефицита воды и электролитов. Цель второго этапа (компенсаторная регидратация) - устранение продолжающихся водноэлектролитных потерь.

Первичная регидратация должна осуществляться как можно раньше, еще на догоспитальном этапе. Обычно ее проводят в течение четырех первых часов.

Для восстановления водно-электролитного баланса используют солевые растворы. При холере с легкой и средней степенью дегидратации достаточно принимать пероральные растворы: это ОРС (орально солевой раствор), Регидрон. Раствор принимают дробно по чайной (столовой) ложке каждую минуту. Расчет необходимой дозы раствора производится с учетом потерь жидкости.

При тяжелой степени дегидратации солевые растворы (Трисоль, Ацесоль, Квартасоль) назначают внутривенно сначала струйно, затем капельно.

Кроме того в борьбе с холерой используют . Их применение позволяет уменьшить симптомы и продолжительность заболевания. Холерные вибрионы чувствительны к тетрациклину, доксициклину, азитромицину, ципрофлоксацину.

Выписывают больного после полного клинического выздоровления и получения отрицательного результата трехкратного бактериального исследования кала.

Профилактика холеры

Холера - это заболевание, способное привести к эпидемиям. Именно поэтому ВОЗ внедряет профилактические меры по всему миру.

Профилактика должна осуществляться в общегосударственном масштабе. Так, для предупреждения заболевания необходимо наладить систему водоснабжения, подаваемая питьевая вода должна быть обеззаражена и регулярно исследоваться. Кроме того, необходимо внедрить мониторинг состояния воды в водоемах с исследованием ее на наличие холерного вибриона. В районах эндемически неблагополучных в отношении холеры рекомендуют использовать пероральную вакцину.

Безусловно, важную роль играет и личная профилактика. Это особенно важно, ведь сейчас люди много путешествуют и могут оказаться в неблагоприятной в отношении холеры стране. Профилактические меры очень простые:

• Не купаться в неизвестных водоемах;
• Не употреблять сырую воду, пить только безопасную воду;
• Тщательно мыть руки после туалета, перед едой;
• Не употреблять еду в местах несертифицированной торговли;
• Не употреблять сырые морепродукты и рыбу.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Холера

Что такое Холера -

Холера (лат. cholera) - острая кишечная антропонозная инфекция, вызываемая бактериями вида Vibrio cholerae. Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, водянистой диареей, рвотой, быстрейшей потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти.

Распространяется, как правило, в форме эпидемий. Эндемические очаги располагаются в Африке, Латинской Америке, Индии (Юго-Восточной Азии).

Что провоцирует / Причины Холеры:

Известно более 140 серогрупп Vibrio cholerae ; их разделяют на агглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae O1) и на не агглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae non 01).

«Классическая» холера вызывается холерным вибрионом серогруппы О1 (Vibrio cholerae O1). Различают два биовара (биотипа) этой серогруппы: классический (Vibrio cholerae biovar cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar eltor).

По морфологическим, культуральным и серологическим характеристикам они сходны: короткие изогнутые подвижные палочки, имеющие жгутик, грамотрицательные аэробы, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, спор и капсул не образуют, растут на щелочных средах (pH 7,6-9,2) при температуре 10-40 °C. Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических способны гемолизировать эритроциты барана (не всегда).
Каждый из этих биотипов по О-антигену (соматическому) подразделяется на серотипы. Серотип Инаба (Inaba) содержит фракцию С, серотип Огава (Ogawa) - фракцию B и серотип Гикошима (правильнее Гикосима) (Hikojima) - фракции B и С. Н-антиген холерных вибрионов (жгутиковый) - общий для всех серотипов. Холерные вибрионы образуют холерный токсин (англ. CTX) - белковый энтеротоксин.

Vibrio cholerae non-01 вызывают различной степени тяжести холероподобную диарею, которая также может закончиться летальным исходом.

Как пример можно привести большую эпидемию, вызванную Vibrio cholerae серогруппы О139 Bengal. Она началась в октябре 1992 в порту Мадрас Южной Индии и, быстро распространясь по побережью Бенгалии, достигла Бангладеш в декабре 1992, где только за первые 3 месяца 1993 вызвала более чем 100000 случаев заболевания.

Патогенез (что происходит?) во время Холеры:

Воротами инфекции является пищеварительный тракт. Холерные вибрионы часто погибают в желудке вследствие наличия там хлористоводородной (соляной) кислоты. Заболевание развивается лишь тогда, когда они преодолевают желудочный барьер и достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. В опытах на добровольцах установлено, что лишь огромные дозы холерного вибриона (10" микробных клеток) вызывали у отдельных лиц заболевания, а после предварительной нейтрализации соляной кислоты желудка заболевание удавалось вызвать уже после введения 106 вибрионов (т. е. в 100 000 раз меньшей дозой).

Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибриона двух веществ:
1) белкового энтеротоксина - холерогена (экзотоксина) и
2) нейраминидазы.
Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов - ганглиозидом.

Нейраминидаза , расщепляя кислотные остатки ацетилнейраминовой кислоты, образует из ганглиозидов специфический рецептор, усиливая тем действие холерогена. Комплекс холероген-специфический рецептор активирует аденилатциклазу, которая при участии и посредством стимулирующего действия простагландинов увеличивает образование циклического аденозинмонофосфата (АМФ). АМФ регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате активации этого механизма слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка. Начинается профузный понос изотонической жидкостью.

Грубых морфологических изменений клеток эпителия у больных холерой выявить не удается (при биопсии). Не удавалось обнаружить холерный токсин ни в лимфе, ни в крови сосудов, отходящих от тонкой кишки. В связи с этим нет данных о том, что токсин у человека поражает какие-либо другие органы, кроме тонкой кишки. Секретируемая тонкой кишкой жидкость характеризуется малым содержанием белка (около 1 г в 1 л), содержит следующие количества электролитов: натрия - 120 ± ±9 ммоль/л, калия - 19 ± 9, бикарбоната - 47 ± 10, хлоридов - 95 ± ±9 ммоль/л. Потеря жидкости достигает 1 л в течение часа. В результате наступает уменьшение объема плазмы со снижением количества циркулирующей крови и ее сгущением. Происходит перемещение жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство, которое не может компенсировать продолжающихся потерь жидкой безбелковой части крови. В связи с этим быстро наступают гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом щелочей.

Концентрация бикарбоната в фекалиях в два раза превышает его содержание в плазме крови. Наблюдается прогрессирующая потеря калия, концентрация которого в фекалиях в 3-5 раз выше по сравнению с таковой плазмы крови. Если вводить достаточное количество жидкости внутривенно, то все нарушения быстро исчезают. Неправильное лечение или отсутствие его приводят к развитию острой почечной недостаточности и гипокалиемии. Последняя, в свою очередь, может вызвать атонию кишечника, гипотензию, аритмию, изменения в миокарде. Прекращение выделительной функции почек ведет к азотемии. Нарушение кровообращения в мозговых сосудах, ацидоз и уремия обусловливают расстройство функций центральной нервной системы и сознания больного (сонливость, сопор, кома).

Симптомы Холеры:

Инкубационный период холеры колеблется от нескольких часов до 5 сут (чаще 2-3 дня). По выраженности клинических проявлений различают стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы, определяющиеся степенью обезвоживания. В. И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания: I степень, когда больные теряют объем жидкости, равный 1-3% массы тела (стертые и легкие формы), II степень - потери достигают 4-6% (форма средней тяжести). III степень - 7-9% (тяжелая) и IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжелому течению холеры. В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50-60% больных, II - у 20-25%, III - у 8-10%, IV - у 8-10%.

При стертых формах холеры может быть лишь однократно жидкий стул при хорошем самочувствии больных и отсутствии обезвоживания. В более выраженных случаях заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или, с самого начала, водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются, они не сопровождаются болевыми ощущениями. Испражнения выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается. Испражнения имеют вид «рисовой воды»: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области. У больных с легкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3-5 раз за сутки, общее самочувствие остается у них удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1-2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к поносу присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид «рисового отвара», как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты обезвоживание - эксикоз - быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим с «меловым налетом», кожа и слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объеме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развивается умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой форме длится 4-5 дней.

Тяжелая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие очень обильного (до 1-1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таковым уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой - «рука прачки». Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. При пальпации живота определяются переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Печень, селезенка не увеличены. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110-120 уд/мин. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт. ст. сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжелая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3-12 ч у больного развивается тяжелое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34-35,5°С, крайней обезвоженностью (больные теряют до 12% массы тела - дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при легком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации, сонливость переходит в сопор, далее в кому. Расстройство сознания совпадает по времени с нарушением дыхания - от частого поверхностного к патологическим типам дыхания (Чейна-Стокса, Биота). Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «темные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, тело сведено судорогами (поза «борца» или «гладиатора» в результате общих тонических судорог). Живот втянут, при пальпации определяется судорожное сокращение прямых мышц живота. Судороги болезненно усиливаются даже при легкой пальпации живота, что вызывает беспокойство больных. Наблюдается выраженная гемоконцентрация - лейкоцитоз (до 20-109/л), относительная плотность плазмы крови достигает 1,035-1,050, индекс гематокрита 0,65-0,7 л/л. Уровень калия, натрия и хлора значительно снижен (гипокалиемия до 2,5 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз. Тяжелые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают легкие и стертые формы, малоотличимые от поносов другой этиологии.

У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело. Дети хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у них возникает вторичное поражение центральной нервной системы: наблюдаются адинамия, клонические судороги, конвульсии, нарушение сознания вплоть до развития комы. У детей трудно определить первоначальную степень дегидратации. У них нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие относительного большого внеклеточного объема жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать детей для наиболее достоверного определения у них степени дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: частое повышение температуры тела, более выраженные апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии. Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами. При экстренном возмещении потерь жидкости и электролитов нормализация физиологических функций происходит достаточно быстро и летальные исходы встречаются редко. Основные причины смерти при неадекватном лечении больных - это гиповолемический шок, метаболический ацидоз и уремия в результате острого некроза канальцев.

При нахождении больных в зонах высоких температур, способствующих значительной потере жидкости и электролитов с потом, а также в условиях сниженного потребления воды из-за повреждения или отравления источников водоснабжения, как и при других сходных причинах обезвоживания человека, холера протекает наиболее тяжело вследствие развития смешанного механизма дегидратации, возникающего из-за сочетания внеклеточного (изотонического) обезвоживания, характерного для холеры, с внутриклеточной (гипертонической) дегидратацией. В этих случаях частота стула не всегда соответствует тяжести болезни. Клинические признаки обезвоживания развиваются при немногочисленных дефекациях, и нередко в короткое время развивается значительная степень дегидратации, угрожающая жизни больного.

Массивное фекальное загрязнение водоисточников, употребление значительного количества инфицированной воды людьми, которые находятся в состоянии нервно-психического шока (стресса) или теплового перегревания, голодания и воздействия других факторов, снижающих резистентность организма к кишечным инфекциям, способствуют развитию смешанных инфекцияй: холеры в сочетании с шигеллезом, амебиазом, вирусным гепатитом, тифопаратифозными и другими заболеваниями. Холера имеет более тяжелое течение у больных с различными сопутствующими бактериальными инфекциями, сопровождающимися токсемией. Вследствие сгущения крови и уменьшения мочеотделения концентрация бактериальных токсинов становится более высокой, что обусловливает выраженную клиническую симптоматику сочетанного инфекционного процесса. Так, при сочетании холеры с шигеллезом на первый план выступают клинические признаки энтероколита и интоксикации - схваткообразные боли в животе и повышение температуры тела до фебрильных или субфебрильных цифр. Дефекация обычно сопровождается тенезмами, в испражнениях примесь слизи и крови («ржавый стул»). Выражен синдром острого дистального колита, отмечаются спазм, уплотнение и болезненность сигмовидной кишки. При ректороманоскопии в этих случаях выявляются характерные для дизентерии катарально-геморрагические проявления. Однако через несколько часов стремительно увеличивается объем испражнений, которые приобретают вид «мясных помоев». В большинстве случаев сопутствующая шигеллезная инфекция отягощает течение холеры, но у отдельных больных обе инфекции могут протекать благоприятно. При сочетании холеры с амебиазом диагноз кишечного амебиаза верифицируется нахождением тканевых форм дизентерийной амебы в фекалиях.

Тяжелое течение болезни наблюдается также при холере, возникшей у больного с тифопаратифозным заболеванием. Появление интенсивной диареи на 10-18-й день болезни опасно для больного в связи с угрозой кишечного кровотечения и перфорации язв в подвздошной и слепой кишках с последующим развитием гнойного перитонита.
Возникновение холеры у яиц с различными видами недостаточности питания и отрицательным балансом жидкости ведет к развитию болезни, особенностями которой являются меньшая по сравнению с обычным течением моноинфекции частота стула и умеренные его объемы, как и умеренное количество рвотных масс, ускорение процесса гиповолемии (шок!), азотемии (анурия!), гипокалиемии, гипохлоргидрии, других тяжелых нарушений электролитного баланса, ацидоза.

При кровопотерях, обусловленных различными травмами хирургического профиля, у холерных больных происходят ускоренное сгущение крови (кровопотери!), снижение центрального кровотока, нарушение капиллярного кровообращения, возникновение почечной недостаточности и последующей азотемии, а также ацидоза. Клинически эти процессы характеризуются прогрессивным падением артериального давления, прекращением мочеотделения, выраженной бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, высокой жаждой и всеми симптомами обезвоживания, в последующем - расстройством сознания и патологическим типом
дыхания.

Диагностика Холеры:

Во время, эпидемической вспышки диагноз холеры при наличии характерных проявлений болезни трудностей не представляет и может быть поставлен на основании лишь клинических симптомов. Диагноз первых случаев холеры в местности, где ее раньше не было, должен быть обязательно подтвержден бактериологически. В населенных пунктах, где уже зарегистрированы случаи холеры, больные холерой и острыми желудочно-кишечными заболеваниями должны выявляться активно на всех этапах оказания медицинской помощи, а также путем подворных обходов медицинскими работниками и санитарными уполномоченными. При выявлении больного желудочно-кишечным заболеванием принимаются срочные меры для его госпитализации.

Основной метод лабораторной диагностики холеры - бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя. Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. Для бактериологического исследования берут испражнения и рвотные массы. При невозможности доставить материал в лабораторию в первые 3 ч после взятия используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.). Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением, сосуд или листы пергаментной бумаги. Выделения (10-20 мл) с помощью металлических обеззараженных ложек собирают в стерильные стеклянные банки или пробирки, закрывающиеся плотной пробкой. У больных гастроэнтеритом можно брать материал из прямой кишки при помощи резинового катетера. Для активного взятия материала используют ректальные ватные тампоны, трубки.

При обследовании реконвалесцентов и здоровых лиц, контактировавших с источниками инфекции, предварительно дают солевое слабительное (20-30 г магния сульфата). При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры. Положительный ответ дают через 12-36 ч, отрицательный - через 12-24 ч. Для серологических исследований используют реакцию агглютинации и определение титра вибриоцидных антител. Лучше исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом 6-8 дней. Из ускоренных методов лабораторной диагностики холеры используют методы иммунофлуоресценции, иммобилизации, микроагглютинации в фазовом контрасте, РНГА.

При клинической диагностике холеру необходимо дифференцировать от гастроинтестинальных форм сальмонеллеза, острой дизентерии Зонне, острых гастроэнтеритов, вызванных протеем, энтеропатогенными кишечными палочками, стафилококковых пищевых отравлений, ротавирусных гастроэнтеритов. Холера протекает без развития гастрита и энтерита и лишь условно можно относить ее к группе инфекционных гастроэнтеритов. Главное отличие состоит в том, что при холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в животе. Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса. При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляется рвота, а затем спустя несколько часов - понос. При холере, наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без других признаков гастрита). Для холеры характерна такая потеря жидкости с испражнениями и рвотными массами, которая в очень короткий срок (часы) достигает объема, практически не встречающегося при диареях другой этиологии - в тяжелых случаях объем теряемой жидкости может превышать массу тела больного холерой.

Лечение Холеры:

Основными принципами терапии больных холерой являются:
а) восстановление объема циркулирующей крови;
б) восстановление электролитного состава тканей;
в) воздействие на возбудителя.

Лечение надо начинать в первые часы от начала болезни. При тяжелой гиповолемии необходимо немедленно проводить регидратацию путем внутрисосудистого введения изотонических полиионных растворов. Терапия больных холерой включает первичную регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. Больных тяжелой формой холеры, нуждающихся в неотложной помощи, направляют в регидратационное отделение или палату сразу, минуя приемное отделение. В течение первых 5 мин у больного необходимо определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для определения относительной плотности плазмы крови, гематокрита, содержания электролитов, степени ацидоза, а затем начать струйное введение солевого раствора.

Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее апробированным является раствор «Трисоль» (раствор 5, 4, 1 или раствор №1). Для приготовления раствора берут апирогенную бидистиллирован-ную воду, на 1 л которой добавляют 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида. Более эффективным в настоящее время считается раствор «Квартасоль», содержащий на I л воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать раствор «Ацесоль» -на 1 л апирогенной воды 5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида; раствор «Хлосоль» -на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида и раствор «Лактосоль», содержащий на 1 л апирогенной воды 6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида. Всемирной организацией здравоохранения рекомендован «раствор ВОЗ» - на 1 л апирогенной воды 4 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 5,4 г натрия лактата и 8 г глюкозы.

Полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогретые до 38~40°С, со скоростью при II степени обезвоживания 40-48 мл/мин, при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание III-IV степени) начинают введение растворов со скоростью 80-120 мл/мин. Объем регидратации определяется исходными потерями жидкости, вычисляемыми по степени обезвоживания и массе тела, клинической симптоматикой и динамикой основных клинических показателей, характеризующих гемодинамику. В течение 1 - 1,5 ч проводят первичную регидратацию. После введения 2 л раствора дальнейшее введение проводят медленнее, постепенно уменьшая скорость до 10 мл/мин.

Чтобы вводить жидкость с необходимой скоростью, иногда приходится пользоваться одновременно двумя и более системами для одноразового переливания жидкости и вводить растворы в вены рук и ног. При наличии соответствующих условий и навыков больному ставят кавакатетер или проводят катетеризацию других вен. При невозможности венепункции делают венесекцию. Введение растворов является решающим в терапии тяжелобольных. Сердечные средства в этот период не показаны, а введение прессорных аминов (адреналин, мезатон и др.) противопоказано. Как правило, через 15-25 мин после начала введения растворов у больного начинают определяться пульс и АД, а через 30-45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4-6 ч состояние больного значительно улучшается. Он начинает самостоятельно пить. К этому времени объем введенной жидкости составляет обычно 6-10 л. При длительном введении раствора «Трисоль» могут развиться метаболический алкалоз и гиперкалиемия. При необходимости продолжать инфузионную терапию она должна проводиться растворами «Квартасоль», «Хлосоль» или «Ацесоль». Больным назначают калия оро-тат или панангин по 1-2 таблетке 3 раза в день, 10% растворы натрия ацетата или цитрата по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Чтобы поддержать достигнутое состояние, проводят коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов. Вводить нужно такое количество растворов, сколько больной теряет с испражнениями, рвотными массами, мочой, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1-1,5 л жидкости. Для этого организуют сбор и измерение всех выделений. В течение 1-х суток приходится вводить до 10-15 л раствора и более, а за 3-5 дней лечения - до 20-60 л. Чтобы контролировать ход лечения, систематически определяют и заносят на карту интенсивной терапии относительную плотность плазмы; показатель гематокрита, выраженность ацидоза и др.
При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают. К раствору добавляют 1% раствор димедрола (1-2 мл) или пипольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (30-60 мг/сут).
Нельзя проводить терапию изотоническим раствором натрия хлорида, так как он не возмещает дефицита калия и натрия гидрокарбоната, может привести к гиперосмотичности плазмы с вторичным обезвоживанием клеток. Ошибочным является введение больших количеств 5% раствора глюкозы, что не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использование коллоидных растворов для регидратационной терапии недопустимо.

Больные холерой, у которых нет рвоты, должны получать в виде питья «Глюкосоль» («Регидрон») следующего состава: натрия хлорида -3,5 г, натрия бикарбоната-2,5 г, калия хлорида-1,5 г, глюкозы-20 г на 1 л питьевой воды. Глюкоза улучшает абсорбцию электролитов в тонком кишечнике. Целесообразно заранее заготавливать навески солей и глюкозы; их надо растворять в воде при температуре 40-42°С непосредственно перед дачей больным.

В полевых условиях может использоваться оральная регидратация сахарно-солевым раствором , для чего к 1 л кипяченой воды добавляют 2 чайные ложки поваренной соли и 8 чайных ложек сахара. Общий объем глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации должен в 1,5 раза превышать количество потерянной со рвотой, испражнениями и перспирацией воды (до 5-10% от массы тела).

У детей до 2 лет регидратацию осуществляют капельной инфузией и продолжают 6-8 ч, причем в первый час вводят только 40% необходимого для регидратации объема жидкости. У маленьких детей возмещение потерь можно обеспечить вливанием раствора с помощью назогастрального зонда.

Детям с умеренной диареей можно давать питьевой раствор, в котором на 1 л воды 4 чайные ложки сахара, 3/4 чайной ложки поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды с ананасовым или апельсиновым соком. В случае рвоты раствор дают чаще и маленькими порциями.

Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6-12 ч.

Антибиотики , являясь дополнительным средством, сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение от вибрионов. Назначают тетрациклин по 0,3-0,5 г через 6 ч в течение 3-5 дней или доксициклин 300 мг однократно. При отсутствии их или при их непереносимости можно проводить лечение триметопримом с сульф-метаксазолом (котримоксазолом) по 160 и 800 мг дважды в день в течение 3 дней или фуразолидоном по 0,1 г через 6 ч в течение 3-5 дней. Детям назначают триметоприм-сулъфометаксазол по 5 и 25 мг/кг массы тела
2 раза в день в течение 3 дней. Перспективны при лечении холеры фторхинолоны, в частности офлоксацин (таривид), широко применяемый в настоящее время при кишечных инфекциях, возбудители которых устойчивы к традиционно применяемым антибиотикам. Его назначают по 200 мг внутрь дважды в день в течение 3-5 дней. Вибриононосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии. С учетом положительного опыта военных медиков США, применявших во Вьетнаме стрептомицин внутрь при упорном вибриовыделении, можно рекомендовать в этих случаях прием внутрь канамицина по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 сут.

Специальной диеты для больных холерой не требуется. Переболевшим холерой в тяжелой форме в периоде реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, томаты, картофель).

Больных, перенесших холеру, а также вибриононосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и трех отрицательных бактериологических исследований испражнений. Исследуют испражнения через 24-36 ч после окончания антибиотикотерапии в течение 3 дней подряд. Желчь (порции В и С) исследуют однократно. У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испражнения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и желчь однократно.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении, как правило, благоприятный. В идеальных условиях при неотложной и адекватной регидратации изотоническими полиионными растворами летальность достигает нуля, при этом серьезные последствия встречаются редко. Однако опыт показывает, что в начале эпидемических вспышек уровень летальности может достигать 60% в результате отсутствия в отдаленных районах апирогенных растворов для внутривенного введения, трудностей в организации неотложного лечения при наличии большого числа больных.

Профилактика Холеры:

Комплекс профилактических мероприятий проводят в соответствии с официальными документами.

В организации профилактических мероприятий предусматриваются выделение помещений и схемы их развертывания, создание для них материально-технической базы, проведение специальной подготовки медицинских работников. Проводится комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения, удалению и обеззараживанию нечистот, санитарно-гигиенический контроль за питанием и водоснабжением. При угрозе распространения холеры активно выявляют больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями с обязательной их госпитализацией в провизорные отделения и однократным исследованием на холеру. Лица, прибывшие из очагов холеры без удостоверения о прохождении обсервации в очаге, подвергаются пятидневной обсервации с однократным исследованием на холеру. Усиливается контроль за охраной водоисточников и обеззараживанием воды. Проводится борьба с мухами.

Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры:
а) ограничительные меры и карантин;
б) выявление и изоляция лиц, соприкасающихся с больными, вибриононосителями, а также с зараженными объектами внешней среды;
г) лечение больных холерой и вибриононосителей;
д) профилактическое лечение;
е) текущая и заключительная дезинфекции.

За лицами, перенесшими холеру или вибриононосительство, устанавливается диспансерное наблюдение, сроки которого определяются приказами Министерства здравоохранения. Профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия в населенных пунктах проводятся в течение года после ликвидации холеры.

Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген-анатоксин . Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содержащую 8-10 вибрионов в 1 мл вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7-10 дней) 1,5 мл. Детям 2-5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5- 10 лет - 0,5 и 0,7 мл, 10-15 лет - 0,7-1 мл соответственно. Холерогенанатоксин вводят однократно ежегодно. Ревакцинацию проводят по эпидемическим показаниям не ранее 3 мес после первичной иммунизации. Препарат вводят строго под кожу ниже угла лопатки. Взрослым вводят 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл). Детям от 7 до 10 лет вводят 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11 - 14 лет - 0,2 и 0,4 мл, 15-17 лет - 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Холера:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Холеры, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Холера - это острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением тонкой кишки и проявляющееся в виде рвоты, поноса и резкого обезвоживания организма. Всегда отмечаются вспышки болезни, которые берут начало в Индии и распространяются по миру в виде эпидемий и пандемий.

Возбудитель холеры - бактерии вида Vibrio cholerae, попадающие в окружающую среду с фекалиями больного человека или здорового вибриононосителя. Бактерии проникают в организм фекально-оральным путем через зараженную воду, осемененные продукты питания и немытые руки.

Холерный вибрион селится в слизистой тонкой кишки, размножается и вырабатывает холерный токсин, который приводит к выделению в просвет кишки жидкости. Как результат - рвота, обезвоживание, гипокалиемия и другие расстройствам обмена веществ.

Без лечения человек быстро умирает от осложнений болезни: обезвоживания (гиповолемического шока), острой печеночной и почечной недостаточности, остановки сердца и неврологических расстройств. Современное лечение предполагает борьбу с обезвоживанием и метаболическими нарушениями при помощи обильного питья с добавлением солей и минералов, внутривенных солевых и минеральных растворов, уничтожение холерных вибрионов с помощью антибиотиков, инактивацию холерного токсина с помощью энтеросорбентов, сопутствующую терапию. При своевременном лечении прогноз благоприятный, пациенты полностью восстанавливают трудоспособность через месяц после начала болезни.

Профилактика холеры сводится к предупреждению эпидемии с помощью комплекса государственных и межгосударственных санитарно-гигиенических мероприятий, соблюдению правил личной гигиены, и вакцинации населения.

Источник холерных вибрионов - больной человек или здоровый носитель, который выделяет бактерии в окружающую среду вместе с фекалиями и рвотными массами.

Пути передачи:

• фекально оральный - через загрязненную воду (при питье, глотании во время ныряния), зараженные продукты питания, в частности не подвергающиеся термической обработке перед употреблением (креветки, моллюски, копченая рыба и пр.);
• контактно-бытовой, в первую очередь через немытые руки.

Симптомы и степени тяжести холеры

Инкубационный период (от момента заражения до появления первых симптомов холеры) длится 1-2 дня. 80% инфицированных людей или не заболевает холерой или переносят ее в легкой и среднетяжелой форме.

Вот типичные симптомы холеры:

• острое начало;
• : обильные (до 250 мл за один раз) дефекации до 20 раз в сутки. Испражнения вначале кашицеобразные, затем жидкие бело-серого цвета и, наконец, бесцветные, не имеющие запаха и примеси крови с плавающими хлопьями, которые напоминают рисовый отвар;
• рвота - вначале съеденной пищей, а затем напоминающая рисовый отвар;
• обезвоживание организма, характеризующееся жаждой, заостренными чертами лица, впадением глаз, резкой сухостью кожи и слизистых, пр.;
• понижение температуры тела (до 35 градусов) при тяжелом течении; сниженное артериальное давление;
• малое мочевыделение (олигурия) и полное прекращение мочевыделения (анурия);
• судороги жевательных и икроножных мышц;
• , связанные с гипокалиемией, .

Выделяют 4 степени обезвоживания при холере:

• I степень - организм теряет до 3 % первоначальной массы тела;
• II степень - потеря 4—6 % первоначальной массы тела;
• III степень - потеря 7—9 % первоначальной массы тела;
• IV степень - потеря более 9 % первоначальной массы тела. В этом случае в связи с резким обезвоживанием и потерей солей (хлоридов калия и натрия, а также гидрокарбонатов) развивается, так называемый, алгид: пониженная температура, резкая слабость, гипотония, олиго- и анурия, судороги, прекращение стула, резкая сухость кожи (снижение ее тургора, “руки прачки”). Следует знать, что алгид также развивается при .

Делят течение холеры на 3 степени тяжести:

• легкая степень - и рвота (в половине случаев однократные). I степень обезвоживания. Пациенты жалуются на слабость, жажду, сухость во рту. Симптомы проходят через 2 дня;
• среднетяжелая степень - острое начало с частым стулом (до 15 раз в стуки). Обезвоживание II степени. Рвота без предшествующей тошноты. Дискомфорт в животе (чувство “переливание жидкости”). Сухость, снижение тургора кожи, . Болей в животе нет. Судороги жевательных и икроножных мышц. Пациенты ощущают слабость, жажду, сухость во рту;
• тяжелая степень - проявляется III и IV степенью обезвоживания. Отмечается частый обильный напоминающий рисовый отвар стул, рвота (также похожая на рисовый отвар), заостренные черты лица и запавшие глаза, осиплый голос, сухой язык, снижение тургора кожи, появление морщин и кожных складок, падение температуры и артериального давления, олиго- и анурия, печеночная недостаточность. Пациенты испытывают резкую слабость и судороги, а также неукротимую жажду. Без лечения наступает , кома и смерть.

Диагностика холеры

Болезнь диагностирует с помощью опроса, осмотра и лабораторного подтверждения (микробиология).

Из лабораторных методов применяют бактериологическое исследование (идентификацию холерного вибриона в испражнениях и рвотных массах), а также серологическое исследование (определение агглютининов и вибриоцидных антител в крови пациента).

Лечение холеры

Во всех случаях требуется госпитализация пациента и изолирование от окружающих.

В первую очередь борются с обезвоживанием: назначают обильное питье с добавлением солей и минералов, проводят внутривенную регидратацию, в частности, с помощью раствора Рингера. Дефицит калия исправляют отдельным введением препаратов калия.

Антибактериальные препараты назначают только при III и IV степени обезвоживания организма. Используют Азитромицин, Ко-тримоксазол, Эритромицин, Тетрациклин и Доксициклин (последние 2 препараты не рекомендуют детям младше 8 лет).

Для инактивации холерного токсина назначают энтеросорбенты.

При своевременном комплексном лечении прогноз благоприятный - пациенты возвращаются к труду примерно через месяц. После выздоровления у пациента вырабатывается иммунитет, однако возможно заражение другими серотипами холерного вибриона.

Включает государственные (межгосударственные) и личные санитарно-гигиенические мероприятия, а также вакцинацию населения:

• предупреждение заноса холерного вибриона из очагов инфекции;
• раннее выявление и изоляция пациентов с холерой и здоровых носителей холерного вибриона;
• обеззараживание водоемов и мест общего пользования;
• обеззараживание воды в быту (прежде всего, кипячение), частое мытье рук, тщательная термическая обработка пищи и пр.;
• применение одного из 3-х типов пероральной противохолерной вакцины (вакцина WC/rBS, модифицированная вакцина WC/rBS, вакцина CVD 103-HgR) и холероген-анатоксина.

К какому врачу обратиться

При первых признаках холеры проконсультируйтесь с . Обратитесь к врачам сервиса врачебных видеоконсультаций сайт. , как наши врачи отвечают на вопросы пациентов. Задайте вопрос врачам сервиса бесплатно, не покидая данной страницы, или . у понравившегося врача.

Холера – это инфекционное заболевание тонкой кишки, вызываемое некоторыми штаммами бактерии Холерный вибрион (Vibrio cholerae). Симптомы могут варьироваться от нулевых до мягких или тяжелых. Классическим симптомом холеры является обильная водянистая диарея, которая длится несколько дней. Может возникнуть рвота и судороги. В некоторых случаях диарея может быть очень сильной и приводить в течение нескольких часов к тяжелому обезвоживанию и электролитному дисбалансу. Холера может привести к западению глазных яблок, похолоданию кожи, снижению эластичности кожи и морщинам на руках и ногах. Обезвоживание может привести к изменению цвета кожи на голубоватый. Симптомы начинают проявляться через два часа – пять дней после заражения. Холера вызывается рядом типов холерного вибриона, при этом некоторые типы связаны с более тяжелой формой болезни, чем другие. Холера переносится в основном через воду и пищу, загрязненные фекалиями человека, содержащими бактерии. Морепродукты, прошедшие недостаточную тепловую обработку, также могут служить источником заражения. Человек является единственным животным, способным заразиться холерой. Факторы риска для развития болезни включают плохие санитарные условия, недостаток чистой питьевой воды и бедность. Существуют опасения, что повышение уровня моря увеличит темпы заболевания. Холера может быть диагностирована с помощью теста стула. Экспресс-проба с импрегнированным субстратом не так точна. Меры профилактики включают улучшение санитарных условий и доступ к чистой воде. Вакцины против холеры, которые даются перорально, обеспечивают защиту от заболевания в течение примерно шести месяцев. Они имеют дополнительное преимущество в плане защиты против другого типа диареи, вызванной кишечной палочкой. Основным методом лечения является регидратация полости рта – обильное питье сладковатых и солоноватых растворов. Растворы на рисовой основе являются более предпочтительными. Добавки цинка полезно давать детям. В тяжелых случаях, может потребоваться внутривенное введение жидкостей, таких, как лактатный раствор Рингера, и прием антибиотиков. Тестирование антибиотиков на чувствительность к холере может помочь в выборе лекарства. Холера поражает приблизительно 3-5 миллионов человек во всем мире и вызывает 58000-130000 смертей в год (в 2010 г.). В настоящее время холера классифицируется как пандемия, однако заболевание редко встречается в развитых странах мира. Заболевание, в основном, поражает детей. Заболевание встречается как в виде вспышек, так и хронически в определенных областях. Области, в которых опасность заболевания является постоянной, включают Африку и Юго-Восточную Азию. Хотя риск смерти среди пострадавших, как правило, составляет меньше 5%, риск может достигать 50% среди некоторых групп населения, не имеющих доступа к лечению. Исторические описания холеры встречаются уже в 5 веке до нашей эры на санскрите. Изучение холеры Джоном Сноу между 1849 и 1854 годами связано со значительными успехами в области эпидемиологии.

Признаки и симптомы

Основными симптомами холеры являются обильная диарея и рвота прозрачной жидкостью. Эти симптомы обычно начинают внезапно, через 0,5 – 5 дней после того, как бактерия попадет в организм. Диарея часто имеет концентрацию «рисового отвара» и может иметь рыбный запах. В отсутствии лечения, диарея может вызвать потерю от 10 до 20 литров жидкости в день. Тяжелая степень холеры при отсутствии лечения убивает около половины пациентов. Если не лечить тяжелую диарею, это может привести к опасному для жизни обезвоживанию и дисбалансу электролитов. По оценкам, соотношение бессимптомных инфекций к симптоматическим колеблется от 3 до 100. Холера была прозвана «синей смертью», потому что кожа человека, страдающая холерой, может стать голубовато-серой при сильной потере жидкости. Лихорадка является редким явлением в случае холеры и её появление должно вызвать подозрение на вторичную инфекцию. Пациенты могут чувствовать вялость, могут наблюдаться запавшие глаза, сухость во рту, холодная липкая кожа, снижение тургора кожи или морщины на руках и ногах. Из-за ацидоза в результате потери бикарбоната и из-за лактоацидоза, связанного с недостаточной перфузией, может наблюдаться дыхание Куссмауля, глубокий и затрудненный паттерн дыхания. Из-за обезвоживания падает артериальное давление, периферический пульс быстрый и нитевидный, и выход мочи со временем уменьшается. Мышечные судороги и слабость, изменение сознания, судороги и даже кома из-за потери электролитов и ионных сдвигов часто наблюдаются при холере, особенно у детей.

Причина

Передача холеры в результате фекального загрязнения воды и пищи вызывается плохими санитарными условиями.

Восприимчивость

Для того, чтобы вызвать холеру у здорового взрослого человека, требуется поступление в организм 100 000 000 бактерий. Это количество, однако, меньше у пациентов с пониженной кислотностью желудочного сока (например, у пациентов, использующих ингибиторы протонной помпы). Кроме того, дети от 2 до 4 лет более восприимчивы к холере. Восприимчивость к холере также зависит от типа крови, при этом лица с группой крови O наиболее восприимчивы. Лица со сниженным иммунитетом, например, больные СПИДом или недоедающие дети, имеют повышенный риск тяжелой инфекции при заражении. Любой человек, даже здоровый взрослый в среднем возрасте, может испытать тяжелый случай инфекции, и в каждом случае степень заболевания измеряется потерей жидкости, предпочтительно, при наличии консультаций профессионального врача. Муковисцидоз – это генетическая мутация в организме человека, которая может поддерживать селективное преимущество: гетерозиготные носители мутации (которые, таким образом, не будут затронуты кистозным фиброзом) более устойчивы к инфекциям холерных вибрионов. В этой модели, генетический дефицит белков канала муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости препятствует связыванию бактерий с желудочно-кишечным эпителием, тем самым уменьшая воздействие инфекции.

Передача

Вирус холеры был обнаружен в двух популяциях животных: у моллюсков и планктона. Холера обычно передается человеку через зараженную пищу или воду. Большинство случаев заболевания холерой в развитых странах является результатом передачи вируса через пищу, в то время как в развивающихся странах причиной чаще является зараженная вода. Заражение через продукты питания происходит, когда люди собирают морепродукты, такие как устрицы, в инфицированных сточных водах, поскольку холерный вибрион скапливается в зоопланктоне, который едят устрицы. Люди, инфицированные холерой, часто страдают диареей. Передача заболевания может произойти, если этот очень жидкий стул, в просторечии называемый «рисовой водой», попадет в воду, используемую другими людьми. Источником загрязнения, как правило, являются другие жертвы холеры, когда их невылеченная диарея проникает в водные пути, грунтовые воды или питьевую воду. Питье зараженной воды и принятие пищи, вымытой в такой воде, а также поедание моллюсков, живущих в этой воде, может привести к передаче инфекции человеку. Холера редко распространяется непосредственно от человека к человеку. Существуют токсичные и нетоксичные штаммы холеры. Нетоксичные штаммы могут становиться токсичными путем умеренного бактериофага. Прибрежные вспышки холеры обычно связаны с цветением зоопланктона, что делает холеру зоонозным заболеванием.

Механизм

При попадании в организм, большинство бактерий не выживают в кислой среде человеческого желудка. Немногие уцелевшие бактерии сохраняют свою энергию и питательные вещества, во время прохождения через желудок путем прекращения производства большого количества белка. Когда оставшиеся в живых бактерии покидают желудок и достигают тонкого кишечника, они должны проникнуть через густую слизь, выстилающую тонкую кишку, для достижения стенок кишечника, куда они могут присоединиться и начать размножаться. После того, как бактерия холеры достигнет стенки кишечника, она больше не будет нуждаться в жгутиках для передвижения. Бактерия прекратит производство белка флагеллина, чтобы сохранить энергию и питательные вещества путем изменения смеси белков, экспрессируемых в ответ на изменение химического окружения. По достижении стенки кишечника, холерные вибрионы начинают производить токсичные белки, с чем связан симптом водянистой диареи. Новые поколения бактерий холерных вибрионов попадают в питьевую воду, а через нее – в организм следующего хозяина. Токсин холеры представляет собой олигомерный комплекс, состоящий из шести белковых субъединиц: одна копия субъединицы А (часть А), а также пять копий субъединицы Б (часть Б), соединенные дисульфидной связью. Пять субъединиц образуют пятичленное кольцо, которое связывается с GM1 ганглиозидами на поверхности клеток кишечного эпителия. А1 часть субъединицы является ферментом, который ADP-рибозилатирует G белки, в то время как А2 цепь вписывается в центральную пору В субъединицы кольца. После связывания, комплекс входит в клетку с помощью рецептора эндоцитоза. Оказавшись внутри клетки, дисульфидные связи уменьшаются, а субъединица А1 освобождается для связи с человеческим партнерным белком, называемым фактором АДФ-рибозилирования 6 (ARF6). Связывание происходит на его активном центре, что позволяет постоянно рибозилировать Gs альфа-субъединицу гетеротримерного G белка. Это приводит к конститутивному производству цАМФ, что, в свою очередь, приводит к секреции H2O, Na +, K +, Cl-, и HCO3- в просвет тонкой кишки и быстрой дегидратации. Ген, кодирующий холерный токсин, вводили в V.cholerae путем горизонтального переноса генов. Вирулентные штаммы холерных вибрионов несут вариант умеренного бактериофага под названием CTXf или CTXφ. Микробиологи изучили генетические механизмы, с помощью которых бактерии V. cholerae прекращает производство некоторых белков и начинает производство других белков при реакции на ряд химических сред, с которыми они сталкиваются, проходя через желудок, через слизистый слой тонкого кишечника и стенки кишечника. Особый интерес представляют генетические механизмы, с помощью которых бактерии холеры начинают производство белка токсинов, которые взаимодействуют с механизмами клетки-хозяина для перекачки хлорид-ионов в тонком кишечнике, создавая ионное давление, которое предотвращает вход ионов натрия в клетку. Ионы натрия и хлорида создают соленую водную среду в тонком кишечнике, которая, через осмос, может вытягивать через клетки кишечника до шести литров воды в день, создавая тяжелую диарею. Может наступить быстрое обезвоживание, если не принять соответствующих смесей воды, разбавленной солью и сахаром, чтобы заменить воду, содержащуюся в крови, и соль, потерянную во время диареи. Добавляя отдельные, последовательные секции ДНК V. cholerae в ДНК других бактерий, таких как кишечная палочка, которые не способны естественно производить белковые токсины, ученые исследовали механизмы, с помощью которых V. cholerae отвечает на изменение химической среды желудка, слизистых слоёв и стенок кишечника. Исследователи обнаружили, что сложный каскад регуляторных белков контролирует экспрессию вирулентных детерминантов V. cholerae. В ответ на химическую среду на стенках кишечника, бактерия V. Cholerae производит белки TcpP / TcpH, которые, наряду с белками ToxR / ToxS, активируют экспрессию регуляторного белка ToxT. ToxT затем непосредственно активирует экспрессию генов вирулентности, которые производят токсины, вызывая диарею у инфицированного человека и способствуя колонизации кишечника бактериями. Современные исследования направлены на выявление «сигнала, благодаря которому бактерия холеры прекращает плавание и начинает колонизацию (то есть, адгезируется к клеткам) в тонком кишечнике».

Генетическая структура

Благодаря исследованию, удалось выявить различия в генетической структуре V. cholerae. Были определены две группы: Группа I и Группа II. По большей части, Группа I состоит из штаммов из 1960-х и 1970-х годов, в то время как Группа II в большей степени содержит штаммы из 1980-х и 1990-х годов, на основе изменения структуры клона. Эта группировка штаммов лучше всего наблюдается в штаммах из Африканского континента.

Диагноз

Экспресс-проба с импрегнированным субстратом используется для определения присутствия холерных вибрионов. На образцах, которые показали положительный результат теста, следует провести дальнейшее тестирование для определения устойчивости к антибиотикам. В эпидемических условиях, клинический диагноз может быть поставлен путем изучения истории пациента и проведения краткого осмотра. Лечение обычно начинают без или до подтверждения лабораторного анализа. Образцы стула и мазок, собранные в острой стадии заболевания, до начала приема антибиотиков, являются наиболее эффективным средством для лабораторной диагностики. При подозрении эпидемии холеры, наиболее распространенным возбудителем является V. cholerae О1. Если серогруппа 01 V. cholerae не изолирована, в лаборатории следует проверить V. cholerae O139. Однако, если ни один из этих организмов не изолирован, необходимо отправить пробы стула в референс-лабораторию. О заражении V. cholerae О139 следует незамедлительно сообщать и лечить его таким же образом, как и V. cholerae O1.

Профилактика

Всемирная организация здравоохранения рекомендует сосредоточиться на профилактике, готовности и реагировании на эпидемию для борьбы с распространением холеры. ВОЗ также подчеркивает важность эффективной системы наблюдения. Правительства могут играть роль во всех этих областях, и в предотвращения холеры или косвенном способствовании её распространению. Хотя холера может быть опасна для жизни, профилактика заболевания, как правило, проста, при соблюдении надлежащих санитарных норм. В развитых странах, из-за почти универсальной системы очистки воды и хороших санитарных условий, холера уже не представляет серьезной угрозы для здоровья населения. Последняя крупная вспышка холеры в Соединенных Штатах произошла в 1910-1911 гг. Хорошие санитарные условия, как правило, являются достаточной мерой для остановки эпидемии. Имеется несколько точек пути передачи холеры, в которых её распространение может быть остановлено:

Стерилизация: Правильная утилизация инфицированных фекальных отходов, образуемых жертвами холеры, а также утилизация и обработка всех загрязненных материалов (например, одежды, постельных принадлежностей и т.д.). Все материалы, с которыми вступали в контакт зараженные пациенты, следует продезинфицировать путем мытья в горячей воде, используя хлорный отбеливатель, если это возможно. Руки, касающиеся больных холерой или их одежды, постельных принадлежностей и т.д., должны быть тщательно очищены и продезинфицированы с хлорированной водой или другими эффективными противомикробными агентами.

Канализация: антибактериальная обработка канализации хлором, озоном, ультрафиолетом или другим способом до попадания в водные пути или подземные воды помогает предотвратить распространение болезни.

Источники: Предупреждения о возможном заражении V. cholerae должны быть размещены вокруг загрязненных водных источников с указаниями относительно того, как обеззараживать воду (кипячение, хлорирование и т.д.) для возможного использования.

Очистка воды: Вся вода, используемая для питья, мытья или приготовления пищи, должна быть стерилизована либо проходить кипячение, хлорирование, обработку озоном, ультрафиолетом (например, с помощью солнечной дезинфекции воды) или антимикробную фильтрацию в любой области, где может присутствовать холера. Хлорирование и кипячение часто представляют собой наименее дорогое и наиболее эффективное средство для прекращения передачи инфекции. Тканевые фильтры – это очень простой, но эффективный способ сокращения риска заражения холерой в бедных деревнях в Бангладеше, жители которых используют необработанную воду. Наиболее эффективным способом очистки являются антимикробные фильтры, присутствующие в водоочистных комплектах. Оповещение граждан и соблюдение надлежащих мер санитарии имеют первостепенное значение для предотвращения и контроля передачи холеры и других заболеваний.

Наблюдение

Наблюдение и оперативное уведомление позволяют быстро сдержать эпидемию холеры. Во многих странах холера является сезонным заболеванием, эндемичным, происходящим ежегодно в основном во время дождливых сезонов. Система наблюдения может обеспечить раннее предупреждение вспышек эпидемии, скоординированную реакцию и оказание помощи в подготовке планов готовности. Эффективные системы эпиднадзора могут также улучшить оценку риска потенциальных вспышек холеры. Понимание сезонного характера и расположения вспышек обеспечивает улучшение деятельности по борьбе с холерой в наиболее уязвимых участках. Для эффективного предотвращения важно сообщать о случаях холеры национальным органам здравоохранения.

Вакцина

Существует ряд безопасных и эффективных пероральных вакцин против холеры. Dukoral – это пероральная цельноклеточная вакцина с эффективностью около 52% в течение первого года после использования и 62% во второй год, с минимальными побочными эффектами. Она доступна в более чем 60 странах мира. Тем не менее, в настоящее время вакцина не рекомендуется Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для большинства людей, путешествующих из США в эндемичные страны. Одна инъекционная вакцина продемонстрировала эффективность в течение двух-трех лет. Защитная эффективность была на 28% ниже у детей в возрасте младше 5 лет. Тем не менее, начиная с 2010 года, вакцина ограниченно доступна. Ведется работа по изучению роли массовой вакцинации в предотвращении распространения эпидемии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует вакцинацию лиц из групп высокого риска, таких как дети и люди с ВИЧ, в странах, где эта болезнь носит эндемический характер. При массовой вакцинации, разрабатывается коллективный иммунитет и уменьшается риск заражения окружающей среды.

Матерчатые фильтры

Эффективным и относительно дешевым способом предотвращения передачи холеры является использование сложенной матерчатой ткани для фильтрации питьевой воды. В Бангладеше, эта практика позволила почти наполовину уменьшить распространение холеры. Ткань при этом складывают четыре-восемь раз. В перерывах между использованием, ткань следует промывать в чистой воде и сушить на солнце, чтобы убить все бактерии. Также можно использовать нейлоновую ткань.

Лечение

Продолжительное питание ускоряет восстановление нормальной функции кишечника. Всемирная организация здравоохранения рекомендует это в случае диареи независимо от основной причины. В информационном листке отмечается: «Продолжайте кормить ребенка грудью, если ребенок имеет водянистый понос, даже во время путешествий. Взрослым и детям рекомендуется продолжать есть часто».

Жидкости

Наиболее распространенная ошибка в уходе за пациентами с холерой состоит в недооценивании объема и скорости потери жидкости. В большинстве случаев, холеру можно успешно лечить при помощи оральной регидратационной терапии (ОРТ), что является весьма эффективным, безопасным и простым методом лечения. Жидкости на основе риса предпочтительнее жидкостей на основе глюкозы. В тяжелых случаях со значительным обезвоживанием может потребоваться внутривенная регидратация. Хорошо использовать Лактат Рингера, возможно с добавлением калия. До ослабления диареи может потребоваться прием больших объемов жидкости. В первые два-четыре часа может потребоваться введение жидкости объемом до десяти процентов от веса тела человека. Этот метод был впервые испробован в массовом масштабе во время Освободительной войны в Бангладеше, и имел большой успех. Если коммерческие пероральные растворы для регидратации являются слишком дорогими или труднодоступными, их можно приготовить самостоятельно. Для изготовления одного из растворов понадобится 1 литр кипяченой воды, 1/2 чайной ложки соли, 6 чайных ложек сахара и банановое пюре (калий и улучшение вкуса).

Электролиты

Поскольку часто первоначально у больного наблюдается ацидоз, уровни калия могут быть в норме, даже при больших потерях. По мере коррекции обезвоживания, уровень калия может резко уменьшиться, и, следовательно, его также следует корректировать. Это может быть сделано путем употребления в пищу продуктов с высоким содержанием калия, таких как бананы или вода из зеленых кокосов.

Антибиотики

Прием антибиотиков в течение от одного до трех дней сокращает продолжительность заболевания и снижает выраженность симптомов. Применение антибиотиков также уменьшает потребность в жидкости. Люди будут восстанавливаться и без них при достаточной гидратации. Всемирная организация здравоохранения рекомендует антибиотики только в случае тяжелого обезвоживания. Доксициклин обычно используется в качестве препарата первой линии, хотя некоторые штаммы холерных вибрионов демонстрируют резистентность к нему. Тестирование на устойчивость во время вспышки может помочь определить соответствующие препараты выбора. Другие антибиотики оказались эффективными, включая котримоксазолом, эритромицин, тетрациклин, хлорамфеникол и фуразолидон . Фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин, могут также использоваться, однако к ним также может развиться резистентность. Во многих регионах мира, устойчивость к антибиотикам возрастает. В Бангладеше, например, в большинстве случаев, бактерия холеры устойчива к тетрациклину, триметоприму-сульфаметоксазолу и эритромицину. Быстрые диагностические методы анализа доступны для идентификации нескольких случаев лекарственной резистентности. Были открыты противомикробные средства нового поколения, которые являются эффективными в исследованиях in vitro. Антибиотики улучшают результаты в случае серьезного обезвоживания и обезвоживания средней степени. Азитромицин и тетрациклин могут работать лучше, чем доксициклин или ципрофлоксацин.

Добавка цинка

В Бангладеше, цинковые добавки снижают продолжительность и тяжесть диареи у детей с холерой в сочетании с антибиотиками и регидратацией. Это позволяет сократить продолжительность заболевания на восемь часов и количество диарейного стула на 10%. Прием добавок также эффективен для лечения и профилактики инфекционной диареи из-за других причин среди детей в развивающихся странах.

Прогноз

При быстром и правильном лечении, риск смертности при холере составляет менее 1%; однако, при отсутствии лечения, риск смертности увеличивается до 50-60%. Для некоторых генетических штаммов холеры, например, штаммов, присутствующих во время эпидемии 2010 года в Гаити и в начале 2004 года в Индии, смерть может произойти в течение двух часов с начала заболевания.

Эпидемиология

Холера поражает приблизительно 3-5 миллионов человек по всему миру, и вызывает 58000-130000 смертей в год (в 2010 г.). Холера распространена в основном в развивающихся странах. В начале 1980-х годов, холера уносила жизни более 3 млн человек в год. Трудно подсчитать точное число случаев, поскольку о многих из них не сообщается из-за опасений, что вспышка может оказать негативное влияние на туристический бизнес в стране. Холера по-прежнему имеет эпидемический и эндемический характер во многих районах мира. Хотя многое известно о механизмах, отвечающих за распространение холеры, до сих пор отсутствует полное понимание того, почему вспышки холеры происходят в определенных местах. Необработанные экскременты и отсутствие очистки питьевой воды значительно увеличивает распространение заболевания. Водоемы могут служить в качестве резервуара для инфекции, а морепродукты, поставляемые на большие расстояния, могут также способствовать распространению болезни. Холера не была известна в Северной и Южной Америке в течение большей части 20-го века, но заболевание здесь вновь появилось в конце этого века.

История

Слово «холера» происходит от греческого χολέρα kholera, которое, в свою очередь, происходит от χολή kholē «желчь». Истоки холеры, вероятно, имеют место на индийском субконтиненте; она была распространена в дельте Ганга с древних времен. Ранние вспышки холеры на индийском субконтиненте, как полагают, были результатом плохих условий жизни, а также наличием бассейнов стоячей воды – идеальных условий для размножения вируса холеры. Болезнь изначально распространялась по торговым путям (сухопутным и морским) в Россию в 1817 году, затем – по остальной Европе, а из Европы – в Северную Америку и остальной мир. За последние 200 лет произошло семь пандемий холеры, при этом седьмая происходила в Индонезии в 1961 году. Первая пандемия холеры произошла в Бенгальском регионе Индии с 1817 по 1824 годы. Болезнь диспергировалась из Индии в Юго-Восточную Азию, Китай, Японию, на Ближний Восток и на юг России. Вторая пандемия длилась с 1827 по 1835 годы и затронула Соединенные Штаты и Европу, в частности, в результате достижений в области транспорта и мировой торговли, и увеличения миграции людей, в том числе солдат. Третья пандемия вспыхнула в 1839 году и продолжалась до 1856 года, распространившись до Северной Африки, и достигая Южной Америки, впервые обрушившись на Бразилию. Четвертая пандемия холеры разразилась к югу от Сахары с 1863 по 1875 годы. Пятая и шестая пандемии бушевали в 1881-1896 и 1899-1923 годах. Эти эпидемии были менее фатальными из-за большего понимания механизмов распространения холеры. Больше всего пострадали во время этих эпидемий Египет, Аравийский полуостров, Персия, Индия и Филиппины, в то время как в других областях, как в Германии в 1892 году и в Неаполе в 1910-1911 годах, также разразились серьезные вспышки. Последняя пандемия возникла в 1961 году в Индонезии и ознаменовалась появлением нового штамма под названием Эль-Тор, который до сих пор сохраняется сегодня в развивающихся странах. Из-за своего широкого распространения, холера убила десятки миллионов людей в 19 веке. Только в России, между 1847 и 1851 годами, от болезни погибло более одного миллиона человек. Во время второй Пандемии умерло 150000 американцев. Между 1900 и 1920 годами из-за холеры умерло 8 миллионов человек в Индии. Холера стал первым отчетным заболеванием в Соединенных Штатах. В 1854 году Джон Сноу (Англия) впервые определил роль загрязненной воды в качестве причины заболевания. В настоящее время холера уже не считается заболеванием, представляющим особую опасность для здоровья в Европе и Северной Америке из-за того, что в развитых странах распространена система фильтрации и хлорирования воды, однако холера по-прежнему в значительной степени влияет на население в развивающихся странах. В прошлом, если хотя бы один член экипажа или пассажир судна пострадал от холеры, было принято вывешивать желтый карантинный флаг. Ни один человек, находящийся на борту судна, несущего желтый флаг, не мог сойти на берег в течение длительного периода времени, как правило, от 30 до 40 дней. В современных наборах флагов международного свода сигналов, карантин обозначают желтый и черный флаги. Исторически, в фольклоре существовало множество различных средств для лечения холеры. В 1854-1855 годах, во время вспышки в Неаполе, использовали гомеопатическое средство камфору (в соответствии с Ганеманом). Джей Риттера в своей книге «Лекарства матери» перечисляет томатный сироп в качестве домашнего средства от холеры, популярного в Северной Америке. Девятисил высокий рекомендовался в качестве лечения в Великобритании в соответствии с Уильямом Томасом Ферни. Случаи заболевания холерой гораздо реже наблюдаются в развитых странах, правительства которых помогли установить практику очищения воды и эффективные лечебные процедуры. В Соединенных Штатах, например, раньше случались серьезные эпидемии холеры, похожие на эпидемии, происходящие в некоторых развивающихся странах. В 1800х годах случилось три крупных вспышки холеры, которые могут быть отнесены к распространению холерных вибрионов через внутренние водные пути, такие как канал Эри и маршруты вдоль восточного побережья. На острове Манхэттен в Нью-Йорке холера затронула регион в непосредственной близости от побережья Атлантического океана. В это время, в Нью-Йорке не было столь эффективной канализационной системы, как сегодня, поэтому холера смогла проникнуть и в этот район. Cholera morbus – это исторический термин, использовался для обозначения гастроэнтерита, а не холеры.

Исследование

Бактерия была выделена в 1854 году итальянским анатомом Филиппо Пачини, но точный характер и результаты, полученные ученым, не были широко известны. Испанский врач Жауме Ферран и Клуа разработал вакцину холеры в 1885 году, первую в мире вакцину для иммунизации людей против бактериальных заболеваний. Русско-еврейский бактериолог Владимир Хавкин разработал вакцину холеры в июле 1892 года. Один из основных вкладов в борьбу с холерой внес врач и пионер медицинской науки Джон Сноу (1813-1858), который в 1854 году обнаружил связь между холерой и загрязненной питьевой водой. Д-р Сноу в 1849 году предположил, что холера имеет микробное происхождение. В своем главном обзоре 1855 года он предложил полную и правильную модель для этиологии заболевания. В двух первых работах в области эпидемиологии, он смог продемонстрировать, что загрязнения сточных вод человеком было наиболее вероятным переносчиком болезни во время двух эпидемий в Лондоне в 1854 году. Его модель была не сразу принята, но она считалась наиболее вероятной, поскольку медицинская микробиология сформировалась в течение последующих 30 лет. В городах в развитых странах мира были сделаны крупные инвестиции в очищение воды и хорошо огороженную инфраструктуру очистных сооружений в середине 1850-х годов - 1900-х годах. Это устранило угрозу эпидемий холеры из крупных развитых городах мира. В 1883 году, Роберт Кох определил V. cholerae под микроскопом. Роберт Аллан Филлипс, работая в военно-морском центре медицинских исследований в Юго-Восточной Азии, оценил патофизиологию заболевания с использованием современных методов лабораторной химии и разработал протокол для регидратации. Благодаря своим исследованиям, ученый получил премию от фонда Ласкера в 1967 году. Холера была лабораторно изучена в плане эволюции вирулентности. В 1947 году провинция Бенгалия в британской Индии была разделена на Западную Бенгалию и Восточный Пакистан. До этого деления, в обоих регионах были распространены патогены холеры с аналогичными характеристиками. После 1947 года, Индия добилась большего успеха в области общественного здравоохранения, чем Восточный Пакистан (ныне Бангладеш). Как следствие, штаммы возбудителя в Индии стали менее опасны, чем штаммы, преобладающие в Бангладеше. Совсем недавно, в 2002 году, Алам и др. занимались изучением образцов стула больных в Международном центре по диарейным болезням в Дакке, Бангладеш. Из различных экспериментов, проведенных ими, исследователи заключили, что имеется корреляция между прохождением холерных вибрионов через пищеварительную систему человека и повышенным инфекционным статусом. Кроме того, исследователи обнаружили, что бактерия создает гиперинфицированное состояние, при котором гены, контролирующие биосинтез аминокислот, системы поглощения железа и формирования периплазматических нитратредуктазных комплексов, запускаются перед дефекацией. Это позволяет холерным вибрионам выжить в стуле, среде с ограниченным содержанием кислорода и железа.

Общество и культура

Во многих развивающихся странах, холера по-прежнему распространяется через загрязненные источники воды, а в странах без надлежащих методов санитарии наблюдается большая частота заболевания. Правительства могут играть определенную роль в этом процессе. В 2008 году, например, вспышка холеры в Зимбабве частично объясняется ролью правительства, согласно докладу из Института Джеймса Бейкера. Неспособность правительства Гаити обеспечить безопасную питьевую воду после землетрясения 2010 года также привела к увеличению случаев холеры. Точно так же, вспышка холеры в Южной Африке усугублялась политикой правительства по приватизации водных программ. Богатая элита страны была в состоянии позволить себе безопасную воду, а другие должны были использовать воду из рек, инфицированных холерой. По словам Риты Р. Корвелл из Института Джеймса Бейкера, если холера действительно начнет распространяться, решающее значение имеет готовность правительства. Способность правительства сдержать распространение заболевания на другие районы может предотвратить увеличение числа жертв и развитие эпидемии или даже пандемии. Эффективное наблюдение может обеспечить как можно более скорое обнаружение вспышек болезни и осуществление надлежащих мер борьбы с эпидемией. Часто это позволяет программам общественного здравоохранения определить и контролировать причину заболевания, будь то антисанитарное состояние воды или наличие холерных вибрионов в морепродуктах. Наличие эффективной программы надзора способствует тому, что правительство оказывается способным предотвратить распространение холеры. В 2000 году, район Коттаям в штате Керала в Индии был определен как район, пострадавший от холеры; это привело к сосредоточению целевых групп на образовании граждан и проведению 13670 информационных сессий о здоровье человека.

Холера - острое заболевание, возникающее в результате размножения в просвете тонкой кишки холерного вибриона. Характеризуется развитием водянистой диареи, возможны быстрая и массивная потеря внеклеточной жидкости и электролитов, возникновение ацидоза, гиповолемического (дегидратационного) шока и острой почечной недостаточности. Относится к карантинным инфекциям, способна к эпидемическому распространению.

Этиология. Возбудитель -Vibrio cholerae - представляет собой короткие изогнутые палочки (1,5–3 мкм длиной и 0,2–0,6 мкм шириной), имеющие полярно расположенный жгут, который обусловливает их резко выраженную подвижность. Спор и капсул не образует. Располагается параллельно, в мазке напоминает стаю рыб. Грамотрицательный, хорошо окрашивается анилиновыми красками. Аэроб растет при температуре от 10 до 40 о С (оптимум 37 о С). Хорошо растет на щелочных питательных средах (при рН от 7,6 до 9,2). Например, на 1% щелочной пептонной воде через 6 ч наблюдается обильный рост вибрионов, тогда как другие микробы кишечной группы роста почти не дают. Вибрионы очень чувствительны к кислотам. Разжижают желатину, образуют индол. Разлагают до кислот (без газа) сахарозу, мальтозу, глюкозу, маннозу, маннит, лактозу; не изменяют арабинозу. В настоящее время дифференцируется холера, вызываемая истинным, или классическим биотипомVibrio cholerae classica и холера Эль-Тор, вызываемая биотипомVibrio cholerae El Tor. В начале 1993 года появились сообщения о вспышках холеры в юго-восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенной как О139 (Бенгал).

В настоящее время значительная часть изолятов Эль-Тор утеряла свои гемолитические свойства и дифференцируется только по способности агглютинировать эритроциты и резистентности к полимиксину. Бактерии группы О139 также устойчивы к полимиксину и не проявляют гемолитическую активность.

По антигенной структуре у холерных вибрионов выделяют термостабильные 0- и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). По структуре О-антигенов выделяют пока 139 серогрупп. Возбудителей классической холеры и холеры Эль-Тор объединяют в О1 серогруппу (изолированную от холероподобных и парахолерных вибрионов) и, несмотря на существующие биохимические различия, при исследовании на холеру обязательно проводят типирование О1-антисывороткой. Известно, что О-антиген О1 группы холерных вибрионов неоднороден и включает А, В и С компоненты, разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и Гикошима (АВС). Эти свойства используют в качестве эпидемиологического маркера для дифференцирования очагов по возбудителям, хотя у одного больного можно выделить вибрионы разных сероваров. Бактерии серогруппы О139 не агглютинируются видоспецифической О1- и типоспецифической Огава -, Инаба- и Гикошима-сыворотками. В связи с тем, что холероподобные вибрионы также не аглютинируются О1-сывороткой, то их обозначают как неаггглютинирующиеся, или НАГ-вибрионы.

Холерные вибрионы обладают многими факторами патогенности, обеспечивающими колонизацию ими эпителия тонкой кишки: жгутики (обеспечивают подвижность), муциназа (разжижает слизь и облегчает достижение поверхности эпителия), нейраминидаза (обусловливает способность к токсинообразованию). Холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксины. Эндотоксин – термостабильный полисахарид, сходный по структуре и активности с эндотоксинами прочих грамотрицательных бактерий. Проявляет иммуногенные свойства, индуцируя синтез вибриоцидных антител. Экзотоксин (холероген) – термолабильный белок, резистентен к действию протеолитических ферментов, повышает внутриклеточное содержание цАМФ и обусловливает массивный выброс электролитов и жидкости из клеток люберкюновых желез в просвет кишечника. Токсин не способен реализовать свое действие на любых других клетках.

Бактерии серогруппы О139 также продуцируют экзотоксин с аналогичными свойствами, но в меньших количествах. Клинические проявления холеры О139 определяются только действием экзотоксина – холерогена – и в связи с этим они являются типичными для холеры. Крупная эпидемия холеры в Бангладеш и Таиланде в 1993 г., вызванная бактериями серогруппы О139 (Бенгал), имела летальность до 5%. Прогнозируется возможность развития новой (восьмой) пандемии холеры, связанной с этим возбудителем.

Токсигенные (содержащие ген холерного токсина) варианты холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп вызывают заболевания холерой, склонной к широкому эпидемическому распространению. Нетоксигенные (не содержащие гена холерного токсина) варианты холерных вибрионов О1 и других серогрупп могут вызывать спорадические (единичные) или групповые заболевангия (при общем источнике инфекции), не склонные к широкому эпидемическому распространению.

Холерный вибрион быстро погибает под воздействием различных дезинфицирующих средств. Чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы, фторхинолонам и левомицетину.

Эпидемиология. Источником холерных вибрионов является только человек. Наиболее интенсивное рассеивание инфекции отмечается вокруг больных с тяжелой формой холеры, страдающих сильной диареей и многократной рвотой. В острую стадию болезни в 1 мл жидких испражнений больной холерой выделяет до 10 5 –10 7 вибрионов. Определенную эпидемиологическую опасность представляют вибриононосители, больные с легкой (стертой) формой, составляющие основную группу инфицированных людей, нередко не обращающихся за медицинской помощью, но тесно общающихся со здоровыми людьми.

Холере свойствен фекально-оральный механизм передачи инфекции. Возникновение большинства эпидемий четко связано с водным фактором, однако распространению болезни в бытовых условиях способствует также прямое загрязнение пищи инфицированными фекалиями. Холера распространяется с большей легкостью, чем другие кишечные инфекции. Этому способствует массивное раннее выделение возбудителя с испражнениями и рвотными массами, не имеющими запаха и окраски, в результате чего у окружающих исчезает естественная брезгливость и стремление быстро очистить загрязненные предметы. В итоге создаются условия для попадания холерных вибрионов в пищу и воду. Низкий санитарный уровень является основным условием заражения холерой, особенно при войнах, стихийных бедствиях и катастрофах, когда резко ухудшаются санитарно-гигиенические условия размещения, производственной деятельности, водоснабжения и питания людей, усиливается активность механизмов и путей передачи кишечных инфекций. Размеры эпидемической вспышки определяются широтой пользования инфицированными водоисточниками, а также степенью их загрязнения канализационными сбросами. Особенно крупные эпидемии наблюдаются при подаче населению необеззараженной воды с помощью водопровода и при авариях в сети в результате перепада давления и подсоса в трубы грунтовых вод. Не исключаются бытовые (контактные) и пищевые эпидемии. Во внешней среде, в частности на пищевых продуктах, вибрионы выживают 2–5 дней, на помидорах и арбузах при солнечном свете вибрионы погибают через 8 ч. Возможно также заражение через рыбу, раков, креветок, устриц, выловленных в загрязненных водоемах и не подвергшихся должной термической обработке. Очень долго вибрионы выживают в открытых водоемах, в которые стекают канализационные, банно-прачечные воды и когда вода прогревается более 17 о С.

Во время седьмой пандемии холеры за период с 1961 по 1989 гг. в ВОЗ поступили сообщения из 117 стран о 1 713 057 случаях заболевания холерой. В СССР с 1965 по 1989 гг. из 11 республик сообщили о 10 733 случаях холеры. Заболеваемость холерой отмечалась и в последующие годы.

В настоящее время наиболее распространена холера, вызываемая вибрионом Эль-Тор. Особенностями ее являются возможность длительного вибриононосительства и большая частота стертых форм болезни, а также большая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим биологическим вариантом холерного вибриона. Если при классической холере число здоровых вибриононосителей было около 20% от общего числа больных, то при холере Эль-Тор оно равно 50%. В эндемичных странах холера поражает преимущественно детей в возрастной группе 1–5 лет. Однако, когда болезнь распространяется в ранее свободные от нее районы, заболеваемость одинакова среди взрослых и детей. У небольшого числа лиц пожилого возраста, перенесших холеру, отмечается формирование состояния хронического носительства возбудителя в желчном пузыре.

Восприимчивость к холере у людей высокая, однако, индивидуальные характеристики человека, такие как относительная или абсолютная ахлоргидрия, также играют важную роль в восприимчивости и инфекции. После перенесенной болезни при благоприятном течении инфекционного процесса в организме переболевших вырабатывается иммунитет. Он непродолжителен - повторные случаи заболевания холерой наблюдаются уже через 3–6 мес. До сих пор неизвестны причины ежегодных эпидемий холеры в дельте Ганга, периодических вспышек ее в остальных регионах Азии и странах Латинской Америки, а также возникающих время от времени глобальных пандемий.

Патогенез. Воротами инфекции является пищеварительный тракт. Холерные вибрионы часто погибают в желудке вследствие наличия там хлористоводородной (соляной) кислоты. Заболевание развивается лишь тогда, когда они преодолевают желудочный барьер и достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. В опытах на добровольцах установлено, что лишь огромные дозы холерного вибриона (10 11 микробных клеток) вызывали у отдельных лиц заболевания, а после предварительной нейтрализации соляной кислоты желудка заболевание удавалось вызвать уже после введения 10 6 вибрионов (т. е. в 100 000 раз меньшей дозой).

Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибриона двух веществ: 1) белкового энтеротоксина - холерогена (экзотоксина) и 2) нейраминидазы. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов - C 1 M 1 ганглиозидом. Нейраминидаза, расщепляя кислотные остатки ацетилнейраминовой кислоты, образует из ганглиозидов специфический рецептор, усиливая тем действие холерогена. Комплекс холероген-специфический рецептор активирует аденилатциклазную систему, которая при участии и посредством стимулирующего действия простагландинов увеличивает образование циклического аденозинмонофосфата (АМФ). АМФ регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате активации этого механизма слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество ионов натрия, калия, бикарбоната, хлора и изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка. Начинается профузный понос электролитной изотонической жидкостью.

Грубых морфологических изменений клеток эпителия у больных холерой выявить не удается (при биопсии). Не удавалось обнаружить холерный токсин ни в лимфе, ни в крови сосудов, отходящих от тонкой кишки. В связи с этим нет данных о том, что токсин у человека поражает какие-либо другие органы, кроме тонкой кишки. Секретируемая тонкой кишкой жидкость характеризуется малым содержанием белка (около 1 г в 1 л), содержит следующие количества электролитов: натрия - 120 ± 9 ммоль/л, калия - 19 ± 9, бикарбоната - 47 ± 10, хлоридов - 95 ± 9 ммоль/л. Потеря жидкости достигает 1 л в течение часа. В результате наступает уменьшение объема плазмы со снижением количества циркулирующей крови и ее сгущением. Происходит перемещение жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство, которое не может компенсировать продолжающихся потерь жидкой безбелковой части крови. В связи с этим быстро возникает гиповолемия, сгущение крови и развиваются гемодинамические расстройства с нарушениями микроциркуляции, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом щелочей. Концентрация бикарбоната в фекалиях в два раза превышает его содержание в плазме крови. Наблюдается прогрессирующая потеря калия, концентрация которого в фекалиях в 3–5 раз выше по сравнению с таковой плазмы крови.

В результате сложного механизма действия эндо и экзотоксина на метаболические циклы в организме снижается генерирование энергии, и как следствие падает температура тела. В генезе судорог ведущее значение имеет ацидоз с накоплением молочной кислоты (Малеев В.В.,1975) и гипокалиемия. Снижение температуры тела вызывает рефлекторные ритмические сокращения скелетных мышц, генерирующих тепло (Лабори А.,1970).

Если вводить достаточное количество теряемых электролитов и жидкости внутривенно, то все нарушения быстро исчезают. Неправильное лечение или отсутствие его приводят к развитию острой почечной недостаточности и гипокалиемии. Последняя, в свою очередь, может вызвать атонию кишечника, гипотензию, аритмию, изменения в миокарде. Прекращение выделительной функции почек ведет к азотемии. Нарушение кровообращения в мозговых сосудах, ацидоз и уремия обусловливают расстройство функций центральной нервной системы и сознания больного (сонливость, сопор, кома).

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут (чаще 2–3 дня). По выраженности клинических проявлений различают стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы, определяющиеся степенью обезвоживания. В. И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания: I степень, когда больные теряют объем жидкости, равный 1–3% массы тела (стертые и легкие формы), II степень - потери достигают 4–6% (форма средней тяжести). III степень - 7–9% (тяжелая) и IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжелому течению холеры. В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50–60% больных, II - у 20–25%, III - у 8–10%, IV - у 8–10%.

При стертых формах холеры может быть лишь однократно жидкий стул при хорошем самочувствии больных и отсутствии обезвоживания.В более выраженных случаях заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или, с самого начала, водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются, они не сопровождаются болевыми ощущениями. Испражнения выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается. Испражнения имеют вид«рисовой воды»: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области. У больных с легкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3–5 раз за сутки, общее самочувствие остается у них удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1–2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к поносу присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид«рисового отвара» , как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты обезвоживание - эксикоз - быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим с«меловым налетом» , кожа и слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объеме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развивается умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой форме длится 4–5 дней.

Тяжелая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие очень обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таковым уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой -«рука прачки» . Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. При пальпации живота определяются переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Печень, селезенка не увеличены. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110–120 уд/мин. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт. ст. сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжелая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается внезапным бурным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3–12 ч у больного развивается тяжелое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34–35,5 о С, крайней обезвоженностью (больные теряют до 12% массы тела - дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение«кишечной воды» из заднепроходного отверстия при легком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации, сонливость переходит в сопор, далее в кому. Расстройство сознания совпадает по времени с нарушением дыхания - от частого поверхностного к патологическим типам дыхания (Чейна-Стокса, Биота). Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются«темные очки вокруг глаз» , глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, тело сведено судорогами (поза«борца» или«гладиатора» в результате общих тонических судорог). Живот втянут, при пальпации определяется судорожное сокращение прямых мышц живота. Судороги болезненно усиливаются даже при легкой пальпации живота, что вызывает беспокойство больных. Наблюдается выраженная гемоконцентрация - лейкоцитоз (до 20 10 9 /л), относительная плотность плазмы крови достигает 1,035–1,050, индекс гематокрита 0,65–0,7 л/л. Уровень калия, натрия и хлора значительно снижен (гипокалиемия до 2,5 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз. Тяжелые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают легкие и стертые формы, малоотличимые от поносов другой этиологии.

У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело. Дети хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у них возникает вторичное поражение центральной нервной системы: наблюдаются адинамия, клонические судороги, конвульсии, нарушение сознания вплоть до развития комы. У детей трудно определить первоначальную степень дегидратации. У них нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие относительного большого внеклеточного объема жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать детей для наиболее достоверного определения у них степени дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: частое повышение температуры тела, более выраженные апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии. Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами. При экстренном возмещении потерь жидкости и электролитов нормализация физиологических функций происходит достаточно быстро, и летальные исходы встречаются редко. Основные причины смерти при неадекватном лечении больных - это гиповолемический шок, метаболический ацидоз и уремия в результате острого некроза канальцев.

При нахождении больных в зонах высоких температур (Афганистан, Дагестан и др), способствующих значительной потере жидкости и электролитов с потом, а также в условиях сниженного потребления воды из-за повреждения или отравления источников водоснабжения, как и при других сходных причинах обезвоживания человека, холера протекает наиболее тяжело вследствие развития смешанного механизма дегидратации, возникающего из-за сочетания внеклеточного (изотонического) обезвоживания, характерного для холеры, с внутриклеточной (гипертонической) дегидратацией. В этих случаях частота стула не всегда соответствует тяжести болезни. Клинические признаки обезвоживания развиваются при немногочисленных дефекациях, и нередко в короткое время развивается значительная степень дегидратации, угрожающая жизни больного.

Тяжелое течение болезни наблюдается также при холере, возникшей у больного с тифо-паратифозным заболеванием. Появление интенсивной диареи на 10–18-й день болезни опасно для больного в связи с угрозой кишечного кровотечения и перфорации язв в подвздошной и слепой кишках с последующим развитием гнойного перитонита.

Возникновение холеры у лиц с различными видами недостаточности питания и отрицательным балансом жидкости ведет к развитию болезни, особенностями которой являются меньшая по сравнению с обычным течением моноинфекции частота стула и умеренные его объемы, как и умеренное количество рвотных масс, ускорение процесса гиповолемии (шок!), азотемии (анурия!), гипокалиемии, гипохлоргидрии, других тяжелых нарушений электролитного баланса, ацидоза.

При кровопотерях , обусловленных различными травмами хирургического профиля, у холерных больных происходят ускоренное сгущение крови, снижение центрального кровотока, нарушение капиллярного кровообращения, возникновение почечной недостаточности и последующей азотемии, а также ацидоза. Клинически эти процессы характеризуются прогрессивным падением артериального давления, прекращением мочеотделения, выраженной бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, высокой жаждой и всеми симптомами обезвоживания, в последующем - расстройством сознания и патологическим типом дыхания.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Во время эпидемической вспышки диагноз холеры при наличии характерных проявлений болезни трудностей не представляет и может быть поставлен на основании лишь клинических симптомов. Диагноз первых случаев холеры в местности, где ее раньше не было, должен быть обязательно подтвержден бактериологически. В населенных пунктах, где уже зарегистрированы случаи холеры, больные холерой и острыми желудочно-кишечными заболеваниями должны выявляться активно на всех этапах оказания медицинской помощи, а также путем подворных обходов медицинскими работниками и санитарными уполномоченными. При выявлении больного желудочно-кишечным заболеванием принимаются срочные меры для его госпитализации.

Основной метод лабораторной диагностики холеры -бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя.Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. Для бактериологического исследования берут испражнения и рвотные массы. При невозможности доставить материал в лабораторию в первые 3 ч после взятия используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.). Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением, сосуд или листы пергаментной бумаги. Выделения (10–20 мл) с помощью металлических обеззараженных ложек собирают в стерильные стеклянные банки или пробирки, закрывающиеся плотной пробкой. У больных гастроэнтеритом можно брать материал из прямой кишки при помощи резинового катетера. Для активного взятия материала используют ректальные ватные тампоны, трубки.

При обследовании реконвалесцентов и здоровых лиц, контактировавших с источниками инфекции, предварительно дают солевое слабительное (20–30 г магния сульфата). При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры. Положительный ответ дают через 12–36 ч, отрицательный - через 12–24 ч.

В специальных лабораториях изучают культуры холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп на токсигенность методом молекулярного зондирования или в полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие гена холерного токсина (vct-гена) и определяют продукцию токсина холерогена на экспериментальных животных.

При выделении от больного или вибриононосителя культуры холерного вибриона, не агглютинирующегося холерными сыворотками (О1 и О139) выдают ответ о выделении холерного вибриона “не О1” и не “О139”серогрупп (так называемых НАГ-вибрионов).

Для ускоренной диагностики болезни применяют иммунолюминесцентный, иммобилизационный методы и РНГА.

Реакция иммобилизации является специфической и позволяет дать первый сигнальный ответ через 15-20 мин от начала исследования. При отрицательном результате необходимо провести такое же исследование с холерной сывороткой О139 серогруппы, которую разводят 1:5

РНГА с эритроцитарным холерным энтеротоксическим диагностикумом предназначена для определения в сыворотке крови больных холерой, вибриононосителей и привитых холероген-анатоксином антител, нейтрализующих холерный токсин. Токсиннейтрализующие антитела появляются на 5-6 день болезни, достигают максимума на 14-21–й день от начала болезни. Диагностическим титром считается 1:160. Этой реакцией можно также выявлять токсиннейтрализующие антитела в сыворотке крови больных и вибриононосителей, у которых инфицирование обусловлено холерными вибрионами серогруппы О139. При клинической диагностике холеру необходимо дифференцировать от гастроинтестинальных форм сальмонеллеза, острой дизентерии Зонне, острых гастроэнтеритов, вызванных протеем, энтеропатогенными кишечными палочками, стафилококковых пищевых отравлений, ротавирусных гастроэнтеритов. Холера протекает без развития гастрита и энтерита и лишь условно можно относить ее к группе инфекционных гастроэнтеритов. Главное отличие состоит в том, что при холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в животе. Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса.При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляется рвота, а затем спустя несколько часов - понос.При холере , наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без других признаков гастрита). Для холеры характерна такая потеря жидкости с испражнениями и рвотными массами, которая в очень короткий срок (часы) достигает объема, практически не встречающегося при диареях другой этиологии - в тяжелых случаях объем теряемой жидкости может превышать массу тела больного холерой.

Лечение. Основными принципами терапии больных холерой являются: а) восстановление объема циркулирующей крови; б) восстановление электролитного состава тканей; в) воздействие на возбудителя. Лечение надо начинать в первые часы от начала болезни. При тяжелой гиповолемии необходимо немедленно проводить регидратацию путем внутрисосудистого введения изотонических полиионных растворов. Терапия больных холерой включаетпервичную регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до начала лечения) икорригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. Больных тяжелой формой холеры, нуждающихся в неотложной помощи, направляют в регидратационное отделение или палату сразу, минуя приемное отделение. В течение первых 5 мин у больного необходимо определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для определения относительной плотности плазмы крови, гематокрита, содержания электролитов, степени ацидоза, а затем начать струйное введение солевого раствора.

Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее апробированным является раствор «Трисоль» (раствор 5, 4, 1 или раствор №1). Для приготовления раствора берут апирогенную бидистиллированную воду, на 1 л которой добавляют 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида. Более эффективным в настоящее время считается раствор«Квартасоль», содержащий на 1 л воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать раствор«Ацесоль» -на 1 л апирогенной воды 5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида; раствор«Хлосоль» -на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида и раствор «Лактосоль» , содержащий на 1 л апирогенной воды 6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида. Всемирной организацией здравоохранения рекомендован«раствор ВОЗ» - на 1 л апирогенной воды 4 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 5,4 г натрия лактата и 8 г глюкозы.

Полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогретые до 38–40 о С, со скоростью при II степени обезвоживания 40–48 мл/мин, при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание III-IV степени) начинают введение растворов со скоростью 80–120 мл/мин. Объем регидратации определяется исходными потерями жидкости, вычисляемыми по степени обезвоживания и массе тела, клинической симптоматикой и динамикой основных клинических показателей, характеризующих гемодинамику. В течение 1–1,5 ч проводят первичную регидратацию. После введения 2 л раствора дальнейшее введение проводят медленнее, постепенно уменьшая скорость до 10 мл/мин. Через 20 – 30 минут производится коррекция объема и скорости введения растворов с использованием полученнных в экстренном порядке результатов лабораторных исследований относительной плотности плазмы и гематокрита больного:

Формула Филлиппса :V= 4x1000xPх (X-1,024),

Где: V– определяемый дефицит жидкости в мл,

Р – масса тела больного в кг

Х – относительная плотность плазмы больного

4 – коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040; при плотности плазмы выше 1,041 этот коффициент равен 8.

Формула Коэна :V= 4 (или 5)xPx(Htб –HtN),

где: V– определяемый дефицит жидкости в мл,

Р – масса тела больного

Htб – гематокрит больного

HtN– гематокрит в норме

4 – коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 – при разнице более чем 15.

Чтобы вводить жидкость с необходимой скоростью, иногда приходится пользоваться одновременно двумя и более системами для одноразового переливания жидкости и вводить растворы в вены рук и ног. При наличии соответствующих условий и навыков больному ставят кавакатетер или проводят катетеризацию других вен. При невозможности венепункции делают венесекцию. Введение растворов является решающим в терапии тяжелобольных. Сердечные средства в этот период не показаны , а введение прессорных аминов (адреналин, мезатон и др.)противопоказано. Как правило, через 15–25 мин после начала введения растворов у больного начинают определяться пульс и АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4–6 ч состояние больного значительно улучшается. Он начинает самостоятельно пить. К этому времени объем введенной жидкости составляет обычно 6–10 л. При длительном введении раствора «Трисоль» могут развиться метаболический алкалоз и гиперкалиемия. При необходимости продолжать инфузионную терапию она должна проводиться растворами «Квартасоль», «Хлосоль» или «Ацесоль». Больным назначают калия оротат или панангин по 1–2 таблетке 3 раза в день, 10% растворы натрия ацетата или цитрата по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Чтобы поддержать достигнутое состояние, проводят коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов. Вводить нужно такое количество растворов, сколько больной теряет с испражнениями, рвотными массами, мочой, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1–1,5 л жидкости. Для этого организуют сбор и измерение всех выделений. В течение 1-х суток приходится вводить до 10–15 л раствора и более, а за 3–5 дней лечения - до 20–60 л. Чтобы контролировать ход лечения, систематически определяют и заносят на карту интенсивной терапии относительную плотность плазмы; показатель гематокрита, выраженность ацидоза и др.

При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают. К раствору добавляют 1% раствор димедрола (1–2 мл) или пипольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (30–60 мг/сут).

Нельзя проводить терапию изотоническим раствором натрия хлорида, так как он не возмещает дефицита калия и натрия гидрокарбоната, может привести к гиперосмотичности плазмы с вторичным обезвоживанием клеток. Ошибочным является введение больших количеств 5% раствора глюкозы, что не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использование коллоидных растворов для регидратационной терапии недопустимо.

Больные холерой, у которых нет рвоты, должны получать оральную регидратационную терапию в виде питья «Глюкосалана» или «Оралита» следующего состава: натрия хлорида – 3,5 г, натрия бикарбоната – 2,5 г, калия хлорида – 1,5 г, глюкозы - 20 г на 1 л питьевой воды. Оральный регидратационный раствор (ОРР) очень прост в приготовлении и достаточно эффективен при лечении больных любого возраста. Глюкоза улучшает абсорбцию электролитов в кишечнике. Целесообразно заранее заготавливать навески солей и глюкозы. Их надо растворять в воде при температуре 40-42*С непосредственно перед дачей больным..

В полевых условиях может использоваться оральная регидратация сахарно-солевым раствором, для чего к 1 л кипяченой воды добавляют 2 чайные ложки поваренной соли и 8 чайных ложек сахара. Общий объем глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации должен в 1,5 раза превышать количество потерянной со рвотой, испражнениями и перспирацией воды (до 5–10% от массы тела).

У детей до 2 лет регидратацию осуществляют капельной инфузией и продолжают 6–8 ч, причем в первый час вводят только 40% необходимого для регидратации объема жидкости. У маленьких детей возмещение потерь можно обеспечить вливанием раствора с помощью назогастрального зонда.

Детям с умеренной диареей можно давать питьевой раствор, в котором на 1 л воды 4 чайные ложки сахара, 3/4 чайной ложки поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды с ананасовым или апельсиновым соком. В случае рвоты раствор дают чаще и маленькими порциями.

Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 ч.

Антибиотики, являясь дополнительным средством, сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение от вибрионов. Назначают тетрациклин по 0,3–0,5 г через 6 ч в течение 3–5 дней илидоксициклин 300 мг однократно. Детям старше 8 лет тетрациклин назначается в суточной дозе 50 мг/кг в течение 3 дней. Эффективность применения доксициклина при лечении холеры у детей не оценена. При отсутствии тетрациклинов или при их непереносимости можно проводить лечениетриметопримом с сульфаметаксазолом (ко-тримоксазолом) по 160 и 800 мг дважды в день в течение 3 дней илифуразолидоном по 0,1 г через 6 ч в течение 3–5 дней. Детям назначаюттриметоприм-сульфометаксазол по 8 и 40 мг/кг массы тела 2 раза в день в течение 3 дней или фуразолидон в суточной дозе 5 мг/кг в 4 приема в течение 3 дней. Перспективны при лечении холерыфторхинолоны . Имеются данные (FromSeasCetal, 1996) о высокой эффективности ципрофлоксацина (1,0 г однократно или 250 мг в день в течение 3 дней) и норфлоксацина (по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3 дней). Детям эти антибиотики для лечения холеры не рекомендованы. Вибриононосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии. С учетом положительного опыта военных медиков США, применявших во Вьетнаме стрептомицин внутрь при упорном вибриовыделении, можно рекомендовать в этих случаях прием внутрь канамицина по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 сут.

С целью коррекции биоценоза кишечника больным холерой уже в остром периоде заболевания назначают препараты из микроорганизмов семейства Saccharomyces(энтерол) по 0,25 г 2 раза в день в течение 5 дней. На 6 день бактериотерапии используют один из препаратов, в состав которых входят представители облигатной микрофлоры кишечника: бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин.

Специальной диеты для больных холерой не требуется. Переболевшим холерой в тяжелой форме в периоде реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, томаты, картофель).

Больных, перенесших холеру, а также вибриононосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и трех отрицательных бактериологических исследований испражнений. Исследуют испражнения через 24–36 ч после окончания антибиотикотерапии в течение 3 дней подряд. Желчь (порции В и С) исследуют однократно. У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испражнения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и желчь однократно.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении, как правило, благоприятный. В идеальных условиях при неотложной и адекватной регидратации изотоническими полиионными растворами летальность достигает нуля, при этом серьезные последствия встречаются редко. Однако опыт показывает, что в начале эпидемических вспышек уровень летальности может достигать 60% в результате отсутствия в отдаленных районах апирогенных растворов для внутривенного введения, трудностей в организации неотложного лечения при наличии большого числа больных.

Профилактика и мероприятия в очаге. Комплекс профилактических мероприятий проводят в соответствии с официальными документами.

В организации профилактических мероприятий предусматриваются выделение помещений и схемы их развертывания, создание для них материально-технической базы, проведение специальной подготовки медицинских работников. Проводится комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения, удалению и обеззараживанию нечистот, санитарно-гигиенический контроль за питанием и водоснабжением. При угрозе распространения холеры активно выявляют больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями с обязательной их госпитализацией в провизорные отделения и однократным исследованием на холеру. Лица, прибывшие из очагов холеры без удостоверения о прохождении обсервации в очаге, подвергаются пятидневной обсервации с однократным исследованием на холеру. Усиливается контроль за охраной водоисточников и обеззараживанием воды. Проводится борьба с мухами.

Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры: а) ограничительные меры и карантин; б) выявление и изоляция лиц, соприкасающихся с больными, вибриононосителями, а также с зараженными объектами внешней среды; г) лечение больных холерой и вибриононосителей; д) профилактическое лечение; е) текущая и заключительная дезинфекции.

За лицами, перенесшими холеру или вибриононосительство, устанавливается диспансерное наблюдение в течение 1 года. Находящихся под диспансерным наблюдением не допускают к работам, связанным с приготовлением пищи и водоснабжением, систематически обследуют на вибриононосительство. В течение первого месяца их обследуют один раз в 10 дней, в следующие 5 мес – один раз в месяц и в последующие 6 мес – один раз в 3 месяца. Профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия в населенных пунктах проводятся в течение года после ликвидации холеры.

Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содержащую 8–10 вибрионов в 1 мл, вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) 1,5 мл. Детям 2–5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5– 10 лет - 0,5 и 0,7 мл, 10–15 лет - 0,7–1 мл соответственно. Холероген-анатоксин вводят однократно ежегодно. Ревакцинацию проводят по эпидемическим показаниям не ранее 3 мес после первичной иммунизации. Препарат вводят строго под кожу ниже угла лопатки. Взрослым вводят 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл). Детям от 7 до 10 лет вводят 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11–14 лет - 0,2 и 0,4 мл, 15–17 лет - 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.