Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальный абсцесс (лат. abscessus subdiaphragmaticus ; синонимы: субдиафрагмальный абсцесс , инфрадиафрагмальный абсцесс ) - скопление гноя под диафрагмой (в поддиафрагмальном пространстве).

Наиболее часто возникает в качестве осложнения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности: острого аппендицита, острого холецистита, перфорации полого органа, перитонита.

Клиническая картина

Поддиафрагмальные абсцессы характеризуются полиморфной клинической картиной. Она зависит от:

• локализации абсцесса,
• его размеров,
• наличия газа в полости абсцесса,
• симптомов заболевания, на фоне которого возник поддиафрагмальный абсцесс,
• применения антибиотиков (на фоне которых многие симптомы нередко становятся стертыми, а течение - атипичным).

Внутрибрюшинное расположение поддиафрагмального абсцесса наблюдается в 90-95 % случаев. По данным W. Wolf (1975), в 70,1 % случаев абсцессы располагались в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, в 26,5 % - в левом отделе, а в 3,4 % случаев наблюдалась двусторонняя локализация.

Преобладают симптомы острого либо подострого гнойно-септического процесса; в частности, возможна высокая лихорадка с ознобами, соответствующая локализация болей. Возможно выявление сочувственного выпота в плевральной полости с соответствующей стороны.

Диагностика

Помимо клинической картины и характерных для воспаления изменений в лабораторных показателях, диагностическую ценность имеют визуализационные исследования. Наиболее информативным методом является компьютерная томография области диафрагмы, поскольку этот метод позволяет четко выяснить анатомические особенности расположения абсцесса и выбрать правильный доступ. Ультразвуковое исследование позволяет выявить жидкостное содержимое в полости абсцесса. При рентгенологическом исследовании отмечают ограничение подвижности диафрагмы с соответствующей стороны, выпот в соответствующем плевральном синусе.

Лечение

Консервативное лечение (назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, лечение заболевания, которое послужило причиной абсцесса) проводится либо при сомнениях в диагнозе, либо в качестве предоперационной подготовки. После уверенного диагноза поддиафрагмальный абсцесс должен быть вскрыт и дренирован. Доступ, которым вскрывают абсцесс, в значительной степени определяется его локализацией и наличием сопутствующих осложнений.

Внесерозные доступы

При наличии соответствующей возможности, оптимальным выбором является внесерозный (т. е. внеплевральный и внебрюшинный доступ). По данным ряда авторов (опубликованных в работах с 1938 по 1955 гг.), летальность при внесерозном доступе составляла от 11 до 20,8%, а при транссерозном (то есть, трансплевральном или трансперитонеальном) - от 25 до 35,8%.

Передний внесерозный субкостальный доступ

Передний внебрюшинный субкостальный доступ предложен P. Clairmont и применяется для вскрытия передневерхних правосторонних поддиафрагмальных абсцессов. При этом доступе разрез выполняют чуть ниже реберной дуги параллельно ей, начиная от латеральной границы прямой мышцы живота, на ширину, позволяющую ввести руку. Послойно рассекают ткани до париетальной брюшины, после чего ее тупым способом отслаивают от внутренней поверхности диафрагмы в поисках абсцесса. Абсцесс характеризуется плотной стенкой; после его обнаружения выполняют его вскрытие и дренирование.

Трансплевральные доступы

Трансперитонеальные доступы

Чрескожное пункционное дренирование под контролем визуализационных методов

Примечания

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Поддиафрагмальный абсцесс" в других словарях:

Скопление гноя, часто с газом, под грудобрюшной преградой (См. Грудобрюшная преграда) (диафрагмой); осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, прободная язва желудка или… …

МКБ 9 682.9 … Википедия

Или гнойник, очаговое гнойное воспаление, которое характеризуется образованием полости, заполненной гноем, состоящим главным образом из белых кровяных клеток (лейкоцитов), сыворотки крови и остатков разрушенной ткани. Существует, однако, и менее… … Энциклопедия Кольера

АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ - мед. Бактериальный абсцесс печени абсцесс печени, развивающийся вследствие её гнойного воспаления. Этиология и патогенез Всегда вторичное заболевание Восходящая билиарная инфекция гнойный холангит Желчнокаменная болезнь Рак внепечёночных… … Справочник по болезням

АБСЦЕСС ЛЁГКОГО - мед. Абсцесс лёгкого абсцесс, локализованный внутри лёгочной паренхимы. Делят на острый и хронический (продолжительность более 2 мес). Локализация: чаще задний сегмент верхней доли (S2), верхний сегмент нижней доли (S6). Этиология Контактное… … Справочник по болезням

АБСЦЕСС МЕЖКИШЕЧНЫЙ - мед. Межкишечный абсцесс абсцесс брюшной полости, локализующийся между петлями кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Нередко межкишечный абсцесс сочетается с абсцессом малого таза. Клиническая картина Тупые боли в животе нечёткой… … Справочник по болезням

АБСЦЕСС ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ - мед. Полдиафрагмальный абсцесс абсцесс, локализующийся в полости брюшины под диафрагмой (чаще справа) и возникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Факторы риска … Справочник по болезням

- (лат. abscessus нарыв) ограниченное гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости. Может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях и пр., а также в органах (печень, лёгкие, селезёнка, мозг и пр.) или… … Большая советская энциклопедия

- (а. subdiaphragmaticus) А.. локализующийся в поддиафрагмальном пространстве брюшной полости; является, как правило, осложнением гнойных воспалительных процессов органов брюшной полости … Большой медицинский словарь

Скопление гноя в пространстве под диафрагмой, чаще всего с правой стороны между печенью и диафрагмой. Причиной возникновения поддиафрагмального абсцесса может являться послеоперационная инфекция (особенно после операций на желудке или кишечнике)… … Медицинские термины

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Кафедра трансфузиологии и гематологии

Поддиафрагмальный абсцесс

(этиология, клиника, диагностика, лечение)

С.-Петербург

Список использованных сокращений

ПД - поддиафрагмальный

ПДА - поддиафрагмальный абсцесс

ПДП - поддиафрагмальное пространство

КТ - компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

Поддиафрагмальный абсцесс (ПДА) до сих пор остается заболеванием, недостаточно ясным по своему происхождению, сложным по диагностике, трудным для профилактики и лечения. Сравнительная редкость его не дает возможным практическому врачу накопить значительный материал в работе с больными ПДА.

Данный реферат основан на материалах статей, опубликованных за последние 15 лет в советской и российской медицинской печати, и имеет своей целью обобщить данные (зачастую разноречивые) по этиологии, клинике, диагностике и лечению ПДА.

Исторические сведения

Ранние сведения о ПДА говорят о нем лишь как о патологической находке. Найденные при вскрытиях ПДА описали в свое время Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

В 1845 году Barlax впервые описал клиническую картину ПДА у женщины. Она жаловалась на боли в боку, наступившие внезапно. При обследовании были найдены тимпанит, амфорическое дыхание с металлическим оттенком под углом левой лопатки, там же выслушивался шум плеска, указывающий на скопление жидкости, которая явилась зоной тупости ниже области тимпанита. Анализ этих данных позволил автору впервые прижизненно поставить точный диагноз ПДА.

На секции подтвердилось наличие источника абсцесса - двух прободных язв желудка.

В дальнейшем появился целый ряд работ о ПДА, в которых впервые видное место занимали вопросы диагностики.

Leyden (1870) и Senator (1884) описали четкие признаки ПДА. Jaffe (1881) предложил сам термин «поддиафрагмальный абсцесс». Gerlach (1891) установил анатомические границы абсцесса. Novack (1891) описал его патологоанатомическую картину. Schehrlen (1889) первым внес предложение о хирургическом лечении ПДА.

В тот же период появились отечественные работы на эту тему (Мориц Е., 1882 г; С.А.Тривус, 1893; В.П.Образцов, 1888 г; Л.П.Боголепов, 1890 г). В 1895 году А.А.Громов предложил чрезплевральный доступ к ПДА, а Н.В.Парийский выполнил операцию внеплеврального вскрытия абсцесса.

К концу XIX века относятся работы, в которых обсуждается применение лучей Рентгена для диагностики ПДА. С этой целью они были использованы впервые Beclere в 1899 году, а в России - Я.М.Розенблатом в 1908 году.

В дальнейшем вышел ряд важных теоретических топографо-анатомических работ, обосновавших хирургические мероприятия по лечению ПДА (В.Н.Новиков, 1909 год; А.Ю.Созон-Ярошевич, 1919; А.В.Мельников, 1920).

В 50-60-х годах в СССР значительно возрос интерес к этой проблеме. В 1958 году вопрос о ПДА был включен в программу Всероссийского съезда хирургов.

С развитием антибиотикотерапии стало разрабатываться не только хирургическое, но и консервативное и комплексное лечение ПДА. Именно в это время выработаны принципы комплексного лечения ПДА, которые не изменились и поныне (а лишь были дополнены и скорректированы). Были изданы 2 монографии по данной проблеме (Аповат Б.Л. и Жиелина М.М. «Поддиафрагмальный абсцесс», М., 1956 год и Белогородский В.М. «Поддиафрагмальный абсцесс», Л., «Медицина», 1964 г).

В период 70-90 годов в СССР и России интерес к данной проблеме оставался стабильным. Во многих статьях этих лет акцент сделан не на лечении ПДА, а на их диагностику современными методами (эхография, КТ). Эти методы значительно облегчили диагностику ПДА, даже небольших и глубокорасположенных. Вместе с тем остаются нерешенными многие вопросы профилактики и максимально раннего выявления (а, следовательно, и лечения) ПДА.

На протяжении многих лет частота ПДА была сравнительно небольшой - 0,01% (Белогородский В.М., 1964). Однако в последние годы с ухудшением социально-гигиенических условий в России, со снижением жизненного уровня, ухудшением криминогенной обстановки следует прогнозировать рост заболеваемости ПДА (травмы органов брюшной полости, операции по поводу язвенной болезни, рака желудка и толстой кишки, снижение иммунореактивности у большей части населения, связанное со снижением доли белков в рационе). Это свидетельствует о необходимости знания темы каждым практическим хирургом.

Понятие о ПДА

ПДА - есть скопление гноя в пространстве между диафрагмой и нижележащими органами. Чаще его развитие наблюдается между диафрагмальным листком брюшины и прилежащими органами (начинается по типу перитонита). Это так называемый внутрибрюшинный ПДА. Реже абсцесс располагается внебрюшинно, начинаясь в забрюшинном пространстве по типу флегмоны.

Абсцессы могут располагаться в различных участках ПДП (поддиафрагмального пространства). Находясь непосредственно под диафрагмой, этот абсцесс в той или иной степени нарушает форму и функции диафрагмы и соседних органов. Локализация гнойника в ПДП обуславливает большие сложности для его диагностики и опорожнения и отличает его от других абсцессов верхнего этажа брюшной полости (печеночный, подпеченочный, селезенки, сумки малого сальника, абсцессов брюшной стенки и др.).

Статистические данные

На вопрос о частоте заболевания ПДА не дано еще точного научно обоснованного, статистически достоверного ответа, несмотря на большое количество работ, посвященных этой патологии. Основная причина этого - достаточная редкость заболевания. По данным Белогородского (1964) из больницы имени Куйбышева в Ленинграде (1945-1960 гг) среди более чем 300 тысяч больных больные ПДА составили 0,01%. Последующие наблюдения изучали гораздо меньшее число больных и поэтому не могут считаться более статистически достоверными.

Среди ПДА в настоящее время около 90% составляют послеоперационные (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г; 1988).

Этиология и патогенез ПДА

В возникновении ПДА ведущая роль принадлежит микробной флоре. По данным большинства авторов, чаще всего в гное ПДА обнаруживается стрептококк, стафилококк, кишечная палочка. Нередко в культурах из гноя ПДА отмечается рост неклостридиальной анаэробной флоры.

Чаще всего источником инфекции при ПДА являются локальные гнойно-воспалительные процессы, расположенные в брюшной полости. Наиболее часто (около 90% случаев (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988) это послеоперационный местный или разлитой перитонит. К возникновению ПДА могут привести любые операции на органах брюшной полости. Но статистика свидетельствует, что наиболее часто ПДА развиваются после гастрэктомий, субтотальных резекций желудка, операций по поводу рака поджелудочной железы и левой половины ободочной кишки (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988).С.Н.Малкова (1988) даже выделяет «группу риска» по развитию ПДА - это больные, перенесшие гастрэктомию или субтотальную резекцию желудка по поводу рака, особенно в сочетании с парагастральными операциями (спленэктомия, резекция поджелудочной железы). Причина этого - массивная операционная травма тканей, кровотечение, несостоятельность анастомозов (особенно пищеводно-кишечных), снижение иммунитета на фоне раковой интоксикации, нарушений лейкопоэза, спленэктомии и послеоперационной анемии. Технические погрешности во время операции (грубое обращение с тканями, плохой гемостаз, травмирование брюшины, применение сухих салфеток и тампонов) ведут к снижению сопротивляемости брюшины к инфекции. Хотя ПДА может возникнуть и после сравнительно небольших и протекавших без особых технических трудностей операций (аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы, и т.д.).

Вторая наиболее частая группа причин ПДА - травмы органов живота (как закрытые, так и открытые). При всем разнообразии травмы ее последствия имеют общие черты - это образование гематом, скопления желчи, которые потом нагнаиваются и переходят в абсцессы ПДП. При открытых травмах возникновение ПДА наблюдается главным образом при повреждении околодиафрагмальной области (огнестрельные ранения, колотые и резаные раны).

Лишь 10% больных ПДА (Белогородский В.М., 1964; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г; 1988) не имели в анамнезе предшествующих операций и травм. Среди заболеваний, вызывающих ПДА, первое место занимают болезни органов верхнего этажа брюшной полости (в первую очередь язвенная болезнь, абсцессы печени). Значительно реже ПДА является осложнением болезней органов среднего и нижнего этажей брюшной полости (неоперированный аппендицит, заболевания женских половых органов, гнойный паранефрит, простатит). Иногда ПДА осложняет течение гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры (обратно, реактивный плеврит гораздо чаще присоединяется к ПДА абдоминального генеза).

Патологическая анатомия

Чаще всего ПДА располагаются внутрибрюшинно, реже - в забрюшинном пространстве (89-93 и 7-11% соотвественно - Белогородский В.М., 1964; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988). При внутрибрюшинном абсцессе в начальной стадии наблюдается транссудация и эмиграция форменных элементов крови. Забрюшинные ПДА начинаются с клеточной инфильтрации клетчатки и развития лимфаденита. В основе ПДА травматического генеза лежит нагноение инфицированных скоплений крови, желчи. Это I стадия развития ПДА. На ней воспаление может остановиться. Пo De Bakey - это происходит приблизительно в 70% случаев. В противном случае в щелях брюшины появляется экссудат, а забрюшинно - периаденит. ПДА отграничивается от брюшной полости спайками и фасциями. Абсцесс постепенно увеличивается и может достигать значительных величин. ПДА имеют различную форму, чаще округлую. Форма зависит от места расположения абсцесса. Прилежащие к диафрагме органы оказывают давление на нижнюю поверхность абсцесса, что может придавать ему плоскую форму.

При возникающем реактивном плеврите отмечается четырех этапное звучание при перкуссии - легочный тон, притупление экссудата, тимпанический звук газа, тупой тон гноя и печени (Л.Д.Богалков).

Рентгенологические методы диагностики ПДА

Основу рентгенологической диагностики при ПДА составляет анализ состояния диафрагмы; просветления газа, затемнения гноя. Изменения со стороны легких, сердца, печени, вызванные ПДА - косвенные его признаки.

При первом исследовании (рентгеноскопия или рентгенография) обнаруживаются характерные для ПДА изменения: либо затемнение над линией диафрагмы (как бы выпячивание тени печени) при безгазовых ПДА, либо очаг просветления с нижней горизонтальной линией, отделенной от легкого дугой диафрагмы. Иногда удается отметить более высокое стояние купола диафрагмы и уменьшение ее подвижности.

Полная неподвижность купола диафрагмы при вертикальном положении больного и неподвижность или минимальная пассивная подвижность при горизонтальном положении характерны для ПДА.

При ПДА определяется снижение воздушности нижних частей легкого, приподнимаемых высоко стоящей диафрагмой. При этом часто наблюдаются скопления жидкости - реактивного выпота - в плевральном синусе. Рентгеновское исследование помогает выявить изменения в соседних органах: смещение продольной оси сердца, деформация желудка, смещение селезеночного угла толстой кишки книзу.

Однако рентгенологический метод не всегда позволяет обнаружить ПДА. Это происходит либо потому, что ПДА не «созрел» и не оформился, либо потому, что картина, полученная при исследовании, неправильно оценивается.

В связи с отеком и инфильтрацией диафрагмы при ПДА она утолщается до 8-17 см. Контуры купола диафрагмы становятся нечеткими и смазанными.

Наиболее характерным рентгенологическим признаком ПДА являются изменения в области ножек диафрагмы. В.И.Соболев (1952 г) нашел, что при ПДА ножки диафрагмы становятся видны более отчетливо. Этот признак появляется при ПДА весьма рано, поэтому он ценен для ранней диагностики.

В связи с наличием газа в полых органах БП может потребоваться дифференциальная диагностика ПДА с газом от нормальной картины. Диагностика ПДА слева затруднена в связи с наличием газа в желудке и ободочной кишке. В неясных случаях помогает рентгеноскопия с бариевой взвесью, принятой через рот.

Воздух в свободной БП определяется на рентгенограмме в виде седловидной полоски над печенью, и под ним не наблюдается уровня жидкости, как в нижней части ПДА. Газ в легочном абсцессе и туберкулезной каверне похожи на газ ПДА, отличие лишь в том, что они расположены над диафрагмой.

Большое значение в диагностике ПДА имеют повторные рентгеновские исследования. Больные, у которых в послеоперационном периоде появляются признаки начинающегося осложнения, даже если они слабо выражены, должны подвергаться рентгеновскому исследованию. Особенно ценны серийные снимки, на которых не только обнаруживаются ПДА, определяются его форма и локализация, но и видна динамика процесса, изменения размеров гнойника. Важны повторные исследования после эвакуации плеврального выпота, который часто маскирует ПДА. Рентгенологический метод может быть применен для контроля за полостью абсцесса. ПДА нередко плохо опорожняется даже через дренажи в силу анатомических особенностей. Рентгеноскопия позволяет определить причины задержки выздоровления больного, если таковая происходит.

В последние годы в клиническую практику внедряется компьютерная томография (КТ). Для диагностики ПДА этот метод очень хорош. Его разрешающая способность составляет 95-100% (Бажанов Е.А., 1986). При КТ существует необходимость дифференцировать жидкость в брюшной и плевральной полости, так как диафрагма часто не визуализируется на аксиальных томограммах - ее оптическая плотность равна плотности печени и селезенки. Для этого повторяют снимки на животе или здоровом боку - происходит смещение органов и движение жидкости. Жидкость в полости плевры находится заднелатерально, в брюшной полости - спереди и медиально, что соответствует анатомии БП и плевральных синусов. При помощи КТ можно также исключить ПДА в случае не совсем ясной картины. В материале Е.А. Бажанова («Компьютерная томография в диагностике поддиафрагмальных абсцессов //Хирургия, -1991г-№3, с.47-49) из наблюдавшихся 49 больных у 22 диагноз ПДА был снят после КТ, у остальных 27 подтвержден и обнаружен на операции.

Другие инструментальные методы диагностики ПДА

Коснемся вкратце иных, кроме рентгенологических, методов диагностики ПДА.

Наиболее важный, широко распространенный в последнее время метод - ультрасонография (эхография, УЗИ). Его разрешающая способность в отношении ПДА весьма высока и приближается к 90-95% (Дубров Э.Я; 1992 г.; Малиновский Н.Н, 1986). Несколько хуже визуализируются левосторонние ПДА небольших размеров, особенно окруженные спайками брюшной полости. Ценность метода его безвредность, неинвазивность, возможность динамического наблюдения и контроля за послеоперационным состоянием гнойной полости. Под контролем УЗИ можно выполнять пункционное дренирование абсцессов (Кривицкий Д.И., 1990; Рыскулова, 1988).

Отмечают эффективность жидкокристаллической термографии (Смирнов В.Е, 1990), но число наблюдений здесь невелико.

Применяют как последний этап диагностического поиска при ПДА лапаротомию (с целью, кроме того, при возможности дренировать абсцесс через манипуляторы). Однако, «закрытый» метод лечения ПДА признается не всеми (Белогородский В.М., 1986; Тюкаркин, 1989). Возможности лапаротомии ограничены также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости.

Б.Д.Савчук (Малиновский Н.Н, Савчук Б.Д; 1986) отмечает эффективность изотопного скенирования с Ga 67 и Zn 111 . Эти изотопы тропны к лейкоцитам, на этом основана данная методика. Лейкоциты, полученные от больного, инкубируют с изотопом, а затем возвращают. Лейкоциты устремляются к гнойному очагу, и там будет повышенное «свечение». Способ применим в диагностики не только ПДА, но и других абсцессов брюшной полости.

Лабораторная диагностика ПДА

Эти исследования занимают огромное место в диагностике и контроле течения ПДА. Специфических для ПДА изменений в анализах нет. В анализах крови отмечаются изменения, характерные для общегнойных процессов (анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение оседания эритроцитов, диспротеинемия, появление С-реактивного белка и др.). Причем важно, что эти изменения сохраняются при антибиотикотерапии. Некоторую информацию о генезе ПДА можно получить при исследовании пунктатов (обнаружение тирозина, гематоидина, желчных пигментов).

Основные позиции дифференциальной диагностики

В процессе диагностики ПДА возникает необходимость дифференцировать его от других болезней.

Главное отличие ПДА - глубокое расположение очага болезни, куполообразная форма диафрагмы, высокое ее стояние, ограничение движений, а также появление тимпанита или тупости под диафрагмой.

У больного ПДА при перкуссии обращает внимание появление тупости в необычных для нее местах. Она выявляется выше нормальных границ печени, достигая иногда II-III ребер спереди и середины лопатки сзади. Такая картина может наблюдаться при экссудативном плеврите.

Значительно труднее дифференциальная диагностика при базальном плеврите. Отличительные признаки его - расположение процесса в грудной полости, резкое усиление боли при всяком движении диафрагмы, поверхностное и частое дыхание. Однако дифференциальная диагностика этих болезней трудна (см таблицу 1).

Таблица 1

Признаки дифференциальной диагностики ПДА и выпотного плеврита

ПДА	Гнойный плеврит
В анамнезе заболевание органов брюшной полости	В анамнезе заболевания органов грудной полости
При переднем ПДА тупость куполообразной формы, доходит до II-III ребер по l.medioclavicularis	Самая высокая точка притупления в подмышечной ямке, и оттуда уровень тупого звука снижается к позвоночнику и кпереди (Треугольник Гарланда)
Выше притупления отчетливая подвижность края легкого при глубоком вдохе	Легочный край выше притупления неподвижен
В нижних долях легкого - дыхание везикулярное, на границе тупости внезапно обрывается	Дыхание ослабевает постепенно
Голосовое дрожание усилено	Голосовое дрожание ослаблено
Шум трения плевры над притуплением	Шум трения плевры отсутствует (появляется с уменьшением выпота)
Между тупостью ПДА и сердца - участок нормального легочного звука (симптом Гривуса)	При гнойном плеврите справа его тупость сливается с сердечной
Небольшое смещение сердца (при поднятом крае печени)	Часто смещение сердца соответственно объему выпота
Боль и болезненность в зоне нижних ребер (с-м Крюкова)	Могут быть выше, над выпотом, в зоне IX-XI ребер не бывает
Симптомы со стороны брюшной полости есть	Симптомов со стороны брюшной полости нет
Смещение печени вниз (до пупка)	Смещение печени редко и небольшое

При гангрене легкого имеет место обширная инфильтрация легочной ткани, вызывающая притупление перкуторного звука, что может напоминать картину безгазового ПДА. Тяжелое общее состояние, высокая температура тела; выраженные легочные явления и зловонная мокрота позволяют правильно поставить диагноз гангрены легкого.

При легочных абсцессах, в отличие от ПДА, у больных наблюдаются длительная ремиттирующая лихорадка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при отсутствии хрипов, симптомы наличия в легком полости с газами и гноем. После вскрытия гнойника в бронх долго выделяется гнойная мокрота. Дифференциальная диагностика в этих случаях облегчается эхографией и рентгенографией.

Поддиафрагмальный абсцесс - это осумкованное скопление гноя между нижней поверхностью диафрагмы и верхней поверхностью печени (справа) или сводом желудка и селезенкой (слева). Чаще встречается правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Источником поддиафрагмального абсцесса являются очаги гнойного воспаления органов брюшной полости (прободная и двенадцатиперстной кишки, воспаление желчных путей и поджелудочной железы, абсцесс печени, острый аппендицит, амебная дизентерия, нагноившаяся киста эхинококка), иногда легких и . Причиной образования поддиафрагмального абсцесса могут быть также открытая и закрытая травма живота и торако-абдоминальные ранения. Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс располагается внутрибрюшинно.

Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса нередко бывает стертой, так как он появляется обычно на фоне тяжелого заболевания. Наиболее типичны затянувшаяся лихорадка, озноб, и аппетит, слабость, угнетение психики. Больной принимает вынужденное полусидячее положение. Дыхание щадящее. При живота мышечное напряжение и болезненность в правом подреберье, при - увеличение границ печени. В крови лейкоцитоз, ускорение . В более выраженных случаях симптомами поддиафрагмального абсцесса являются боль в правом подреберье, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле, резких движениях, иррадиирущая в надплечье, правую ключицу, лопатку, лихорадка, лейкоцитоз. при поддиафрагмальном абсцессе играет решающую роль (купол диафрагмы приподнят, неподвижен; под ним - газ и горизонтальный уровень жидкости).

Осложнения поддиафрагмального абсцесса: реактивный , прорыв гноя в плевральную или брюшную полость, в перикард. серьезный, без операции обычно заканчивается смертью.

Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса является хирургический. Диагностическая пункция допустима лишь на , чтобы при получении гноя из поддиафрагмального пространства сразу же приступить к операции. Доступ к поддиафрагмальному абсцессу через грудную клетку чресплевральный и внеплевральный. После опорожнения гнойника полость его дренируют и вводят тампоны с мазью Вишневского и резиновые дренажи. Первый раз тампоны меняют на 5-7-й день.

В послеоперационном периоде показано применение антибиотиков, витаминов, контрольная грудной клетки и брюшной полости. Необходима смена повязок, которые могут промокать в связи с гнойными выделениями, а также уход за кожей: смазывание стерильным вазелином, пастой Лассара.

Поддиафрагмальный абсцесс (субдиафрагмальный абсцесс) - ограниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве между диафрагмой и прилегающими к нижней ее поверхности органами, главным образом печенью справа, желудком и селезенкой слева.

Поддиафрагмальное пространство над печенью делится подвешивающей связкой печени (lig. suspensorium hepatis) на большую правую и меньшую левую изолированные друг от друга половины.

Венечная связка печени (lig. coronarium hepatis) отграничивает поддиафрагмальную щель сзади, а две треугольные связки (lig. triaagulare dext. et sin.) - с боков. В норме под левым куполом диафрагмы также имеется щель между диафрагмой и прилегающими к нижней ее поверхности желудком и селезенкой. Эти щели сообщаются с брюшной полостью, представляя по существу ее часть; и только при воспалительном процессе на каком-то участке поддиафрагмального пространства очень рано образуются спайки, которыми участок воспаления быстро отграничивается от свободной брюшной полости. Описанные участки поддиафрагмального пространства не сообщаются между собой, а поэтому нагноительный процесс в одном из них обычно не распространяется на другие.

Различают следующие локализации поддиафрагмального абсцесса: правый верхне-передний; правый верхнезадний; левый верхнезадний. Кроме того, выделяют внепеченочные поддиафрагмальные абсцессы. В верхнем этаже брюшной полости над поперечной ободочной кишкой и mesocolon: правый нижнепеченочный; левый нижнепередний (преджелудочный); левый нижне-задний (позадижелудочный). Поддиафрагмальный абсцесс развивается преимущественно в правом поддиафрагмальном пространстве, причем около половины всех гнойников располагается в правом верхне-ааднем пространстве. Объясняется это тем, что при воспалительном процессе в одном из органов брюшной полости лимфа, а вместе с ней инфекция устремляются к centrum tendineum diafragmatis и в первую очередь инфицируется правое поддиафрагмальное пространство.

Поддиафрагмальный абсцесс обычно наблюдается в 30-50-летнем возрасте, в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Однако поддиафрагмальный абсцесс может развиться в детском и старческом возрасте, но гораздо реже.

Поддиафрагмальный абсцесс, как правило, является осложнением воспалительных процессов органов брюшной полости: перфоративного аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелых форм острого холецистита и холангита. Реже поддиафрагмальный абсцесс развивается при паранефрите, еще реже при общих гнойных процессах, пиемии. Наконец, поддиафрагмальный абсцесс может развиться в результате прорыва внутрипеченочного абсцесса, при ранениях печени, после торакоабдоминальных ранений.

Страница 40 из 67

Значительное количество ошибок встречается при распознавании таких осложнений, как поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс. Поддиафрагмальный абсцесс - заболевание, неясное по происхождению, трудное по диагностике, сложное по течению и тяжелое по исходам (В. М. Белогородский, 1964).
При неблагоприятном течении послеоперационного периода прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, острого аппендицита и панкреатита необходимо подумать о возможности наличия поддиафрагмальных абсцессов. По данным 15 авторов, на 3379 больных после ушивания прободного отверстия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки поддиафрагмальные абсцессы наблюдались в 1,9% случаев (И. И. Неймарк, 1958).
Т. А. Наджарова (1942) приводит материалы сотрудников Института им. Н. В. Склифосовского: из 1226 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки у 21 (1,7%) было осложнение - поддиафрагмальный абсцесс.
Поданным В. М. Белогородского (1964), язвы желудка как причина поддиафрагмального абсцесса встретились в 24,7% случаев, аппендициты - в 20%, заболевание желчного пузыря - в 14,3% случаев.
Около 85% поддиафрагмальных абсцессов были интраабдоминального происхождения. Приблизительно у 2/3 больных произведено хирургическое вмешательство в брюшной полости. У 10% больных не было обнаружено никакой причины для возникновения абсцесса (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
В начале развития этого осложнения клиническая картина выражена слабо и диагностика затруднительна. Заболевание развивается то остро, то медленно, симптомы поддиафрагмального абсцесса выражены нечетко и они могут быть характерными для абсцесса печени или экссудативного плеврита, который на самом деле является «сочувственным плевритом». Симптоматология поддиафрагмального абсцесса меняется в зависимости от его локализации: спереди, сзади или в верхней части поддиафрагмального пространства. Иногда встречается еще подпеченочный абсцесс, который располагается между печенью и желудком. Подпеченочные абсцессы могут быть самостоятельными или сочетаться с поддиафрагмальными или другими гнойниками брюшной полости. Клиническая картина подпеченочных абсцессов более стертая, чем поддиафрагмальных. Это объясняется тем, что вверху располагается крупный орган - печень, который прикрывая абсцесс, не дает физикальных изменений в легких, поэтому же не изменяется положение и функция диафрагмы и не бывает «сочувственного плеврита». Очень трудно определить рентгенологически наличие уровня жидкости и газовый пузырь под печенью.
Основные жалобы больных: боли в верхнем отделе живота, высокая интермиттирующая температура с ознобами, выделяется большое количество пота, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Часто можно обнаружить иктеричность склер, а иногда и желтуху кожи. В связи с такой клинической картиной ставится диагноз «абсцесс печени или поддиафрагмальный, но не подпеченочный».
Поддиафрагмальные абсцессы встречаются у больных разного возраста. Чаще встречаются внутрибрюшинные и реже внебрюшинные абсцессы. Как правило, поддиафрагмальные абсцессы возникают вторично, чаще наблюдаются справа (58%), реже слева (37%) и редко бывают двусторонними (5%). Величина абсцесса может быть различной: от размеров лесного ореха до величины полости, объемом 4-5 л, которая может содержать гной с разнообразной микрофлорой (стрептококки, стафилококки и другие микробы). Кишечная палочка придает гною каловый запах. Гной может перфорировать диафрагму и проникнуть в легкие, бронхи, плевральную и брюшную полость, перикард или просвет кишки.
Во избежание ошибок, поздней диагностики или нераспознавания поддиафрагмального абсцесса нужно учесть следующие его симптомы: плохое самочувствие или ухудшение общего состояния больного в послеоперационном периоде, повышение температуры до 39- 40° с ознобами и обильными потами. Температура снижается утром и повышается вечером. В крови, как правило, находят повышенное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, РОЭ ускорена. Чувство давления, тяжести, распирания и болей отмечается в подреберной области или верхне-наружном квадранте живота или подложечной области. Боли эти могут иррадиировать в спину или поясницу, а также кверху в надключичную и лопаточную области, могут усиливаться при движении больного. У больного появляются тошнота, рвота, икота и метеоризм.
Боли локализуются в межреберных промежутках, особенно при вдохе. При надавливании на IX, X, XI ребра на стороне поражения отмечается выраженная болезненность (М. М. Крюков, 1901). У больного при дыхании отстает пораженная сторона грудной клетки, на этой же стороне внизу легких может быть ослабленное дыхание; у некоторых больных прослушивается шум трения плевры и определяется усиление голосового дрожания. Отмечается одышка и сухой кашель, при вовлечении в процесс плевры, тахикардия и выраженные явления интоксикации. При перкуссии верхняя граница печени поднимается и выше ее определяется тимпанит (за счет легочной ткани).
Во время вдоха иногда наблюдается западение подложечной области, а при выдохе - выпячивание (симптом Дюшена). При значительно выраженной симптоматике у больного сглаживаются или выпячиваются межреберные промежутки или может появиться выпячивание в области поясницы или подложечной области. При рентгеноскопии отмечается высокое стояние, ограничение движений или неподвижность диафрагмы и низкое расположение печени. В плевральной полости на стороне поражения может быть обнаружен выпот. Под диафрагмой у 25-30% больных находят горизонтальный уровень жидкости, а над ним - газовый пузырь, что считается характерным при abscessus subphrenicus. Достоверным признаком поддиафрагмального абсцесса является получение гноя при пункции абсцесса.
Больной А., 28 лет, поступил с типичной клинической картиной поддиафрагмального абсцесса справа. В операционной пунктировали абсцесс и получили гной. Дали наркоз. Внезапно произошла остановка дыхания, восстановить дыхание не удалось. Смерть на операционном столе.
На вскрытии: нагноившийся эхинококк печени; поддиафрагмальный абсцесс не обнаружен.
Диагностическая пункция поддиафрагмального пространства - непростая манипуляция и она должна производиться под местной анестезией в месте наибольшего выпячивания, притупления и болезненности после анализа рентгеноскопических данных. Обычно для пункции выбирают II, III и IX межреберья по аксиллярным линиям. Если игла проникает только в газовый пузырь абсцесса, то появляется каловый запах, в связи с наличием в нем кишечной палочки. Иногда приходится делать много пункций (до 20, по В. Ф. Войно-Ясенецкому, 1946) прежде чем удается найти гной, иногда его и не получают, а на вскрытии обнаруживают абсцесс. У одного из наблюдаемых нами больных абсцесс был найден только после 12 пункций, а у другого больного его не обнаружили и после 13 пункций. Больной продолжал лихорадить, худел, симптоматика не нарастала, рентгенологически горизонтального уровня и газового пузыря под диафрагмой не отмечалось. При надавливании на ребра болезненность отсутствовала, не было выпячиваний межреберных промежутков. Во время диагностических пункций гной ни разу не получен.
Больной погиб, и на вскрытии обнаружили небольшой поддиафрагмальный абсцесс, прорвавшийся в брюшную полость.
Пункцию надо производить на операционном столе с тем, чтобы после получения гноя сразу же оперировать больного, не вынимая иглы, во избежание инфицирования здоровых тканей, инфицирования плевры, брюшины и для более простого подхода к абсцессу. При «спорном» диагнозе Б. А. Петров рекомендует произвести внеплевральное или внебрюшинное вскрытие места предполагаемого гнойника.
Летальность, по старым статистическим данным (Maydl, Lang и Peritz), без оперативного вмешательства достигает 85-100%. Оперативное вмешательство значительно снижает летальность. До применения антибиотиков летальные исходы у больных от поддиафрагмальных абсцессов наблюдались в 20% случаев.
Частота данного заболевания невелика. Известны отдельные сообщения об успешном лечении поддиафрагмальных абсцессов аспирацией гноя с последующим введением в полость антибиотиков (Я. Д. Витебский, 1953; А. А. Герасименко, 1957; В. Я. Шлапоберский, 1957, и др.). По данным А. А. Герасименко, излечение у одного больного наступило после 10 пункций, у 2 - после 7, у одного - после 6, у 2 - после 4, у одного - после 2 пункций; при двустороннем поддиафрагмальном абсцессе потребовалось 22 пункции в течение 90 дней. После аспирации гноя вводили в полость абсцесса 200 000- 600 000 ЕД пенициллина, редко 800 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина. В. М. Белгородский применил сульфамиды и пенициллин у 27 больных, из них 13 человек выздоровело. Автор высказывается о возможности лечения антибиотиками инфильтрационных и начальных форм поддиафрагмальных абсцессов.

Рис. 14. Задний внебрюшинный доступ к абсцессу (по У. А. Ошнеру и Гравесу):
а - печень, б - абсцесс, в - плевра, г - диафрагма, д - брюшина.

В настоящее время недоучитывать появления пенициллиноустойчивых форм микроорганизмов нельзя. Лечение антибиотиками следует применять после лабораторного определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. Там, где сформировалась пиогенная капсула абсцесса, пункционный метод лечения абсцесса не будет эффективен и необходимо оперативное лечение.

Рис. 13. Разрез диафрагмы и обнажение капсулы абсцесса по А. В. Мельникову:

а - синус плевры, б - рассеченная диафрагма, в - концы иссеченного ребра, г - капсула абсцесса (по В. М. Белогородскому).

Больному придают полусидячее положение на здоровом боку и производят резекцию IX-X ребер сбоку (между задней и средней подмышечной линиями) или сзади (кнутри от задней подмышечной линии). Абсцесс вскрывают после подшивания париетальной плевры к диафрагме швом «взахлестку». В качестве шовного материала применяют кетгут или шелк. Толщина его должна быть такой, чтобы
при складывании нитки вдвое она не была толще иглы, r противном случае при прошивании нитка будет повреждать плевру. После подшивания плевры в обшитом месте рассекают диафрагму и абсцесс дренируют.
Указанный подход является опасным в отношении инфицирования плевральной полости. Инфицирование плевральной полости во время пункции или во время операции у этих ослабленных больных нередко является «роковым» для них. Поэтому в зависимости от расположения гнойника - спереди или сзади - лучше использовать внеплеврально-внебрюшиниый разрез. Если гнойник располагается спереди, то разрез производят по ходу IX или X ребер спереди от хрящей до средней подмышечной линии (рис. 13), если сзади - то по ходу XI-XII ребер от длинных мышц спины до средней подмышечной линии (рис. 14) с резекцией ребер. Тупо отслаивают плевру кверху, обнажают диафрагму, которую рассекают, отслаивают брюшину до гнойника и дренируют его. При расположении гнойника спереди нельзя подходить к нему сзади и наоборот. В послеоперационном периоде больному под контролем рентгеновского экрана можно регулировать положение резинового дренажа в полости в соответствии с наличием жидкости под диафрагмой.
У некоторых больных допускается внутрибрюшинный доступ к поддиафрагмальному абсцессу; расположенному в брюшной полости. При наличии послеоперационного нагноения в ране, последняя раскрывается. Обнаружив абсцесс, его вскрывают, предварительно введя тампоны, изолирующие абсцесс от свободной брюшной полости и вызывающие после образование спаек, изолирующих место операции бывшего гнойника.
После операции принципы лечения поддиафрагмальных гнойников заключаются в комплексе мероприятий, о которых мы кратко говорили в разделе перитонитов.