Патологические виды пульса. Артериальный пульс

Пульс (удар, толчок) - это толчкообразное, периодическое колебание сосудистой стенки.

Различают:

Центральный пульс: пульс аорты, подключичных и сонных артерий;

Периферический пульс: пульс височных артерий и артерий конечностей;

Капиллярный (прекапиллярный) пульс;

Венозный пульс.

Исследование пульса имеет большое клиническое значение, так как позволяет получить очень ценную и объективную информацию о состоянии центральной и периферической гемодинамики и состоянии других органов и систем.

Свойства пульса

Свойства пульса периферических артерий зависят от:
- частоты, скорости и силы сокращения левого желудочка;
- величины ударного объема;
- эластичности сосудистой стенки;
- проходимости сосуда (величины внутреннего диаметра);
- величины периферического сосудистого сопротивления.

Качества пульса должны оцениваться строго по следующей схеме:
- одинаковость пульса на симметричных артериях;
- частота пульсовых волн в минуту;
- ритм;
- напряжение пульса;
- наполнение пульса;
- величина пульса;
- форма пульса;
- состояние сосудистой стенки (эластичность сосуда).

Эти 8 свойств пульса надо знать безукоризненно.

Одинаковость пульса

У здорового человека пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон. Различие возможно лишь при атипичном расположении лучевой артерии, в этом случае сосуд можно обнаружить в нетипичном месте - латеральнее или медиальнее. Если это не удается, то предполагается патология.

Патологические причины отсутствия пульса с одной стороны или разной величины пульса на симметричных сосудах следующие:

• аномалия развития сосуда,
• воспалительное или атеросклеротическое поражение сосуда,
• сдавление сосуда рубцом,
• опухолью,
• лимфоузлом.

Обнаружив различие свойств пульса, необходимо установить уровень поражения сосуда, исследовав лучевую артерию на доступном уровне, затем локтевую, плечевую, подключичную артерии.

Убедившись в одинаковости пульса на обеих руках, дальнейшее исследование проводится на одной из них.

Частота пульса

Частота пульса зависит от частоты сердечных сокращений. Лучше частоту пульса подсчитывать в положении пациента сидя после 5 мин отдыха, чтобы исключить влияние физической и эмоциональной нагрузки (встреча с врачом, ходьба).

Пульс подсчитывается за 30 с, но лучше за 1 мин.

У здорового человека в возрасте 18-60 лет частота пульса колеблется в пределах 60-80 ударов в минуту, у женщин пульс чаще на 6-8 ударов в минуту по сравнению с мужчинами того же возраста.

У астеников пульс несколько чаще, чем у гиперстеников того же возраста.

В пожилом возрасте у части пациентов частота пульса возрастает, у некоторых же он становится реже.

У лиц высокого роста пульс более частый, чем у низкорослых того же пола и возраста.

У хорошо тренированных людей отмечается урежение пульса менее 60 ударов в минуту.

У каждого человека частота пульса меняется от положения тела - при горизонтальном положении пульс замедляется, при переходе из горизонтального в сидячее положение он учащается на 4-6 ударов, при вставании он еще учащается на 6-8 ударов в минуту. Вновь принятое горизонтальное положение снова замедляет пульс.

Все колебания частоты пульса зависят от преобладания симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

• Во время сна пульс особенно замедляется.
• Эмоциональная, физическая нагрузка, прием пищи, злоупотребление чаем, кофе, тонизирующими напитками приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы и учащению пульса.
• Фаза дыхания также влияет на частоту пульса, на вдохе частота увеличивается, на выдохе уменьшается, что отражает состояние вегетативной нервной системы - на вдохе тонус вагуса уменьшается, на выдохе возрастает.

Пульс более 80 ударов в минуту называется частым - тахисфигмия , как отражение тахикардии, пульс менее 60 — редким, брадисфигмия , как отражение брадикардии.

В практике термины тахисфигмия и брадисфигмия не прижились, врачи при указанных отклонениях частоты пульса используют термины тахикардия и брадикардия .

Частый пульса

Частый пульс, не спровоцированный физической, эмоциональной, пищевой и медикаментозной нагрузкой (атропин, адреналин, мезатон и др.) чаще всего отражает неблагополучие в организме.

Тахикардия может быть экстракардиального и кардиального генеза.

Почти все случаи лихорадки сопровождаются учащением пульса, повышение температуры тела на 1 градус приводит к учащению пульса на 8-10 ударов в минуту.

Учащение пульса наступает при болевых ощущениях, при большинстве инфекционных и воспалительных заболеваний, при анемии, хирургических заболеваниях и оперативных вмешательствах, при тиреотоксикозе.

Тахикардия в виде приступов называется пароксизмальной тахикардией, частота пульса при этом достигает 140-200 ударов в минуту.

Редкий пульс

Редкий пульс отмечается при значительном повышении тонуса вагуса по экстракардиальным причинам - внутричерепная травма, некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, снижение функции щитовидной железы (микседема), кахексия, голодание, менингит, шок, быстрый подъем артериального давления, прием препаратов наперстянки, бета-адреноблокаторов и др.

По кардиальным причинам редкий пульс (брадикардия) наблюдается при слабости синусового узла, блокаде проводящей системы, сужении устья аорты.

Частоту пульса, особенно в случаях урежения и аритмии, необходимо сопоставить с числом сердечных сокращений, подсчитанных за 1 минуту при аускультации сердца.

Разница между числом сердечных сокращений и пульсом называется дефицитом пульса.

Ритм пульса

У здорового человека пульсовые волны следуют через равные промежутки времени, через равные интервалы. Такой пульс называется ритмичным, регулярным, при этом частота сердечных сокращений может быть разная - нормальная, учащенная, уреженная.

Пульс с неравными промежутками называется аритмичным, нерегулярным. У здоровых подростков и молодых людей с лабильной вегетативной регуляцией кровообращения отмечается дыхательная синусовая аритмия. В начале выдоха в связи с повышением тонуса блуждающего нерва возникает временное замедление темпа сердечных сокращений, замедление частоты пульса. Во время вдоха наблюдается ослабление влияния вагуса и частота сердечных сокращений несколько увеличивается, пульс учащается. При задержке дыхания такая дыхательная аритмия исчезает.

Аритмический пульс чаще всего обусловлен заболеванием сердца. Наиболее четко он выявляется при таких нарушениях ритма сердца, как экстрасистолия и мерцательная аритмия.

Экстрасистолия - это преждевременное сокращение сердца. После нормальной пульсовой волны под пальцами проскакивает преж девременная малая пульсовая волна, иногда она настолько мала что даже не воспринимается. За ней следует продолжительная пауза, после которой будет большая пульсовая волна, обусловленная большим ударным объемом. Далее снова идет чередование нормальных пульсовых волн.

Экстрасистолы могут повторяться черз 1 нормальный удар (бигеминия), через 2 тригеминия) и т.д.

Другой часто встречающийся вариант аритмичного пульса - мер цательная аритмия. Она появляется при хаотичном сокращении сердца («бред сердца»).

Пульсовые волны на сосудах имеют неправильное, хаотичное чередование, по величине они также различны из-за разной величины ударного объема.

Частота пульсовых волн может колебаться от 50 до 160 в минуту. Если мерцательная аритмия начинается внезапно, то говорят о ее пароксизме.

Аритмичным пульс называется в случаях его внезапного учашения у человека, находящегося в покое, до частоты 140-180 ударов в минуту, то есть при пароксизмальной тахикардии. Такой приступ может так же внезапно и прекратиться. К аритмичному относят так называемый альтернирующий или перемежающийся пульс, при котором имеется правильное чередование больших и малых пульсовых волн. Это характерно для тяжелых болезней миокарда, сочетания гипертонической болезни с тахикардией.

Неритмичный пульс наблюдается и при других нарушениях ритма: парасистолии, синдроме слабости синусового узла, отказе синусового узла, атриовентрикулярной диссоциации.

Напряжение пульса

Это свойство отражает внутрисосудистое давление и состояние сосудистой стенки, ее тонус и плотность.

Каких-либо объективных критериев оценки напряжения пульса не существует, методика отрабатывается эмпирически при исследовании здоровых и больных людей.

Степень напряжения пульса определяется по силе сопротивления сосуда давлению пальца.

При определении напряжения третий, проксимально расположенный палец (тот, что ближе к сердцу) постепенно давит на артерию до тех пор, пока дистально расположенные пальцы не перестанут ощущать пульсацию.

У здорового человека при нормальном напряжении пульса требуется умеренное усилие для пережатия сосуда. Пульс здорового человека оценивается как пульс удовлетворительного напряжения.

Если требуется значительное усиление и сосудистая стенка оказывает значительное сопротивление пережатию, то говорят о напряженном, твердом пульсе, что характерно для гипертензии любого генеза, выраженного склероза или спазма сосуда.

Снижение напряжения сосуда, легкая сдавливаемость пульса свидетельствует о мягком пульсе, что наблюдается при снижении артериального давления, снижении сосудистого тонуса.

Наполнение пульса

Оценивается по величине колебания сосудистой стенки в систолу и диастолу, то есть по разнице максимального и минимального объемов артерии. Наполнение в основном зависит от величины ударного объема и общей массы крови, ее распределения.

О степени наполнения пульса можно судить с помощью следующего приема.

Проксимально расположенный палец пережимает сосуд полностью, дистально расположенные пальцы ощупывают пустой сосуд, определяя состояние сосудистой стенки. Затем давление проксимального пальца прекращается, и дистальные пальцы ощущают величину наполнения артерии. Колебания наполнения сосуда от нуля до максимума отражает наполнение сосуда.

Другой прием оценки наполнения пульса основан на определении величины колебания сосудистой стенки от уровня диастолического наполнения до уровня систолического. Все пальцы, установленные на сосуд, не оказывают на него давления, а лишь слегка касаются поверхности сосуда в период диастолы. В систолу же, в момент прохождения пульсовой волны, пальцы легко воспринимают величину колебания сосудистой стенки, то есть наполнение сосуда.

У человека с нормальной гемодинамикой наполнение пульса оценивается как удовлетворительное. При эмоциональной и физической нагрузках, а также некоторое время (3-5 мин) после нагрузки из-за увеличения ударною объема пульс будет полным.

Полный пульс отмечается у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения (НЦД, гипертоническая болезнь), а также при аортальной недостаточности. Пульс плохого наполнения - пустой пульс - имеют пациенты с выраженными расстройствами гемодинамики (коллапс, шок, кровопотеря, миокардиальная недостаточность).

Величина пульса

Величина пульса является отражением взаимоотношений таких свойств пульса, как наполнение и напряжение. Она зависит от величины ударного объема, тонуса сосудистой стенки, ее способности к эластическому растяжению в систолу и спадению в диастолу, oт величины колебания артериального давления в систолу и диастолу.

У здорового человека при удовлетворительном наполнении и напряжении пульса величину пульса можно охарактеризовать как удовлетворительную. Однако в практике о величине пульса говорят лишь тогда, когда имеются ее отклонения в виде:

Большого пульса (высокого пульса);

Малого пульса (крайняя его форма - нитевидный).

Большой пульс бывает при увеличенном ударном объеме и сниженном сосудистом тонусе. Колебание сосудистой стенки в этих условиях значительное, поэтому большой пульс еще называют высоким.

У здоровых такой пульс можно прощупать после физической нагрузки, ванны, бани.

В патологии большой пульс имеют больные с недостаточностью клапанов, аорты, тиреотоксикозом, лихорадкой. При артериальной гипертензии с большой разницей между систолическим и диастолическим давлением (большое пульсовое давление) пульс также будет большим.

Малый ударный объем левого желудочка рождает малую амплитуду колебания сосудистой стенки в систолу и диастолу. Повышение сосудистого тонуса также приводит к уменьшению колебании сосудистой стенки в течение сердечного цикла. Все это укладывается в понятие малого пульса, который имеют пациенты с такими пороками сердца, как сужение устья аорты, стеноз митрального клапана. Малый пульс характерен для острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При шоке, острой сердечной и сосудистой недостаточности, массивной кровопотере величина пульса настолько мала, что он получил название нитевидного пульса.

Форма пульса

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы, что отражается на скорости подъема и спадения пульсовой волны.

Форма пульса также зависит от скорости и продолжительности сокращения левого желудочка, состояния сосудистой стенки и ее тонуса.

У человека с нормальным функционированием сердечно-сосудистой системы при оценке пульса обычно о форме пульса не говорят, хотя ее можно было бы назвать «нормальной».

Как варианты формы пульса выделяют скорый и медленный пульс.

У здоровых можно выявить лишь скорый пульс после физической и при эмоциональной нагрузках. Скорый и медленный пульс встречаются в патологии.

Скорый (короткий, подскакивающий) пульс

Скорый (короткий, подскакивающий) пульс характеризуется крутым подъемом, коротким плато и резким спадением пульсовой волны. Такая волна обычно бывает высокой. Скорый пульс всегда выявляется при недостаточности клапанов аорты, при которой имеется увеличенный ударный объем, большая сила и скорость сокращения левого желудочка за короткое время, большая разница между систолическим и диастолическим давлением (диастолическое может снизиться до нуля).

Скорый пульс бывает при пониженном периферическом сопротивлении (лихорадка), при тиреотоксикозе, некоторых формах гипертонической болезни, нервной возбудимости, при анемии.

Медленный пульс

Медленный пульс — противоположный скорому, характеризуется медленным нарастанием и спадением невысокой пульсовой волны, что обусловлено медленным повышением и спадением артериального давления в течение сердечного цикла. Такой пульс обусловлен уменьшенной скоростью сокращения и расслабления левого желудочка, увеличением продолжительности систолы.

Медленный пульс наблюдается при затруднении изгнания крови из левого желудочка из-за препятствия на пути оттока крови в аорту, что характерно для аортального стеноза, высокой диастолической гипертензии. Медленный пульс будет также малым из-за ограничения величины колебания сосудистой стенки.

Дикротический пульс

Дикротический пульс - одна из особенностей формы пульса, когда на спадающей части пульсовой волны ощущается кратковременный небольшой подъем, то есть вторая волна, но меньшей высоты и силы.

Дополнительная волна возникает при ослаблении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания), она выражает обратную волну крови, отраженную замкнутыми клапанами аорты. Эта волна тем больше, чем ниже тонус артериальной стенки.

Дикротический пульс отражает снижение тонуса периферических сосудов при сохраненной сократительной способности миокарда.

Состояние сосудистой стенки

Сосудистая стенка исследуется после полного пережатия артерии проксимально расположенным пальцем, то есть исследуется пустой сосуд. Дистально расположенные пальцы ощупывают стенку перекатыванием через сосуд.

Нормальная сосудистая стенка либо не прощупывается, либо определяется в виде нежного, мягкого уплощенного тяжа около 2-3 мм в диаметре.

В пожилом возрасте сосудистая стенка склеротизируется, становится плотной, прощупывается в виде шнура, иногда сосуд бывает извитым, бугристым в виде четок. Плотная, плохо пульсирующая или непульсирующая артерия бывает при болезни Такаясу (болезнь отсутствия пульса), что обусловлено воспалением сосудистой стенки, а также при тромбозе сосуда.

Дефицит пульса

Дефицит пульса - это несоответствие между количеством сердечных сокращений и числом пульсовых волн.

Это значит, что часть пульсовых волн не доходит до периферии из-за резко уменьшенного ударного объема отдельных сердечных сокращений.

Такое бывает при ранних экстрасистолах и при мерцательной аритмии.

Пульс – это колебания стенок сосудов, вызванных ритмическими последовательными сокращениями и расслаблениями сердца. В медицине выделяют его артериальную, венозную и капиллярную разновидности. Полная характеристика пульса позволяет получить подробную картину о состоянии сосудов и особенностях гемодинамики (кровотока). Наибольшее практическое значение имеют показатели сонной и лучевой артерий. Измерение параметров их работы позволяет диагностировать вовремя сердечно-сосудистые заболевания.

Шесть основных характеристик пульса

Ритм

Ритм – чередование сердечных колебаний через равные промежутки времени. Чаще всего нарушение цикличности может быть вызвано экстрасистолией (возникновение очагов, которые производят дополнительные сигналы о сокращении) или сердечными блокадами (т.е. нарушением проводимости нервных импульсов).

Частота

Частота (ЧСС) – это количество сердечных сокращений в минуту. Существует два типа отклонений:

• брадикардия (до 50 уд/мин) – замедление работы сердца;
• тахикардия (от 90 уд/мин) – увеличение числа пульсовых волн.

Ее просчитывают при помощи тонометра или путем пальпации на протяжении 1 мин. Норма ЧСС зависит от возраста:

• новорожденные – 130–140 ударов в минуту;
• дети до 1 года – 120–130 уд.;
• от 1 до 2 лет – 90–100 уд.;
• от 3 до 7 лет – 85–95 уд.;
• с 8 до 14 лет – 70–80 уд.;
• взрослые от 20 до 30 лет – 60–80 уд.;
• от 40 до 50 лет – 75–85 уд.;
• от 50 лет – 85–95 уд.

Величина

Величина пульсового толчка зависит от напряжения и наполнения. Эти параметры определяются колебанием степенью стенок артерий между систолой, диастолой и эластичностью сосудов. Различают следующие отклонения:

• Большой пульс (т.е. когда по артериям начинают перекачиваться больше крови при повышенном тонусе кровеносных путей) наблюдается при патологиях клапана аорты, гиперфункции щитовидной железы.
• Малый. Может быть вызван сужением аорты, сердечной тахикардией и увеличением эластичности сосудов.
• Нитевидный. (т.е. когда удары практически не прощупываются). Связан с шоковыми состояниями или значительными кровопотерями.
• Перемежающийся. Возникает при чередовании колебаний малых и больших волн. Обычно его возникновение вызвано тяжкими поражениями миокарда.

Напряжение

Определяется силой, которую надо приложить для того, чтобы полностью остановить поток крови по артерии. Оно зависит от уровня систолического давления. Различают следующие типы отклонений:

• напряженный или твердый пульс – при высоком давлении в сосуде;
• мягкий – наблюдается, если артерию можно перекрыть без особых усилий.

Наполнение

Оно зависит от количества крови, выбрасываемого в артерии. От этого зависит степень колебания стенок сосудов. Если этот параметр в норме, то пульс считается полным.

Пустой пульс указывает на то, что желудочки не выбрасываю достаточный объем жидкости в артерии.

Форма

Определяется от быстроты изменения уровня давления между сокращением и расслаблением сердца. Существует несколько разновидностей отклонений от нормы:

• Скорый пульс возникает, когда из желудочков поступает много крови при высокой эластичности сосудов. Это вызывает резкое снижение давления во время диастолы. Он является признаком недостаточности аортального клапана, реже – тиреотоксикоза.
• Медленный. Характеризуется малыми перепадами давления. Он является признаком сужения стенки аорты или недостаточности митрального клапана.
• Дикторический. Наблюдается, если по сосудам помимо основной проходит дополнительная волна. Его причиной становится ухудшения тонуса периферических сосудов при нормальной работе миокарда.

Артериальным пульс - ритмические колебания стенки артерии, обусловленные повышением давления в период сис­толы. Пульсацию артерий можно легко обнаружить прикосновением к любой доступной ощупыванию артерии: лучевой (a. radialis), височ­ной (a. temporalis), наружной артерии стопы (a. dorsalis pedis) и др.

Характеризуются следующие свойства пульса:

частота; ритм; напряжение; наполнение; форма .

Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка.

ЧССНоворожденные 140- 160 1 год 1205 лет 10010 лет 9012- 13 лет 80- 70 уд в мин

1Ритмичнос ть пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.

2Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (р. durus), и ненапряженный, мягкий пульс (p. molis).

3Наполнение пульса определятеся количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (р. рlenus) - артерия имеет нормальное наполнение - и пустой (p. vacuus) - наполнение меньше обычного.

4Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на большой (р. magnus) и малый (р. parvus).

5Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (р. сеler), при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (р. tardus).

Пульсовая волна, или колебательное изменения диаметра или объема артериальных сосудов, обусловлена волной повышения дав­ления, возникающей в аорте в момент изгнания крови из желудоч­ков. В это время давление в аорте резко повышается и стенка ее растягивается. Волна повышенного давления и вызванные этим рас­тяжением колебания сосудистой стенки с определенной скоростью распространяются от аорты до артериол и капилляров, где пульсовая волна гаснет.

Скорость распространения пульсовой волны не зависит от скорости движения крови. Максимальная линейная скорость течения крови по артериям не превышает 0,3-0,5 м/с, а скорость распространений пульсовой волны у людей молодого и среднего возраста при нормаль­ном артериальном давлении и нормальной эластичности сосудов равна в аорте 5,5-8,0 м/с, а в периферических артериях - 6,0-9,5 м/с. С возрастом по мере понижения эластичности сосудов скорость рас­пространения пульсовой волны, особенно в аорте, увеличивается.

В пульсовой кривой (сфигмограмме) аорты и крупных ар­терий различают две основные части - подъем и спад.

Подъем кривой - анакрот а - возникает вследствие повышения АД и вызванного этим растяжения, которому подвергаются стенки артерий под влиянием крови, выброшенной из сердца в начале фазы изгна­ния. В конце систолы желудочка, когда давление в нем начинает падать, происходит спад пульсовой кривой - катакрота . В тот момент, когда желудочек начинает расслабляться и давление в его полости становится ниже, чем в аорте, кровь, выброшенная в ар­териальную систему, устремляется назад к желудочку; давление в артериях резко падает и на пульсовой кривой крупных артерий появляется глубокая выемка - инцизура . Движение крови обратно к сердцу встречает препятствие, так как полулунные клапаны под влиянием обратного тока крови закрываются и препятствуют по­ступлению ее в сердце. Волна крови отражается от клапанов и создает вторичную волну повышения давления, вызывающую вновь растяжение артериальных стенок. В результате на сфигмограмме появляется вторичный, или дикротический, подъем . Формы кривой пульса аорты и отходящих непосредственно от нее крупных сосудов, так называемого центрального пульса, и кривой пульса перифери­ческих артерий несколько отличаются

Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.

Артериальный пульс – это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течении одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.

В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях.

Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кисти и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Исследуя артериальный пульс, важно определить его качество: частоту, ритм, наполнение, напряжение, и другие характеристики. Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.

Частота – это количество пульсов волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса 85-90 ударов в минуту называется тахикардией . Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на 1 0 С пульс увеличивается у взрослых на 8-10 ударов в минуту.

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые - пульс ритмичный (правильный), если разные - пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердце и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Подсчет проводят два человека: один считает пульс, другой выслушивает топы сердца.

Величина – это свойство, которое складывается из совместной оценки наполнения и напряжения. Оно характеризует амплитуду колебаний стенки артерий, т. е. высоту пульсовой волны. При значительной величине пульс называется большим, или высоким, при небольшой - малым, или низким. В норме величина должна быть средней.

Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальная или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой .

Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилением, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным.

Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована (уплотнена). В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.

При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).

Пустой, ненапряженный пульс называется малым ни­тевидным .

Данные исследования пульса фиксируются двумя спо­собами: цифровым - в медицинской документации, журналах и графическим - в температурном листе красным карандашом в графе "П" (пульс). Важно определить цену давления в температурном листе.

Данные исследования двумя способами: цифровыми - в медицинской документации, журналах, и графическим – в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену давления в температурном листе.

Ритм	Частота	Величина	Симметричность
		Напряжение	Наполнение
Это чередование пульсовых волн через определенные интервалы времени. Если интервалы времени одинаковые- пульс ритмичный. Если интервалы времени не одинаковые - пульс не ритмичный. Нарушение сердечного ритма называется- аритмия.	Это количество пульсов волн в 1 минуту. В норме у взрос-лого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса 85-90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией.	Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилением, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворитель ного)напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным). Пустой, ненапряженный пульс называется малым ни­тевид- ным .	Это наполненность кровью сосудов. Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальная или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой.	В норме качество пульса симметрично на правой и левой стороне тела.

Артериальное давление.

Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуляции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений, а также сосудистого тонуса.

Различают систолическое и диастолическое артериаль­ное давление.

Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой вол­ны после систолы желудочков.

Диастолическим называется давление, поддерживае­мое в артериальных сосудах в диастоле желудочков.

Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим артериальным давлением измерение (исследование) артериального давления производится непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 году русским хирургом Н.Г. Коротковым. Аппараты для измерения давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи (ртутный), или тонометр, сфигмоманометр (стрелочный), а в настоящее время чаще используются электронные аппараты, позволяющие определить артериальное давление незвуковым ме­тодом.

Для исследования АД важно учитывать следующие фак­торы:

§ размер манжетки, который должен соответствовать ок­ружности плеча пациента: М - 130 (130 х 270 мм) - взрослая средняя плечевая манжетка, окружность плеча составляет 23-33 см. У маленьких детей и взрослых людей с маленькой или большой окружно­стью плеча проводится коррекция показателей АД при использовании взрослой манжетки М - 130 (130 х х 270 мм) по специальной таблице или прибором со специальным размером манжет. Длина камеры ман­жеты должна соответствовать 80% охвата плеча в сантиметрах, а ширина - около 40% длины каме­ры манжеты. Манжета с меньшей шириной завышает с большей - занижает показатели давления (Приложение 2);

§ Состояние мембраны и трубок фонендоскопа (стетофонендоскопа),

которые могут быть повреждены;

§ Исправность манометра, который требует регулярной поверки не реже одного раза в год или с интервалами, указанными в его технических характеристиках.

Оценка результатов.

Оценка результатов проводится путем сопоставления полученных данных с установленными нормативами (согласно технологии выполнения простых медицинских услуг, 2009 г.)

Необходимо помнить.

Во время первого визита артериальное давление измеряется на обеих руках.

Соблюдается кратность измерения. Если первые два измерения отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт. ст., измерения прекращают и фиксируют среднее значение этих величин.

При выявлении асимметрии (более 10мм рт. ст. для систолического и 5 мм рт. ст. для диастолического артериального давления, все последующие измерения прово­дятся на руке с более высокими показателями АД. Если первые два измерения отличаются между собой более, чем на 5 мм рт. ст., то проводится третье измерение и (при необходимости) четвертое измерение.

Если при многократном измерении наблюдается про­грессивное снижение артериального давления, то необхо­димо дать время для расслабления пациента.

Если же отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекращают и определяют сред­нее арифметическое трех последних измерений (исключая максимальные и минимальные значения артериального давления).

В норме артериальное давление колеблется в зависимо­сти от возраста, условий внешней среды, нервного и физи­ческого напряжения периода бодрствования (сна и отдыха).

Классификация уровней

артериального давления (АД)

У взрослого человека норма систолического давления колеблется от 100-105 до 130-139 мм рт. ст.; диастолического - от 60 до 89 мм рт. ст., пульсовое давление в норме составляет 40-50 мм рт. ст.

Подобно давлению, пульс бывает артериальным, капиллярным и венозным.
Артериальный пульс определяется в проекции крупных и средних, поверхностно расположенных артерий, которые в наибольшей степени реагируют на работу сердца. Колебания их стенок вызваны прохождением через них крови, ток которой усилен сокращениями желудочков.
Пульсовая волна проходит по артериальному руслу не одномоментно, а по мере распространения потока крови, поэтому пульс может регистрироваться не в одно время с ударами сердца, а с небольшим запаздыванием. Если одновременно слушать человеку сердце и определять пульс, например, на сонной артерии, то разница будет незаметна, так как этот сосуд расположен очень близко к нему и сразу реагирует на выброс крови. Перейдя к лучевой артерии, которая находится на запястье, уже можно уловить какую-то разницу, но она составляет менее секунды и практически не воспринимается. Наибольшие различия заметны, если определять пульс на стопе - здесь запаздывание можно уловить уже довольно четко.
В зависимости от того, на каком сосуде измеряют артериальный пульс, его называют центральным или периферическим. Центральный пульс определяется на крупных сосудах, например каротидных (сонных) артериях или аорте. Периферический же регистрируют в проекции средних артерий - плечевой, лучевой, большеберцовой и т. д.
Капиллярный пульс - это колебания стенок капилляров. Даже в таких мелких сосудах «отзвуки» работы сердца все еще могут быть заметны. Он определяется при помощи специальной аппаратуры и на глаз У здорового пациента не заметен. Однако при некоторых заболеваниях его можно наблюдать вполне отчетливо. Существует порок сердца, называемый аортальной недостаточностью. При нем происходит разрушение клапана, находящегося между левым желудочком и аортой. В результате кровь, которая с большой силой выбрасывается в аорту, частично возвращается обратно. Ток крови из стороны в сторону усиливает не только артериальный, но и капиллярный пульс. У больных людей его можно заметить в виде пульсации зрачков в ритм сердцу - симптом интересный и в некоторых случаях даже немного пугающий. Если таким пациентам слегка надавить на ноготь, чтобы на нем образовалось белое пятнышко, это пятно также будет ритмично изменяться - то увеличиваться, то уменьшаться в размерах. Это тоже проявление капиллярного пульса.
Вены, отделенные от пульсирующих желудочков сетью капиллярных сосудов, уже не получают кровь в виде толчков, поэтому сами по себе их стенки колебаться не могут. Однако на крупных сосудах может отмечаться пульсация, которая передается им от артерий. Это называется венозным, или венным пульсом. Наиболее заметен он на яремных венах - сосудах, которые располагаются на шее по соседству с сонными артериями. У худых людей и при физической нагрузке они заметны под кожей в виде пульсирующих жгутов толщиной 5-6 мм.
Артериальный пульс, по сравнению с капиллярным или венозным, наиболее полезен для диагностики. Эластичные, хорошо прощупываемые стенки артерий позволяют оценивать работу сердца по множеству параметров. Иногда одна лишь оценка пульса позволяет помочь в постановке правильного диагноза. Китайская медицина описывает около ста характеристик пульса, по которым проводится определение болезней.
Несмотря на то, что задача определения артериального пульса кажется очень простой, в некоторых случаях люди не могут его найти и правильно измерить. Для того чтобы уловить пульсовые волны, нужно придерживаться нескольких правил. Во-первых, пульс всегда определяется не одним, а несколькими пальцами рук - так можно быстрее и точнее обнаружить колебания артерий. В измерении никогда не участвует большой палец. Это необходимо по той причине, что в нем находятся более крупные артерии, чем в остальных пальцах, в результате чего человек, пытающийся обнаружить пульс пациента, может принять собственный за чужой.
Пальцы, от указательного до мизинца, устанавливают в линию вдоль артерии и слегка придавливают подушечками к коже. Сильно давить не стоит, так как при этом можно пережать сосуд. В этом случае пульсация в нем вообще прекратится, и попытка измерения ни к чему не приведет. Если зона проекции сосуда определена правильно, а в технике нет никаких погрешностей, колебания определяются очень легко. Их рекомендуется подсчитывать в течение минуты, пользуясь секундомером или часами с секундной стрелкой. При нехватке времени пульс считают в течение 30 с, в экстренных ситуациях - 15 с, а затем умножая соответственно на 2 или 4, чтобы высчитать минутный показатель. Однако следует помнить, что при измерении за короткий срок возможны погрешности, поэтому, если ситуация позволяет провести процедуру не спеша, подсчет все же лучше выполнить на протяжении минуты.

{module директ4}

Артериальный пульс можно определять в нескольких точках.
Наиболее частое место определения пульса - на лучевой артерии. Измерение проводят на правой или левой руке, в нижней части предплечья, практически в области запястья. Артерия лежит под кожей параллельно лучевой кости, ближе к большому пальцу.
Кроме этого, пульсацию можно определять на сонных артериях. В поиске нужной точки как ориентир следует использовать щитовидный хрящ - «кадык», который лучше заметен у мужчин. У полных людей и женщин его обнаруживают не визуально, а прощупывая трахею. Этот хрящ находится чуть ниже середины шеи. Для удобства измерения голову пациента поворачивают в сторону, противоположную стороне измерения. Например, если измеряют пульс на правой сонной артерии, больной поворачивает голову влево. При повороте головы на шее становится заметен мышечный валик, начинающийся за ухом и идущий вниз к внутреннему концу ключицы. Это грудинно-ключично-сосцевидная мышца, второй наш ориентир. Найдя оба образования, можно приступать к измерению. Пальцы, от указательного до мизинца, выстраивают в линию между трахеей и мышцей, на уровне щитовидного хряща. Их располагают по ходу артерии, т. е. параллельно шее. Если все выполнено верно, человек может четко ощутить пульс.
Очень четко пульсовые волны заметны на аорте. У стройных людей и подростков пульсация этого сосуда заметна даже визуально - передняя брюшная стенка приподнимается и опускается в такт биению сердца. Пульс на аорте можно определять всей ладонью. Ее кладут на верхнюю часть живота пациента, параллельно оси тела, при этом пальцы направлены в сторону грудины, а основание ладони находится ближе к пупку. При небольшом надавливании ладонью на живот исследователь может почувствовать колебания.
При необходимости, пульс можно измерить на подмышечной артерии. Так как она довольно крупная, ее пульсацию обычно тоже можно увидеть невооруженным глазом. Подмышечная артерия расположена в проекции переднего края дельтовидной мышцы - той, что образует округлость плеча и покрывает плечевой сустав сверху. Если объяснять более упрощенно, то она лежит практически параллельно передней линии роста волос, когда больной стоит или лежит, заложив руку за голову. В этой зоне определить колебания очень легко.
Еще одна артерия, лежащая поверхностно и подходящая для измерения пульса - это бедренная. Она находится в паховой области. Для того чтобы найти нужную зону, необходимо определиться с местонахождением паховой связки. С одной стороны она прикрепляется к лобковой кости (примерно по срединной линии тела), с другой - к верхней ости подвздошной кости, костному выступу таза, который так хорошо заметен у стройных Девушек. Когда человек сидит, по линии паховой связки образуется складка. Обнаружив паховую связку, ее условно делят на три равных отрезка. На границе между средним и внутренним отрезками и находится искомая точка. Пальцы устанавливают в линию перпендикулярно связке и слегка прижимают к коже. Пульсация артерии сразу же обнаруживается.
На ноге пульсовые волны можно зафиксировать еще в трех зонах. Первая из них находится под коленом; несмотря на то, что здесь проходит артерия довольно большого диаметра, найти ее бывает довольно сложно, так как она лежит глубоко, прикрыта жировой тканью и лимфатическими узлами. Гораздо легче определить пульс ниже.
В нижней части голени справа и слева от стопы находятся два костных выступа - внутренняя и наружная лодыжка. Позади внутренней лодыжки расположена задняя большеберцовая артерия, на которой также можно определить пульсовые волны. Кроме того, иногда пульс находят на тыльной артерии стопы - она лежит между первой и второй плюсневыми костями, иными словами, на тыле стопы между первым (большим) и вторым пальцами. У некоторых людей в этой зоне пульсация отсутствует, так как этот сосуд может лежать как поверхностно, так и глубоко под кожей.
Наверное, каждый человек, испытывая головную боль, прикладывал пальцы к вискам и ощущал колебания. Последняя зона, в которой можно обнаружить пульсацию сосудов, находится на голове, в височной области. Здесь ее возможно почувствовать практически всегда.
Итак, мы научились правильно определять пульс. Зачем же нужна эта процедура? При измерении пульса можно не только подсчитать, как часто сокращается сердце, но и сделать другие выводы. В этом поможет оценка его характеристик.
Частота пульса - это количество колебаний, зарегистрированное в течение минуты. У здорового взрослого человека она составляет 60-80 в минуту, плюс-минус 3-5 ударов. Если пульс человека более 85-90, это состояние называется тахикардией, меньше 50-55 - брадикардией. Во время глубокого сна он уменьшается примерно до 50 ударов. Это является нормой и называется физиологической брадикардией. Снижение частоты также происходит у профессиональных спортсменов, у них даже в норме пульс может достигать 45-55 ударов в минуту. При физической и эмоциональной нагрузке цифры, напротив, могут значительно возрастать, в некоторых случаях в 2-3 раза и более. Например, у спринтера, пробегающего дистанцию в 100 м, частота за несколько секунд увеличивается до 200-220 ударов. Тахикардия также может отмечаться при чрезмерном нагревании - так, у человека, находящегося в бане, с повышением температуры тела на градус пульс возрастает примерно на 10 ударов.

Практика показывает, что в экстремальной ситуации лишь 2-3 человека из 10 могут правильно определить пульс у пострадавшего. Остальные или не находят его, или «чувствуют» пульс там, где его нет. Это говорит о необходимости практики - в конце концов, каждый может оказаться в ситуации, где потребуется соответствующий навык.

Следующая характеристика - это ритмичность. Пульс может быть ритмичным или неритмичным (аритмичным). В норме промежутки между колебаниями стенок сосудов одинаковые. У здоровых людей иногда могут встречаться экстрасистолы - внеочередные сокращения сердца, которые появляются из-за возникновения дополнительного импульса в предсердии. В момент экстрасистолы пульс становится неритмичным, но потом снова выравнивается. Подобные явления могут происходить несколько раз за сутки, но всегда являются редкими и единичными, поэтому зарегистрировать их при случайном измерении чаще всего не удается. Таким образом, аритмичность всегда говорит о наличии у человека какого-то заболевания.
Наполнение - это характеристика, которая отражает степень наполненности сосуда кровью и оценивается по высоте пульсового колебания. Пульс может обладать большей или меньшей наполненностью. В норме он полный.
Многие путают наполнение пульса с его напряжением. Напряжение - это свойство, которое может меняться в зависимости от цифр артериального давления. Его определяют, прижимая пальцами сосуд до тех пор, пока он не перестанет пульсировать, пропуская кровь. Чем больше усилий приходится для этого прикладывать, тем больше артериальное давление и, следовательно, напряжение пульса. У здоровых людей со средней величиной АД напряжение определяют как удовлетворительное - для того, чтобы артерия прекратила пульсировать, достаточно средней силы надавливания, при котором кисть исследователя не испытывает большой нагрузки. Если для сжатия сосуда нужно приложить довольно большую силу, это говорит о повышенной напряженности, в противоположном случае он ненапряженный, или мягкий. Изменение этой характеристики не всегда говорит о наличии болезни. С возрастом стенки артерий постепенно уплотняются и становятся менее податливыми. По этой причине у пожилых и старых людей напряженность пульса может быть высокой даже при нормальных цифрах давления.
Однако в любом случае, если возникло предположение о повышении напряженности, догадку нужно подтвердить его измерением. Мягкий пульс в норме может быть у подростков, женщин и людей астенического телосложения, т. е. у тех, кто проявляют склонность к пониженному давлению, но при этом чувствуют себя хорошо. При некоторых тяжелых нарушениях, когда происходит критическое снижение АД, можно зафиксировать нитевидный пульс, обладающий малым наполнением (пустой) и малым напряжением (мягкий).
Следующая характеристика пульса - его симметричность. Для того чтобы это оценить, необходимо измерять его одновременно на обеих руках. В норме пульс всегда симметричный. Если же пульсовая волна с одной из сторон хоть немного задерживается, это может говорить о различных заболеваниях - от пороков сердца до опухоли. Иногда так называемый асимметричный пульс (т. е. отличающийся на правой и левой руке) может быть последствием ранения верхней конечности, когда в процессе заживления сформировался рубец, мешающий току крови.
Если у человека обнаружена асимметричность пульса, то все его характеристики определяют с той стороны, в которой колебания стенок сосуда лучше улавливаются.
Еще одно определение, которое необходимо усвоить - величина пульса. Величина- это свойство, которое складывается из совместной оценки наполнения и напряжения. Оно характеризует амплитуду колебаний стенки артерий, т. е. высоту пульсовой волны. При значительной величине пульс называется большим, или высоким, при небольшой - малым, или низким. В норме величина должна быть средней.
Высота пульсовых волн обязательно должна быть одинаковой. Если величина пульса у одного и того же больного то больше, то меньше, это говорит о нарушениях сердечного ритма. Такой пульс называется неравномерным.
Следующая характеристика - это форма пульса. Для точного определения формы существует специальный прибор - сфигмограф. Он определяет нарастание и спадение пульсовой волны и изображает их на графике, где отчетливо заметны колебания стенок, которые при этом происходят. Однако форму можно определить и при помощи пальцев. У здоровых людей расширение и сужение артерий происходит равномерно и с умеренной скоростью. Если волна быстро нарастает и быстро спадает, что ощущается в виде резких толчков, такой пульс называется скорым, или подскакивающим. Данное нарушение может говорить о пороке сердца, однако иногда подобное изменение формы возможно при сильном волнении.
Когда стенка артерии колеблется с небольшой скоростью и приподнимается невысоко, говорят о медленном пульсе, тоже не являющемся нормой.
Таковы основные свойства артериального пульса. Отдельно от остальных выделяют еще два нарушения, которые возникают при изменении не одной, а сразу нескольких характеристик. Это дикротический и парадоксальный пульс. Так как обе эти разновидности являются признаком патологии, они будут описаны в главе, посвященной жалобам пациента.