Это изменения в коже и подкожной жировой клетчатке вследствие нарушения микроциркуляции и лимфатического отека.
Выраженность целлюлита может варьировать от незначительных эстетических изменений кожи до грубых нарушений функционирования конечности и возникновения болевого синдрома. Особо следует отметить острый индуративный целлюлит с фасциокомпрессионным синдромом, который без адекватного лечения может привести к потере конечности.
Так называемый ЦЕЛЛЮЛИТ - это первый шаг к возникновению серьезных проблем в структуре тканей организма. Вследствие многочисленных публикаций в СМИ целлюлит ассоциируется прежде всего с эстетическими проблемами, требующим в основном применения мазей и кремов. Но это не так, целлюлит является начальной формой лимфостаза.
Кожа - наружный покров организма, защищающий тело от многочисленных внешних воздействий.
Кожа состоит из эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки (гиподермы).
Кожа участвует в дыхании, терморегуляции, обмене веществ, различных видах поверхностной чувствительности (боль, давление, температура) и во многих других процессах. Эластические, коллагеновые и гладкомышечные волокна придают коже высокую прочность и эластичность.
Подкожная жировая клетчатка состоит из соединительной ткани и жировых клеток (адипоцитов), пронизанных кровеносными сосудами и нервными волокнами.
Для неповрежденной кожи характерно наличие большого количества адипоцитов небольшого размера, группирующихся в «жировых дольках», окруженных коллагеновыми и ретикулярными тканями. Жировые клетки окружены артериальными, венозными и лимфатическими микрокапиллярами, через которые липиды поступают в кровь и питают ткани организма. Там же находятся нервные рецепторы и нервные проводники, при помощи которых происходит регуляция их функций.
Различают 4 стадии развития целлюлита:
Приведенная классификация очень условна. В соседних участках кожи и подкожной клетчатки одновременно могут происходить разные процессы. Чем ближе к стопе, тем в худших условиях находятся артериальные, венозные и лимфатические капилляры, тем хуже кровоснабжение тканей и тем быстрее в них развиваются трофические изменения.
Лечение.
Главное условие успеха - нормализация кровообращения в тканях. Увеличение артериального притока крови и улучшение оттока венозной крови и лимфы способствует восстановлению обменных процессов. Одновременно необходима коррекция гормонального, водного, жирового, электролитного обмена и т.д.
При помощи специальных методик (аппаратура и лекарства) мы увеличиваем кровоток в тканях до 1000%. Результат - улучшение качества кожи и подкожной клетчатки, уменьшение обьема конечностей и бедер, восстановление кровообращения в тканях, нормализация естественного цвета кожи, исчезновение боли, дискомфорта, прекрасный эстетический вид.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Любые грубые, жесткие манипуляции с кожей и подкожной клетчаткой приводят к очень плохим последствиям. Например, при неправильном проведении «баночного», «вакуумного» и других видов массажа происходит растяжение и без того слабых соединительнотканных волокон; повреждается капиллярное русло (появление и ухудшение ретикулярного варикоза, ухудшение лимфостаза).
Лечение и профилактика.
Одно из самых главных условий - здоровый образ жизни. Очень важным является полноценное питание - как переедание, так и недостаток пищи сказывается на всем организме, в том числе и на состоянии кожи. Необходимо отказаться от вредных привычек (курение, употребеление алкоголя). Полезны адекватные физические нагрузки (особенно плавание).
Аппаратное лечение. Наибольший и наилучший эффект при целлюлите и лимфостазе достигается при помощи лимфодренажа. Ручной лимфодренаж является мифом, это обычная оздоровительная процедура. Но массаж - это тоже хорошо. Просто надо называть все своими именами. Сейчас на рынке появилось достаточно много аппаратов для пневмомассажа.
Мы применяем аппараты, которые получили мировое признание используются практически во всех клиниках мира. Это Lympha Press® и Phlebo Press®. Существуют аппараты как для работы в медицинских клиниках, так и для применения в быту.
Лекарственные средства при целлюлите. К сожалению, их эффективность без комплексного лечения очень низка. Если пациент думает, что после применения крема и приема таблеток кожа и подкожная клетчатка станут идеальными - он заблуждается. Только курсовое лечение, причем под контролем специалиста, может дать действенный результат.
Лекарственные препараты, используемые при целлюлите и лимфостазе (имеют только вспомогательное значение):
Флеботропные средства: в комплексной терапии лимфедемы широко применяются различные препараты этой группы:
Вазокет; Детралекс (Диосмин + Гесперидин); Диовенор; Диосмин; Флебодиа, Дафлон и др.
Троксерутин (Троксевазин), Паровен, Венорутон и др.
Эсцин, Венастат, Эскузан, Аэсцин и др.
Комбинированные препараты: Цикло 3форт, Гинкор форт и др.
Антикоагулянтные средства (препараты, понижающие свертываемость крови). К этой группе надо отнести и гирудотерапию (лечение пиявками). Можно утверждать, что достоверных данных об эффективности при целлюлите и лимфостазе препаратов этой группы. А вот вред бывает достаточно часто, т.к. при назначении этих препаратов надо контролировать показатели свертываюшей системы крови. Но речь не идет о тех случаях, когда действительно необходимо проводить коррекцию свертывающей системы (тромбозы, тромбофлебиты).
Диуретики (мочегонные средства). При лечении периферических отеков диуретики оказывают быстрый эффект. Препараты этой группы применяют по строгим показаниям и под наблюдением лечащего врача.
Антибактериальную терапию необходимо проводить в случае присоединения инфекции мягких тканей больной конечности. При тяжелом воспалении подкожной клетчатки (рожистом воспалении), лимфангиите и бактериемии обычно внутривенно назначают препараты, тропные к наиболее частым возбудителям этих инфекций - грамположительным коккам.
При целлюлите и лимфедеме часто используют препараты самых разных групп и механизмов действия: пентоксифиллин, витамин Е, протеолитические ферменты и т.п., однако их назначение обусловлено теоретическими предпосылками и не оправдывается на практике.
Разнообразные гели и мази. Наиболее известный из них - Лиотон 1000 гель, содержащий гепарин. По нашему мнению, он является наиболее эффективным средством, оказывает трансдермальное действие, улучшает микроциркуляцию в коже и подкожной клетчатке.
Гели на основе экстрата конского каштана (аэсцин). Оказывают венотоническое действие.
Обратите внимание. В любом геле, креме, мази, пасте, кроме основы (гелевой, мазевой и др.) и активного вещества, содержится ряд дополнительных компонентов, на любой из которых может развиться аллергия. Гель (крем, мазь) надо наносить на чистую, неповрежденную кожу. Любой препарат должен назначать врач в cоответствии с особенностями Вашего организма и с учетом стадии болезни. То, что помогло Вашей родственнице (соседке, подруге), может Вам навредить.
Вывод: методы лечения целлюлита и лимфостаза (на начальных стадиях) ничем не отличаются. Комплексное лечение (аппаратное и медикаментозное), направленное на улучшение лимфатического оттока от кожи и подкожной клетчатки, нормализацию обменных процессов в них, способствует восстановлению структуры кожи и уменьшению объемов тела. Повышается эластичность кожи, исчезает ее дряблость.
Методы лечения целлюлита на ногах Целлюлит — проявления на коже
Среди косметологов и врачей идут споры о том, что такое целлюлит. Доктора утверждают, что это состояние является естественным физиологическим процессом в организме женщины, но встречаются и другие мнения, относящие «апельсиновую корку» к серьёзной болезни. Вне зависимости от точки зрения, оба лагеря признают необходимость лечения этого недуга, поскольку при несоблюдении рекомендаций специалиста возникает прогрессирование состояния и появление серьёзных осложнений. Рассмотрим стадии целлюлита и эффективные способы терапии патологии.
Целлюлит – болезнь или отклонение от нормы
С клинической точки зрения, под целлюлитом понимается изменение строения подкожного жира, у которого уменьшается плотность, разрыхляется его структура. Отдельные участки пережимают сосуды, замедляют кровообращение и затрудняют отток лимфы, провоцируя постепенно возникновение воспаления. Параллельно нарушается тонус кожи, её поверхность покрывается ямочками и бугорками. Заболевание обычно поражает бёдра, ягодицы и живот. Данным дефектом страдают девушки старшего возраста и женщины в силу своих физиологических особенностей – поэтому болезнь чаще всего называют термином женский целлюлит.
О том, что целлюлит поражает только прекрасную половину человечества старшего возраста, отчасти можно считать мифом. Иногда развивается целлюлит у мужчин – но здесь обычно причиной являются более серьёзные нарушения в организме, сочетающиеся с ожирением и гормональными сбоями. Если удаётся распознать целлюлит у худых, следует заподозрить особенности строения кожи – если это подтвердится, такое состояние можно считать нормальным.
Согласно данным клиницистов, настоящий целлюлит это гиноидная липодистрофия, что в переводе с латинского означает воспаление подкожной жировой клетчатки. Согласно ВОЗ, это отклонение называется панникулит и обозначается по МКБ 10 шифром М 79.3.
Характерные особенности гиноидной липодистрофии:
- Поражает одинаково как мужчин, так и женщин;
- Обычно сочетается с ожирением;
- Является осложнением серьёзной патологии в организме.
Нередко такое заболевание выявляется в более ранние сроки и выставляется в историю болезни как целлюлит у подростков. В отличие от «физиологического» целлюлита у женщин, бороться с таким недугом гораздо сложнее.
Целлюлит – это косметический дефект, возникающий у многих представительниц слабого пола, требующий коррекции. Официально доктора признают его болезнью только при патологических нарушениях в организме, выставляя диагноз «гиноидная липодистрофия». Однако обе разновидности подразумевают общий план лечения.
Этиология
Рассмотрим провоцирующие факторы, которые способствуют поражению жировых клеток в проблемных зонах. Они могут быть экзогенные, когда на липидную ткань воздействует окружающая среда и эндогенные, если причина целлюлита кроется во внутренних отклонениях организма. Перечислим самые главные условия, которые могут привести возникновению «апельсиновой корки» на начальных стадиях:
- Нарушения питания;
- Избыточный вес;
- Малоподвижный образ жизни;
- Беременность и послеродовый период;
- Вредные привычки;
- Гормональный дисбаланс.
В последнем случае говорят о гормональном целлюлите – он развивается при возрастных изменениях или в результате передозировки некоторыми стероидами.
Разновидности целлюлита
Когда выявляется целлюлит на ногах и ягодицах, необходимо знать его классификацию для назначения соответствующего лечения. Она основана на причинах возникновения, клинических проявлениях и распространённости процесса.
По этиологии выделяют следующие виды целлюлита:
- Первичный – возникает как самостоятельное заболевание кожи;
- Вторичный – когда «апельсиновая корка» становится осложнением других заболеваний.
В последнем случае к целлюлиту могут привести острые или хронические инфекционные процессы – гнойные бактерии или грибки, клостридиальные микроорганизмы. Ещё одна опасная разновидность болезни – индуративный целлюлит, возникающий на фоне варикозного расширения вен или при тромбозе сосудов нижних конечностей. Такой косметический дефект сложно лечить даже на первых стадиях заболевания.
Про распространённости процесса различают:
- Локальный целлюлит – характеризуется ограниченным поражением кожи. Обычно это ноги, живот и ягодицы;
- Генерализованный – это целлюлит по всему телу, при котором поражается кожа не только на нижних конечностях, но и руках, спине и шее.
При распространённой форме вылечить целлюлит сложнее даже на ранних стадиях, поскольку обычно он является следствием тяжёлой патологии в организме. В данном случае выставляется диагноз панникулит, назначаются медицинские препараты.
По клиническим проявлениям целлюлит подразделяется на следующие формы:
- Мягкий целлюлит – характеризуется дряблостью кожи, наличием ямочек и бугорков мягкой консистенции. При этой разновидности преобладают отёки, при которых в жировой ткани начинает накапливаться жидкость даже на начальных стадиях болезни. У таких пациенток можно заметить «баллотирование» мягких тканей при ходьбе, беге прыжках. По мере прогрессирования патологии припухлость нарастает, на более поздних стадиях может захватить обширные зоны тела;
- Твёрдый целлюлит – выявляется преимущественно в молодом возрасте, затрагивает наружную поверхность бёдер и колени. На всех стадиях процесс ограничен, не склонен к распространению. Кожа плотная, усеяна ямочками и бугорками, которые не распрямляются при растягивании кожной складки. Такая разновидность целлюлита требует ответственного подхода к проведению терапии;
- Отёчный целлюлит – уже на первых стадиях в организме начинает задерживаться вода, из-за которой ноги начинают отекать. При прикосновении остаётся небольшая ямка, которая выравнивается через несколько секунд. Согласно мнению клиницистов эта разновидность «апельсиновой корки» возникает по причине варикоза и требует неотложных мер уже при нулевой стадии болезни;
- Смешанный вариант – эта разновидность формы целлюлита сочетает в себе признаки всех вышеперечисленных. Согласно наблюдениям, встречается наиболее часто, характеризуется наличием твёрдой, мягкой и отёчной кожи в разных участках ног и ягодиц. Симптомы и признаки целлюлита не соответствуют какому-то одному варианту болезни, а на поздних стадиях патология может принять отёчную форму.
Мнение специалиста!
Эффективное лечение целлюлита во многом зависит от диагностики – определения формы и стадии болезни. Рекомендуется посетить врача для прохождения обследования и назначения соответствующей терапии на данном этапе заболевания. Поскольку самостоятельное составление антицеллюлитной программы не только не даст нужного эффекта, но и может навредить организму.
Стадии развития целлюлита
Теперь поговорим подробнее про степень прогрессирования «апельсиновой корки» на коже. Первые симптомы целлюлита начинают проявляться через несколько месяцев после влияния причинного фактора и усиливаются с каждой стадией заболевания. Для наглядности приводим вашему вниманию фото целлюлита на ногах и попе, на котором можно будет наблюдать описываемые признаки на каждой стадии болезни.
- Нулевая стадия – без консультации специалиста нельзя распознать, как выглядит целлюлит, поскольку все патологические изменения кожи и жировой ткани запускаются на клеточном уровне. Пациент может отмечать усталость ног, долгое заживание синяков и ран на коже, которые появляются даже при незначительных ушибах, ношении тесной одежды;
- Первая стадия целлюлита – обратите внимание на фото, где доктор держит кожную складку, на которой проявляется «апельсиновая корка». На этой стадии недуг можно распознать только при таком осмотре, поскольку в расслабленном состоянии кожа ещё гладкая. В тканях начинает накапливаться вода, формируются застойные процессы, провоцирующие возникновение второй стадии патологии;
- Вторая стадия целлюлита – здесь «апельсиновая корка» на фото распознаётся по изменению гладкости кожи. Её рельеф становится неровный, отмечаются небольшие растяжки и ямочки. В области кожных складок начинает формироваться множественные бугорки;
- 3 стадия целлюлита – если посмотреть на снимки, «апельсинчик» можно увидеть невооружённым глазом. На коже отмечаются множественные ямочки и бугорки, начинают появляться узелки. Отличительный момент этой стадии – наличие припухлости и растяжек, распространение целлюлита на здоровую кожу;
- 4 стадия целлюлита – финальный этап развития патологии, в который можно смело выставлять диагноз панникулит или фиброзный целлюлит. На фото прослеживаются увеличение ямочек и узелков в размерах, проблемные зоны полностью опоясывают ноги и ягодицы. На этой стадии отмечается выраженная дряблость кожи, присутствуют растяжки, выступают жировые складки.
Запущенный целлюлит (две последние стадии) может протекать с характерной болезненностью в ногах. Обычно болит подкожный жир, который подвергается воспалению и деструкции.
Диагностика
Теперь поговорим о диагностики данного косметического дефекта – в отличие от многих системных заболеваний, здесь предварительное заключение можете сделать вы сами. А чтобы определить степень целлюлита, потребуется консультация врачей. Для этого рекомендуется обращаться сразу к нескольким специалистам:
- Диетологу;
- Гастроэнтерологу;
- Дерматокосметологу;
- Сосудистому хирургу;
- Флебологу.
Первые два врача помогут вам выявить причину возникновения и составить программу по профилактике целлюлита. Дерматокосметолог определит стадию заболевания. Последние два специалиста проконсультируют о наличии возможных осложнений и негативных последствий.
Лечение
Каждая женщина должна знать, как лечить целлюлит. Проведение терапии на ранних стадиях устранит проблему, предотвратит её повторное появление. Лечебные мероприятия можно проводить дома или посещать специальные салоны.
Домашнее лечение целлюлита
Избавиться от целлюлита в домашних условиях помогут народные рецепты, которые можно приготовить самостоятельно при наличии минимальных навыков и знаний. Также можно использовать лечебную гимнастику, которая должна включать следующие виды упражнений:
- Приседания;
- Обратный выпад;
- Кросс-фит;
- Бег или велотренажер.
Разнообразить домашний фитнес можно специальными тренажёрами, но их потребуется приобрести в магазине или посещать спортзал. Гимнастика очень эффективна на 1-2 стадиях целлюлита.
На начальных стадиях допускается проведение массажа. Наиболее популярными его видами являются:
- Ручной массаж использованием кремов и масел от целлюлита;
- Аппаратный массаж – используются специальные приборы, разминающие кожу;
- Медовый и баночный массаж – здесь за основу берётся вакуум, который присасывает кожу, борясь таким воздействием с целлюлитом.
Основой лечения целлюлита на любой стадии является диета – это исключение жиров, уменьшение ежедневного рациона. Для эффективной корректировки питания лучше обратитесь к специалисту.
Главные правила диеты при целлюлите:
- Частое питание маленькими порциями;
- Замена животных жиров растительными;
- Исключение жирного мяса и его замена на куриную грудку, крольчатину, телятину. Блюда готовятся на пару;
- Для утоления жажды – только вода. Допускается зелёный чай или минералка без газа;
- Не кушать после 18:00.
Помимо диеты на 1 и 2 стадиях можно применять:
- Антицеллюлитные обёртывания – использование специальных средств, которые наносятся на кожу и оборачиваются целлофаном для создания теплового эффекта. Такой метод расщепляет жир и активирует кровообращение для его рассасывания;
- Скрабы против целлюлита – предназначены для очистки кожи во время душа;
- Целебные ванны – наиболее полезны омовения с морской солью или сочетание этого минерала с содой;
- Маски от целлюлита – нанесение антицеллюлитных средств на кожу для её очищения, питания и увлажнения.
Салонные процедуры
На 3 и 4 стадиях заболевания можно посетить специалиста, который подберёт вам необходимое лечение с гарантией положительного результата. Сегодня существует большое количество косметических процедур от целлюлита, мы приведём лишь популярные из них:
- Аппаратный массаж – это разновидность обычной разминки, но приборы используются более профессиональные. Специалист проведёт лечение в поражённых зонах, размяв кожу и жир;
- Инъекции ботокса – с лечебной целью под кожу делаются уколы с оздоровительной целью;
- Карбокситерапия – аналогичные инъекции с углекислым газом;
- Целебные ванны – для быстрого лечения можно принимать ванны в салоне с минералами от целлюлита, которые прошли клинические испытания;
- Применение профессиональной косметики – подразумевается применение скрабов, кремов или обёртываний. Стоимость таких лекарств в разы выше домашних средств;
- Мезотерапия – лечение кожи инъекциями со специальными растворами, растворяющими жиры и устраняющими целлюлит;
- Липосакция – кардинальный и эффективный метод, применяемый на четвёртой стадии при отсутствии противопоказаний. Подразумевает удаление жира в проблемных зонах хирургическим путём.
Профилактика целлюлита
Если есть предрасположенность к данному заболеванию, необходимо срочно начинать профилактику целлюлита. Она подразумевает соблюдение определённых правил, выполнение которых отсрочит начальную стадию болезни или исключит целлюлит полностью. Они включают:
- Ведение активного образа жизни – главное условие, которое способствует сжиганию жиров на любой стадии заболевания;
- Правильное питание – диета и дробный приём пищи маленькими порциями предотвращает ожирение и развитие целлюлита;
- Исключение из меню вредных продуктов – необходимо отказаться от жирного, жареного, копчёного и ограничить соль;
- Занятия спортом – физические упражнения помогут избежать целлюлита, подтянуть кожу;
- Отказ от вредных привычек – для полноценной профилактической программы необходимо бросить курить, свести приём алкоголя к минимуму.
Соблюдение основных тезисов программы позволяет предотвратить появление целлюлита на ранней стадии и играет большую роль в лечении уже проявившей себя патологии.
Сегодня не существует единого мнения относительно целлюлита. Одни считают патологию косметическим дефектом, другие – полноценным заболеванием. Но все специалисты сходятся в необходимости полноценного лечения на ранних стадиях и проведения профилактики среди пациентов группы риска.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Березина Светлана Сергеевна. Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у пациентов с венозными тромботическими язвами: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.27 / Березина Светлана Сергеевна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2009.- 98 с.: ил.
Введение
Глава 1. Место и эффективность антимикробных средств в лечении трофических язв у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей (обзор литературы) с. 12-29
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения с. 30-44
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Микробиологическая структура венозных язв с. 45-67
3.1. Клинические данные с. 46-47
3.2. Результаты исследования микробиологического спектра венозных трофических язв с. 47-49
3.2.1. Зависимость микробного спектра от возраста и пола пациентов с. 49-50
3.2.2. Зависимость микробного спектра от этиологического фактора ХВН и площади язв с. 51-53
3.2.3. Зависимость микробного спектра от длительности язвенного анамнеза с. 54-57
3.2.4. Зависимость микробного спектра от характера предшествующего лечения с. 57-59
3.2.5. Микробный спектр венозных язв в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний с. 60-61
3.2.6. Микробиологическая характеристика венозных язв на разных стадиях раневого процесса с. 61-62
3.2.7. Микробиологическая структура осложненных венозных язв с. 63-67
Глава 4. Антимикробная терапия острого индуративного целлюлитау больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей с. 68-104
4.1. Системная антибактериальная терапия с. 68-77
4.2. Местная антимикробная терапия с. 77
4.2.1. Местная антибактериальная терапия с. 77-81
4.2.2. Местная антисептическая терапия с. 81-82
4.2.2.1. Химический состав и механизм действия препарата Эпланол с. 82-83
4.2.2.1.1. Методика применения препарата Эпланол... с. 83-84
4.2.2.1.2. Результаты применения препарата Эпланол с. 84-89
4.2.2.2. Результаты применения Лавасепта с. 89-93
4.2.2.3. Результаты применения серебросодержащего раневого покрытия «Sorbsan Silver» с. 93
4.2.2.3.1. Состав и механизм действия раневого покрытия Sorbsan Silver с. 93-94
4.2.2.3.2. Методика применения раневого покрытия Sorbsan Silver с. 94-95
4.2.2.3.3. Результаты лечения с. 95-104
Заключение с. 105-113
Список литературы с. 116-125
Введение к работе
Общепризнанные методы лечения венозных трофических язв (ВТЯ), являющихся одним их тяжелых осложнений хронической венозной недостаточности (ХВН), обусловленной варикозной (ВБНК) или посттромбофлебитической болезнями (ПТФБ) нижних конечностей, имеют патогенетическую направленность с целью устранения патологических вено-венозных сбросов, как основной причины их образования. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении ХВН в последнее десятилетие, частота развития трофических нарушений кожи остается по-прежнему высокой. Не менее 1-2% взрослой популяции и 4-5% лиц пожилого возраста экономически развитых стран мира страдают трофическими язвами венозной этиологии, что обусловливает важность этой медико-социальной проблемы (Вин Ф. 1998; Ю.А. Амирасланов и соавт., 1999; Савельев B.C., 2000, 2001; Хохлов A.M., 2002; Rukley C.V., 1997). Длительное течение, частые рецидивы, приводят к частой потере трудоспособности, инвалидизации, значительно снижают качество жизни. При неосложненном течении венозных трофических язв лечебные мероприятия предполагают обязательную эластическую компрессию нижних конечностей, соблюдение лечебно-охранительного режима, системную фармакотерапию, адекватное местное лечение и позволяют добиться их закрытия в 70-80% случаев (Богданец Л.И. и соавт., 2000).
Очевидно, что без оперативного устранения нарушений патологической флебогемодинамики, в большинстве случаев рецидивы язв неизбежны. Вместе с тем, наличие открытой трофической язвы значительно ограничивает возможности одномоментной радикальной хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения в связи с риском развития гнойно-септических послеоперационных осложнений (Васютков В.Я., 1986; Кузнецов Н.А. и соавт, 1999). Местное лечение при этом играет
одну из главенствующих ролей и направлено на купирование воспаления,
очищение поверхности язвы от некротических масс и фибрина, стимуляцию
процессов регенерации и, по возможности, сокращению сроков ее
заживления с целью подготовки больного к хирургическому этапу лечения.
Особую сложность для выполнения этих задач представляют
инфицированные язвы с обильной экссудацией, ухудшающей состояние окружающих тканей. Применение в таких случаях топических антибактериальных препаратов оказывается проблематичным из-за их быстрой инактивации раневыми протеазами и кислой средой, а системное их назначение приводит к появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и безуспешности лечения (Lansdown АВ et al, 2005). Кроме того, различные обстоятельства, в частности присоединение инфекционно - воспалительных осложнений со стороны окружающих язву тнаней (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожа и др.), существенно затрудняют лечение и пролонгируют сроки эпителизации. Наибольшие трудности вызывает лечение острого индуративного целлюлита, который усугубляет течение гнойно-воспалительного процесса, вызывая усиление раневого отделяемого и болей в области язвы, быстрое увеличение ее площади, прогрессирование инфильтрации и эритемы окружающих тканей. Во флебологической практике под этим термином обычно понимают острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, что соответствует I-II уровню гнойно-воспалительного поражения мягких тканей по классификации D.H Ahrenholz (1991), характеризующееся индурацией, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом (Богачев В.Ю. и соавт., 2001). По данным разных авторов острый индуративный целлюлит наблюдается у каждого третьего больного ХВН, осложненной трофическими язвами (Кириенко А.И. и соавт., 2000; Gilliland EX. et al, 1998). Его возникновение, как правило, связано с микробной агрессией, вирулентностью и высокой метаболической активностью микрофлоры, присутствующей на раневой поверхности и окружающих
7 кожных покровах, что диктует необходимость назначения антимикробных средств. Целесообразность их применения в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей остается предметом дискуссий. Это обусловлено отсутствием четких аргументированных показаний к назначению антимикробных средств больным с венозными трофическими язвами, их регламенту, продолжительности курса лечения и значимости при этом микробиологического контроля.
Актуальность решения этих вопросов послужила поводом к выполнению данной работы, а также определила ее цель и задачи.
Целью настоящей работы явилась разработка эффективной программы применения антимикробных средств у пациентов с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, в комплексе предоперационной подготовки к основному этапу лечения - хирургической коррекции патологической флебогемодинамики.
В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:
1.Изучить этиологию микробиологической структуры воспалительных осложнений венозных трофических язв нижних конечностей.
2.0босновать необходимость и показания для применения системной и местной антимикробной терапии у больных с венозными трофическими язвами в I-II стадии раневого процесса.
3.Оценить эффективность различных режимов антимикробной терапии венозных трофических язв.
4,Определить оптимальную тактику и режимы применения антибактериальных препаратов и антисептиков в лечении острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.
В диссертации представлены научные исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, руководимой академиком B.C.
8 Савельевым, хирургических отделениях и флебологическом консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор О.В. Рутковский). Ряд разделов работы выполнен совместно с заведующим кафедрой анастезиологии и реаниматологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ член-корр. РАМН, профессором Б.Р. Гельфандом, сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (кандидатом медицинских наук В.М. Куликовым - отделение ультразвуковой диагностики и ударноволновои литотрипсии, кандидатом медицинских наук В.И Карабаком - лаборатория клинической микробиологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Л.И. Богданец); а так же совместно с доктором биологических наук Колокольчиковой Е.Г.(патолого-анатомическое отделение института хирургии им. А.В.Вишневского) и кандидатом химических наук Пашкиным И.И. (кафедра химии и технологии высокомолекулярных соединений Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова).
Научная новизна
Исследована возможность применения клинических (на основании бальных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно-воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами.
Определена микробиологическая структура воспалительных осложнений венозных трофических язв и выявлены факторы, имеющие диагностическое значение в формировании их микробного спектра.
Оценена эффективность различных режимов применения системной и местной антимикробной терапии и на основании этих данных разработан алгоритм лечения острого индуративного целлюлита у больных с трофическими язвами венозной этиологии.
9 Практическая значимость
В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на системном применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.
Доказано, что возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, является абсолютным показанием к назначению системной и местной антимикробной терапии.
На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Острый индуративный целлюлит является наиболее частым осложнением венозных трофических язв в I-II стадии раневого процесса (33,3%), существенно замедляет сроки заживления язв и значительно увеличивает продолжительность лечения.
Объективная оценка локального инфекционно-воспалительного процесса в венозной язве и окружающих ее тканях требует систематизированного подхода: оценки местного статуса с учетом данных микробиологического и цитологического мониторинга.
Микробиологическая структура венозных трофических язв, осложненных острым индуративным целлюлитом, характеризуется грамположительной флорой с преобладанием патогенного золотистого стафилококка.
Острый индуративный целлюлит у пациентов с венозными трофическими язвами является абсолютным показанием к проведению адекватной системной и местной антимикробной терапии.
Системные антибактериальные препараты широкого спектра действия наряду с местным применением современных серебросодержащих раневых покрытий способствуют более быстрому регрессу признаков острого индуративного целлюлита и купированию воспаления в венозной язве по сравнению с другими методами лечения.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), VII Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией» (Москва, 2006г.), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006г.), заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. СИ. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, коллектива врачей хирургических отделений и флебологического консультативно - диагностического центра ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
Материалы диссертационной работы апробированы и внедрены в работу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ при обучении студентов, ординаторов и врачей ФУВ.
Публикации
Апробация диссертации
Основные положения и выводы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. СИ. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно - диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова 18 сентября 2007г.
Объем и структура диссертации
Диссертация построена по классическому плану, изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 106 источников (49 отечественных и 57 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 31 рисунком и 4 клиническими примерами.
Место и эффективность антимикробных средств в лечении трофических язв у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей (обзор литературы)
Лечение трофических язв нижних конечностей, несмотря на свою многовековую историю, принадлежит к числу наиболее важных проблем современной практической медицины ввиду большой их распространенности, отсутствия единой тактики лечения и значительных финансовых затрат (А.В. Романовский и соавт., 2001; Lansdown ABG et al, 2004). Заболеваемость этой нозологической формой составляет 0,2-0,35% в год (Mekkes J.R. et al, 2003). В последнее время количество пациентов с венозными язвами имеет тенденцию к увеличению, несмотря на появление новых лекарственных препаратов, совершенствование и разнообразие методов лечения (Вин Ф. 1998; Ю.А. Амирасланов и соавт., 1999; B.C. Савельев и соавт., 2000). Ежегодный прирост пациентов с венозными язвами в популяции старше 45 лет составляет 3,5 случая на 1000 населения. После 65 лет частота ВТЯ возрастает в 3 и более раз, достигая 3-6% (М.Д. Ханевич и соавт., 2003; C.V. Ruckley, 1997; J. Hairier et al., 1999). В научной Европейской программе, посвященной ХВН (European Venous Forum Scientific Programme and Book of Abstracts Edizioni Minerva Medica, Turin, 2002), отмечено, что прогноз по заживлению венозных язв остается пессимистическим: только 50% из них закрывается в течение ближайших 4 месяцев, 20% остаются открытыми на протяжении 2 лет, 38% не заживают при пятилетнем наблюдении. Даже в случае заживления трофических язв продолжает оставаться высоким процент их рецидива, который колеблется при оперативном методе лечения от 4,8 до 31,6%, при консервативном - от 15 до 100% (А.В. Покровский и соавт., 2003; М.Д. Ханевич и соавт., 2003).
Этиологическая структура больных, страдающими венозными трофическими язвами, по данным разных авторов, не однородна. В ряде случаев приводятся сведения, что большую часть из них занимает посттромбофлебитическая болезнь, которая сопровождается развитием трофических язв более чем в 70% случаев, а варикозная болезнь - лишь в 13% и только при длительном существовании венозной недостаточности нижних конечностей (В.Я. Васютков, 1996, В.А.Кияшко, 2003, Б.Н. Жуков, 1989, J.R. Young, 1983; C.J. Moffatt et al., 1994). Ряд других исследователей приводят данные, согласно которым возникновение венозных трофических язв более чем в 50% наблюдений связано с варикозной болезнью, в то время как у больных с последствиями тромбоза глубоких вен этот показатель составляет 16% (В.Л. Лукич и соавт., 1982; В.Я. Васютков и соавт., 1993; B.C. Савельев, 2001; Ю.М. Стойко, 2002; A.M. Хохлов, 2002; В.М. Лисиенко и соавт., 2003). Лечение таких пациентов - сложная медико-социальная задача, поскольку длительное течение, частые рецидивы приводят к утрате трудоспособности, инвалидизации, существенному снижению качества жизни (Азизов Г.А., 1996; Петров СВ. и соавт., 2002; RXogan, 1997; L.P.Abbade, et al., 2005; C.V. Rukley, 1997). В 12,5% случаев пациенты с ХВН в стадии декомпенсации с наличием трофических язв, приводящих к снижению трудоспособности и инвалидизации, вынуждены преждевременно прекращать привычную работу (Романовский А.В. и соавт., 1998). В развитых странах, по данным сводной статистики трофические язвы приводят к инвалидизации чаще, чем туберкулез, ревматизм и транспортный травматизм вместе взятые (Е.М. Липницкий, 2001).
Венозные трофические язвы представляют собой дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение 4-6 недель (Богачев В.Ю. и соавт., 2001). Для них характерны определенная локализация, чаще на внутренней поверхности нижней трети голени, и поражение поверхностных слоев кожи и подкожной клетчатки. В основе их появления как при варикозной, так и при посттромбофлебитической болезни, по современным представлениям, решающее значение придается венозной гипертензии, которая является пусковым моментом для развития каскада патологических процессов на тканевом уровне, приводящих к гипоксии тканей, микроциркуляторном с возникновением сладжа форменных элементов крови и микротромбозов на фоне формирующегося синдрома гипервязкости крови, и клеточном, ведущим к активации лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов, итогом которых является тканевая деструкция (A.M. Хохлов, 2002; D.N.Granger, 1995). При этом нарушается барьерная функция кожи, повреждение ее слоев сопровождается некрозом мягких тканей и экссудативным процессом (Ж. Бауэрзакс и соавт., 1998; J.A. Dormandy, 1997).
Достижением последнего десятилетия явилось открытие дополнительных механизмов в системе микроциркуляции, приводящих к повреждению и изъязвлению мягких тканей. Это концепция, по мнению Moffatt С. et al. (1992) и Granger D.N. et al. (1995), связана с феноменом лейкоцитарной агрессии как одного из главных этиологических факторов трофических нарушений кожи. В условиях венозного стаза, гипоксии и флебогипертензии, вызывающих альтерацию эндотелия, имеющиеся на поверхности эндотелиальных клеток специфические адгезивные молекулы избирательно связываются с лейкоцитами определенного типа (Т-лимфоциты и макрофаги). N.F.G. Hopkins et al. (1983), JJ.Bergan (2002) считают, что в результате такого взаимодействия лейкоциты фиксируются к эндотелию капилляров, становясь причиной их обструкции При этом создаются благоприятные условия для агрегации эритроцитов и тромбоцитов, вследствие этого образуются многочисленные микротромбы, блокирующие капиллярный кровоток. В последующем дисфункция эндотелия микроциркуляторного русла приводит к трансэндотелиальной миграции лейкоцитов, интерстициального фибрина и плазменных протеинов и их аккумуляции в межклеточном пространстве. Такие перикапиллярные фибриновые "манжеты" создают дополнительный диффузионный барьер, что приводит к гипоксии, недостаточности питания тканей.
Клиническая характеристика обследованных больных
В исследование было включено 236 пациентов ХВН 6 клинического класса (открытая язва) по классификации СЕАР.
Все больные были европейской расы. Из них 91 (38,6%) мужчин и 145 (61,4%) женщин. Распределение пациентов по половому и возрастному составу представлено на рисунке 2.
Возраст больных варьировал от 27 до 88 лет и в среднем составил 60,37 ±2,15 лет. Преобладали женщины - 61,4%, при этом большинство больных (65,7%) были пожилого и старческого возраста и только 81 (34,3%) пациентов находились в трудоспособном возрасте.
Причиной ХВН в 67% случаев служила варикозная болезнь нижних конечностей, в 33% - посттромбофлебитическая болезнь (рис.3.).
Время с момента появления симптомов ХВН до возникновения первой трофической язвы у больных с варикозной и посттромбофлебитической болезнями составило в среднем 13,6 ± 0,7 лет. Для пациентов с ВБНК этот показатель составил 16,73 ± 0,79, с ПТФБ - 6,86 ± 0,97, что свидетельствует о более тяжелых гемодинамических нарушениях развивающихся после перенесенного венозного тромбоза, приводящих к быстрому формированию трофических изменений кожных покровов.
Почти у половины пациентов язвы образовались впервые - 43,2%, однократный рецидив язв отмечен у 35,1% больных, двукратный рецидив -у 16,1 %, язвы рецидивировали более двух раз у 5,6% пациентов (рис. 4). У всех наблюдаемых нами больных язвы поражали одну конечность.
Среди факторов риска развития ХВН наиболее часто встречалась наследственность - 35,2% (83 пациента), длительные физические и (или) статические нагрузки - в 18,2% наблюдений (43 пациента), избыточный вес отмечен в 11,4% случаев (27 больных), малоподвижный образ жизни - 5,1%) (12 пациентов). Сочетание этих и других факторов, включая прием гормональных препаратов, наличие миомы матки у женщин выявлены у 58 человек (24,6%). У 13 (5,5%) больных видимую причину развития ХВН выявить не удалось (рис. 5). Наиболее часто встречаемыми сопутствующими заболеваниями у больных с ХВН (6 класс по СЕАР) были артериальная гипертензия (42%) и ишемическая болезнь сердца (22%), сахарный диабет (7%), у 29% пациентов сопутствующие заболевания не выявлены (рис. 6).
У 204 (86,4%) пациентов язвы локализовались в типичном для ХВН месте (медиальная поверхность нижней трети голени и околомедиальная
Клинические данные
Нами проанализированы результаты микробиологического исследования у 236 пациентов с венозными трофическими язвами, лечившихся амбулаторно. У 100 пациентов для изучения микробного спектра исследование проводилось однократно при первичном осмотре. У 136 пациентов бактериологическое исследование выполняли до проведения антимикробной терапии и в процессе лечения. Характеристика этих больных подробно описана в главе 2.
Все пациенты имели одну трофическую язву с длительностью язвенного анамнеза от 1,5 месяцев до 5 лет, средняя длительность существования трофической язвы составила 6,8±1,9 месяцев. У 84 (36%) больных язва существовала от 1,5 до 4 месяцев, у 68 (29%) пациентов - от 4 до 6 месяцев, у 54 - х (23%) - в течение 12 месяцев, а у 30 (12%) человек -язвенный анамнез составил более 1 года. При этом у 101 пациента (43,2%) имелся язвенный дефект, открывшийся впервые, однократный рецидив ранее имевшейся язвы был у 83 (35,1%) больных, двукратный - отмечен у 38 (16,1 %), у 14 (5,6%) пациентов язвы рецидивировали более двух раз. Площадь язвенного дефекта составила 10,2±2,1 см (минимальная площадь составляла 7,4 см", а максимальная - 38,7 см). Наиболее часто встречались язвы площадью от 4 до 10 см (29,7%) и от 10 до 20 см" - (35,9%), с меньшей частотой (20,8%) - язвы площадью 20 до 30 см2, язвы больших размеров (свыше 30 см") наблюдались в 13,6% случаев. На момент начала исследования у всех пациентов диагностирована 1-2 стадия раневого процесса. При этом у большинства пациентов (76,3%) клиническая картина со стороны язвы представляла собой единичные вялые грануляции, вся поверхность была покрыта рыхлыми фибринозными наложениями, отмечалась обильная экссудация. В 9,3% наблюдений в язвенном дефекте имелись плотные участки гнойно-некротических тканей, раневое отделяемое отсутствовало или было скудным. У 34 пациентов (14,4%) - наряду с хорошо выраженной грануляционной тканью, заполняющей всю поверхность язвы, имелись единичные налеты фибрина, умеренная экссудация. У 209 (88,6%) больных отмечалась локальная гипертермия, гиперемия и индурация периульцерозных тканей, выраженный болевой синдром. У 20 (8%) пациентов имелись явления локального дерматита в виде сухости кожи, мацерации, шелушения и зуда, у одного пациента - явления пиодермии в нижней трети голени.
Всего выделено 268 штаммов микроорганизмов. При этом грамположительная флора составила 60,8%о выделенных штаммов с преобладанием Staphylococcus aureus (47,4% от общего числа выделенных штаммов), грамотрицательная - 39,2%, представленная в основном Proteus mirabilis (16,0%) и Pseudomonas aeruginoza (13,1%). Реже высевались Staphylococcus epidermidis (5,1%), Escherichia coli (4,5%), остальные микроорганизмы в посевах определялись с частотой менее 4,5% (табл. 6).
Следует отметить, что результаты микробиологического исследования трофической язвы и окружающих ее кожных покровов совпадали в большинстве случаев - 83,9% (198 больных).
Из всех обследованных больных у 212 (90%) пациентов микроорганизмы были представлены в виде монокультуры. В 24 (10%) наблюдениях выделялись ассоциации микроорганизмов. Наиболее часто встречался Staphylococcus aureus в сочетании с Proteus mirabilis (8), Pseudomonas aeruginoza (5), Enterobacter cloacae (3), Corynebacterium j eikeium (1), Escherichia coli (2), с Pseudomonas aeruginoza и Proteus mirabilis (1); Proteus mirabilis в сочетании с Pseudomonas aeruginoza (2) и Escherichia coli (1); Enterobacter cloacae со Staphylococcus epidermidis (1).
На основании полученных данных мы попытались установить зависимость микробного спектра венозных язв и его изменения от ряда факторов, влияющих на течение раневого процесса (возраст, пол больных, сопутствующие заболевания, длительность язвенного анамнеза, площадь язвенного дефекта, наличие осложнений раневого процесса, характер предшествующего местного лечения, системной антибиотикотерапии венозных язв и др.).
Системная антибактериальная терапия
С учетом полученных данных об имеющейся микробиологической структуре венозных трофических язв и окружающих ее тканей у больных с ХВН (С6 по классификации СЕАР), осложненной острым индуративным целлюлитом, а так же с учетом фармакодинамики и фармакокинетики антибактериальных лекарственных средств для лечения нами были выбраны препараты широкого спектра антимикробной активности: амоксициллин/ клавулановая кислота (алюксиклав), представляющий собой комбинацию амоксициллина (875мг) - полусинтетического пенициллина и клавулановой кислоты (125мг) - необратимого ингибитора 13-лактамаз, и левофлоксацин (таваник) - представитель группы новых фторхинолонов II поколения. Для решения поставленных задач была сформирована группа из 30 пациентов, в которой выделены 2 подгруппы. В первую были включены 15 пациентов, которые в течение 10 суток получали антибиотик широкого спектра действия алюксиклав (1000 мг х 2 раза в сутки). Пациентам второй подгруппы (15 человек) также перорально назначали антибактериальный препарат таваник (левофлоксацин) по 500 мг 1 раз в сутки. Местно применялась стандартная терапия: поверхность язвы и окружающую ее кожу обрабатывали антисептиками: 0,02% раствором хлоргексидина, 3% раствор борного спирта. Результаты исследования сравнивали с контрольной группой (36 человек), которым проводилось только стандартное местное лечение. Продолжительность курса лечения составила 10 дней. Основная и контрольная группа были схожи по возрасту, полу, характеру основного заболевания, длительности язвенного анамнеза и начальной площади язв (табл.15). Во всех случаях выполняли бактериологическое и цитологическое исследование в начале исследования и по его окончании. С целью купирования симптомов хронической венозной недостаточности всем пациентам назначали флеботропные препараты и обязательную эластическую компрессию нижних конечностей в виде трехслойного бандажа. Эффективность антибактериальной терапии оценивали визуально по динамике регенераторных процессов в области трофической язвы, исчезновению клинических симптомов острого индуративного целлюлита (гиперемия, индурация и боль), результатам микробиологического и цитологического исследований. Кроме того, регистрировали, в случае выявления, нежелательные (побочные) явления, связанные с действием антибактериальных препаратов. В результате проведенного лечения отмечен положительный эффект во всех группах наблюдений. Вместе с тем, между ними имелись существенные отличия как в скорости купирования клинических симптомов целлюлита, так и в течении раневого процесса. Полностью добиться очищения язвенной поверхности от гноя и фибрина за 10 дней проводимого лечения не удалось ни в одной группе больных. Однако у пациентов, которым применяли пероральные антибактериальные препараты была отмечена положительная динамика в состоянии язвы: некротические ткани стали более рыхлыми, легко удалялись, количество фибринозных наложений значительно уменьшилось, появились островки грануляций. К 10 дню лечения грануляции были частичными (2 балла) у 21 (70%) больных и у 4 (13,3%) пациентов полностью заполняли язвенный дефект (4 балла). В контрольной группе лишь в 25% наблюдений отмечено появление единичных островков грануляционной ткани бледно - розового цвета (рис. 18).
Изменения в коже и подкожно-жировой клетчатке, вызванные нарушениями лимфатического оттока и микроциркуляции, называются целлюлитом. Начинает проявляться целлюлит от незначительных эстетических изменений кожного покрова до грубого нарушения функционирования конечности и появления болевого синдрома.
Классификация целлюлита
Наличие целлюлита является начальной формой лимфостаза, что может в дальнейшем привести к серьезным патологическим процессам в тканевой структуре организма.
Развитие целлюлита подразделяют на 4 стадии:
Отечная стадия - застой жидкости между клетками.
Уплотнение соединительных волокон ткани. Характеризуется ухудшением притока и оттока лимфы и крови на капиллярном уровне. На данной стадии происходит потеря эластичности кожи и изменение ее цвета.
Жесткая стадия - значительное нарушение кровообращения в кожном покрове и подкожной клетчатке.
Индуративный целлюлит - липодерматосклероз проявляется в виде уплотнения мягких тканей, вызывающих болевые ощущения при пальпации. На данной стадии возможно образование трофических язв и присоединение инфекции.
Особое внимание необходимо уделять острому индуративному целлюлиту с фасциокомпрессионным синдромом, приводящему при отсутствии соответствующего лечения к потере конечности.
Отек голеностопного сустава и голени, развивающийся на фоне посттромбофлебитического синдрома и варикоза нижних конечностей постепенно уплотняется, а подкожные ткани и кожа приобретают деревянистую плотность. На стадии обострения кожный покров приобретает темно-коричневую или бурую окраску и прекращает собираться в складки, так как в результате хронического воспаления и образования отека пораженная ткань со временем прорастает соединительной тканью.
Лечение
Появляется индуративный целлюлит на 4-6 этапах развития венозной недостаточности, когда основную причину варикоза установить практически невозможно. Поэтому лечить данное заболевание достаточно сложно.
При лечении используется эластическая компрессия, применяются флеботоники (Флебодиа, Детралекс, Диосмин, Вазокет, Диовенор, Дафлон), противовоспалительные препараты (Найз, Вольтарен), регенерирующие средства (Солкосерил, Актовегин), по показаниям - Тромбо АСС, Трентал.
На стадии обострения, при наличии бактериальной инфекции, применяют антибиотики. Также используется инфузионная терапия - капельное внутривенное ведение Актовегина, Реоплиглюкина.
Если устранить расширенные вены, вызывающие данное осложнение, возможно, проводится склеротерапия или хирургическое лечение.
Для местного лечения назначаются кортикостероидные кремы, мази или гели. Наиболее часто применяемые из них такие мази, как: Фторокорт, Полькортолон, Лоринден С, Лоринден А, Синафлан, Элоком, Синалар, Флуцинар, Триамцинолон.
Гепариновые препараты с высокой дозой гепарина в составе (Тромбофоб, Гепатромбин, Тромблесс) обладают большим лечебным эффектом. Данные средства следует наносить около двух раз на чистую кожу ежедневно, а затем втирать в пораженную зону в течение трех минут. Спустя 20 минут следует надеть компрессионный гольф или чулок.
Самым эффективным из гелей считается Лиотон 1000 на основе гепарина, который благоприятно влияет на микроциркуляцию в кожном покрове и подкожной клетчатке и оказывает трансдермальное действие.
Местные лекарственные формы (мази, гели, лосьоны, спреи и др.) широко используют для симптоматического и патогенетического лечения на различных стадиях хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН). Обычно их классифицируют в зависимости от основного лекарственного компонента. Так, различают местные кортикостероиды, антибактериальные и антисептические средства, мази и гели, включающие в свой состав флебопротекторы, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), протеолитические ферменты и др. В то же время, исходя из патогенетических механизмов формирования ХВН, для ее лечения практически на всех стадиях широко применяют гепаринсодержащие местные лекарственные формы. Терапевтический эффект гепаринсодержащих мазей и гелей напрямую зависит от исходной концентрации гепарина и легкости его проникновения через кожу с нарушенным кровоснабжением. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке представлен единственный гель «Лиотон», который содержит 50 000 EД гепарина в тубе. Принципиальным отличием данного препарата является не только высокое содержание действующего вещества - гепарина (1000 ЕД в 1 г), но и его особая форма, обеспечивающая хорошее проникновение через кожу в мягкие ткани.
Лиотон оказывает многоцелевое терапевтическое действие: стимулирует микроциркуляцию, подавляет активность тромбоцитов, снижает воспаление, создает локальную гипотермию и т.д. (рис. 1).
С учетом указанных механизмов действия показания к применению геля «Лиотон» во флебологической практике достаточно широки.
Прежде всего это профилактика и лечение острого варикотромбофлебита: 3-5 см геля (1 см геля = 1000 ЕД гепарина) наносят 3-4 раза в сутки на кожу в проекции тромбированных вен и втирают легкими круговыми движениями в течение 2-3 мин. В сочетании с эластической компрессией Лиотон быстро снимает воспаление, прекращает рост тромба и уменьшает отек (рис. 2).
Как следует из представленных данных, регулярное применение геля «Лиотон» в сочетании с эластической компрессией купирует основные проявления острого варикотромбофлебита уже на 5-е сутки. После стихания острого процесса, о чем свидетельствуют уменьшение болей, исчезновение гиперемии кожи и местного отека, использование геля «Лиотон» целесообразно продолжить в течение 2-4 нед.
Варикозная болезнь на разных стадиях проявляется чувством тяжести в икроножных мышцах, распирающими болями по ходу расширенных вен, отеками к концу дня и судорогами в икроножных мышцах. В такой ситуации гель легкими массирующими движениями по направлению от стопы к бедру втирают в кожу голени и бедра в проекции варикозных вен. Такие процедуры следует выполнять утром и вечером. Если после нанесения геля предстоят физические нагрузки (работа, прогулка и др.), то на пораженную конечность целесообразно надеть компрессионный бандаж. При варикозной болезни Лиотон применяют «по требованию», т. е. при наличии перечисленных выше симптомов, исчезновение которых является показанием к отмене препарата.
Стимуляция микроциркуляции и противовоспалительное действие позволяют использовать Лиотон в комплексном лечении индуративного целлюлита - частого осложнения хронической венозной недостаточности, проявляющегося диффузным уплотнением подкожной жировой клетчатки. У таких пациентов 3-5 см геля «Лиотон» (3000-5000 ЕД гепарина) 3 раза в сутки густо наносят на измененную кожу и втирают легкими массирующими движениями в течение 3-5 мин. Затем накладывают компрессионный бандаж. Уменьшение плотности подкожной жировой клетчатки и сокращение площади индуративного целлюлита происходят через 10-20 дней регулярного лечения (рис. 3).
Уменьшение площади индуративного целлюлита можно объяснить стимуляцией микроциркуляции и подавлением медиаторов воспаления под воздействием гепарина. Очевидно, что для достижения лучшего клинического результата у этой категории пациентов требуется более длительное компрессионное и местное лечение.
Основным методом лечения варикозной болезни считается хирургическое вмешательство, наиболее частым осложнением которого являются гематомы и экхимозы. Подкожные и внутрикожные кровоизлияния после комбинированной флебэктомии пролонгируют болевой синдром, снижают скорость медико-социальной реабилитации, а также причиняют эстетические беспокойства. Для профилактики и лечения послеоперационных гематом во время первой контрольной перевязки (2-3-и сутки послеоперационного периода) на кожу (нельзя наносить Лиотон на шов) в проекции удаленных вен густо наносят Лиотон и втирают в течение 1-2 мин, затем накладывают марлевую повязку, поверх которой формируют компрессионный бандаж. Результаты данной тактики представлены на рис. 4. Представленные на рисунке данные свидетельствуют о том, что сочетание компрессии и геля «Лиотон» достоверно более эффективно сокращает площадь послеоперационных гематом, чем ускоряет темпы медико-социальной реабилитации.
Рис. 4. Динамика площади гематом после венэктомии (p
В последние годы для лечения начальных проявлений варикозной болезни все чаще используют компрессионную склеротерапию. Ближайшие 2-3 сут после этой процедуры сопровождаются болью, появлением экхимозов и воспалением мягких тканей в местах инъекций. Для профилактики последствий флебосклерозирующего лечения 3-5 см геля «Лиотон» наносят на кожу в проекции варикозных вен сразу же после выполнения склеротерапии, накрывают кожу марлевой салфеткой и накладывают компрессионный бандаж. При каждом осмотре и перекладывании компрессионного бандажа повторно наносят Лиотон. Такая методика позволяет минимизировать побочные реакции, повысить качество жизни пациентов и уменьшить частоту поздних осложнений флебосклерозирующего лечения.
Кратковременное применение геля «Лиотон», как правило, не сопровождается побочными реакциями. Кроме того, препарат не вызывает системных реакций, что позволяет успешно использовать его у широкого круга пациентов. При регулярном использовании препарата в течение 10 сут и более возможны покраснение и повышенное шелушение кожи. Это не аллергическая реакция, а результат кератолитического и обезвоживающего действия летучих компонентов геля «Лиотон». В этой ситуации целесообразно сделать 2-3-дневный перерыв, а на раздраженную кожу нанести регидратирующий крем или лосьон.
В заключение следует отметить, что применение геля «Лиотон» в комбинации с эластической компрессией является высокоэффективным и безопасным методом местного лечения варикозной болезни и ее осложнений. Кроме того, применение геля позволяет также значительно улучшить результаты хирургического и флебосклерозирующего лечения.
