Слайд 2
Неправильное положение внутренних органов возникает под влиянием воспалительных процессов, опухолей, травм и других факторов. Матка может смещаться в вертикальной (вверх и вниз) и горизонтальной плоскости.
Слайд 3
гиперантефлексия
Перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки создается угол менее 70 градусов. Может быть вследствие полового инфантилизма или воспалительных процессов в малом тазу.
Слайд 4
Клиника: нарушение менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, альгоменорея, бесплодие. Диагностика: влагалищное иследование- матка небольших размеров, резко отклонена кпереди,с удлиненной конической шейкой. Влагалище узкое. Лечение: устранение причин, вызвавших эту патологию (лечение воспалительного процесса)
Слайд 5
Ретрофлексия
Отклонение тела матки кзади, а шейки кпереди. При этом мочевой пузырь остается неприкрытым маткой. И петли кишечника постоянно оказывают давление на поверхность матки. Это может способствовать опущению половых органов. Различают подвижную (вследствие снижение тонуса матки и ее связок при родовой травме) и фиксированную (при воспалительных процессах)
Слайд 6
Клиника: тянущие боли внизу живота перед и во время менструации, нарушение функции соседних органов. Диагностика: при бимануальном исследовании определяется отклонение матки кзади. Лечение: лечение основного заболевания вызвавший ретрофлекцию.
Слайд 7
Опущение и выпадение матки и влагалища
Опущение передней стенки влагалища.-опущение задней стенки влагалища.-неполное выпадение матки (шейка матки доходит до половой щели или выходит за ее пределы.-полное выпадение матки(вся матка выходит за пределы половой щели)
Слайд 8
В основе опущения и выпадения половых органов лежит несостоятельность мышц тазового дна и связочного аппарата матки, повышенное внутрибрюшное давление.
Слайд 9
клиника
Ощущение инородного тела во влагалище. Чувство тяжести и боль внизу живота, пояснице усиливающиеся во время или после ходьбы, при поднятии тяжести, кашле. На поверхности выпавшей шейки нередко формируется декубитальная язва. Цианоз слизистых оболочек и их отек. Затруднение мочеиспускания. Запоры.
Слайд 10
диагностика
Осмотр с вправлением выпавших половых органов. Бимануальноеиследование. (для оценки состояния мышц тазового дна) Ректальное иследование (для выявления ректоцеле, состояние сфинктера прямой кишки) При выраженных нарушениях мочеиспускания показана цистоскопия, экскреторная урография. УЗИ
Слайд 11
Неполное выпадение матки Полное выпадение матки
Слайд 12
Слайд 13
лечение
Лечение определяется степенью опущения половых органов. При небольших опущениях внутренних половых органов, когда они не достигают влагалища и при отсутствии нарушения функций соседних органов назначают консервативное лечение- комплекс физических упражнений.
Слайд 14
Слайд 15
При более выраженных опущениях показано хирургическое лечение. Хирургические операции разделили на 7 групп по анатомическому образованию, используемому и укрепляемому для коррекции положения внутренних половых органов.
Слайд 16
1 группа. Укрепление тазового дна- кольпоперинеолеваторопластика. 2 группа. Укорочение и укрепление подвешивающего аппарата матки. 3 группа. Укрепление фиксирующего аппарата матки. 4 группа. Жесткая фиксация выпавших органов к стенкам таза. 5 группа. Использование аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки. 6 группа. Облитерация влагалища исключающие возможность половой жизни. 7 группа. Влагалищная экстирпация матки.
Посмотреть все слайды
Аномальным положением матки считается такое, когда она, отклонившись, выходит за пределы физиологического положения и имеет постоянный характер, а также сопровождается нарушениями нормальных соотношений между отдельными ее частями.
Классификация неправильных положений половых органов предусматривает следующие клинические формы.
1. Смещение матки по вертикальной плоскости:
а) приподнятие вверх (elevatio uteri)-дно ее располагается выше входа в малый таз, а шейка - выше спинальной линии;
б) опущение матки (descensus uteri) - наружный зев влагалищной части ее находится ниже спинальной линии, не выходя при натуживании из половой щели;
в) выпадение матки (prolapsus uteri) - полное, когда шейка и тело ее располагаются ниже половой щели, и неполное - из нее выходит только влагалищная часть шейки матки (при этой форме нередко наблюдается удлинение ее).
При вывороте матки (inversio uteri) слизистая оболочка ее находится снаружи, серозная располагается внутри.
При повороте (rotatio uteri) наблюдается вращение матки вправо или влево в полуоборота, вокруг вертикальной оси.
Перекручивание матки (torsio uteri) характеризуется поворотом тела ее в области нижнего сегмента при неподвижной шейке по вертикальной оси.
2. Смещение матки по горизонтальной плоскости:
а) смещение всей матки из центра таза влево, вправо кпереди или кзади (Lateropositio sinistra, dextra, antepositio, retropositio);
б) наклонение (versio uteri) - неправильное положение матки, когда тело смещено в одну сторону, а шейка - в другую;
в) перегиб матки (flexio uteri) при наличии открытого тупого угла между телом и шейкой ее является физиологическим. При патологическом перегибе он бывает острым (гиперантефлексия) или открытым кзади (ретрофлексия).
Смещения матки наступают в результате патологических процессов, возникающих за ее пределами (воспаление клетчатки или маточной брюшины, опухоли, скопления крови и т. д.).
При патологической антефлексии причиной чаще бывают аномалии развития, реже воспалительные процессы и опухоли половых органов, клинически наблюдается нарушение менструальной функции по типу гипоменструального синдрома с альгодисменореей. Эти явления, с одной стороны, обусловлены нарушением эндокринной функции яичников, а с другой - низким порогом болевой чувствительности. При гиперантефлексии в результате инфантилизма может наблюдаться бесплодие.
Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания. При патологической антефлексии, возникшей в результате воспаления, рекомендуют противовоспалительное лечение. Если гиперантефлексия является следствием гипофункции яичников, назначают:
а) общеукрепляющее лечение (лечебная физкультура, курортно-санаторное, рациональное питание с обязательным включением витаминов А, С, группы В, Е);
б) физиотерапевтические процедуры, способствующие улучшению кровообращения половых органов; в) гормоны в соответствии со степенью недоразвития половых органов.
Ретрофлексия обычно сочетается с ретроверзией матки. Причины этой аномалии разнообразны: а) ослабление подвешивающего, поддерживающего и закрепляющего аппаратов матки; б) воспалительные заболевания, вызывающие образование спаек и рубцов как в области матки, так и в окружающих ее тканях; в) недостаточность функции яичников и общие нарушения в организме, приводящие к понижению тонуса матки; г) многократные, часто следующие друг за другом роды, осложненные оперативным вмешательством, а также истощающие общие заболевания, вызывающие расслабление тонуса матки и ее связочного аппарата, тазового дна и брюшной стенки; д) атрофия матки и понижение ее тонуса в старческом возрасте; е) опухоли яичников, располагающиеся в пузырно-маточном пространстве, или матки, исходящие из передней ее стенки.
При резко выраженной ретрофлексии придатки матки опускаются вниз, располагаясь возле или позади нее. При этом вследствие перегиба сосудов могут наблюдаться застойные явления в малом тазу.
Ретрофлексия матки может быть подвижной либо фиксированной. Последняя возникает в результате ранее перенесенного воспалительного процесса.
Ретрофлексия матки не является самостоятельным заболеванием и у многих женщин обнаруживается случайно, так как никаких симптомов не дает. Однако в ряде случаев она сопровождается характерными симптомами: болью в нижней части живота и пояснично-крестцовой области; частыми и болезненными мочеиспусканиями; запорами и болью при акте дефекации; расстройствами менструальной функции; бесплодием в связи с сопутствующим воспалительным процессом гениталий.
Диагностика смещений матки кзади не представляет особого труда. Во время исследования влагалищная часть шейки матки обнаруживается кпереди и нередко ниже нормального уровня, тело ее располагается кзади (определяется через задний влагалищный свод). Между телом и шейкой имеется угол, открытый кзади. Дифференцировать загиб матки кзади нужно с субсерозной фибромиомой ее, опухолью яичника, мешотчатой опухолью трубы, трубной беременностью, абсцессом или кровоизлиянием в позадиматочное углубление. В затруднительных случаях диагностики следует применять ректальное исследование.
При исключении диагноза острого или подострого воспалительного процесса и позадиматочного кровоизлияния можно предпринять осторожную попытку ручного выведения матки из положения ретрофлексии в антефлексию. Категорически запрещается при этом форсированное выведение ее вперед.
Лечение ретродевиаций матки должно быть направлено на устранение той причины, которая обусловила это состояние.
При инфантилизме рекомендуются полноценное питание, физические упражнения, водные процедуры и комплекс других лечебных средств. Если ретрофлексия возникла в результате воспалительных изменений гениталий, проводится энергичное противовоспалительное лечение, включающее физиотерапевтические процедуры, грязелечение и другие средства. При сопутствующих функциональных неврозах проводят психотерапию, назначают снотворные, атарактики и бромиды.
При отсутствии жалоб больной и нарушений функций смежных органов местное лечение не рекомендуется, специальное требуется в тех случаях, когда ретродевиации матки сопровождаются образованием спаек. В этих случаях применяют гинекологический массаж, а иногда и хирургическое лечение.
Противопоказаниями к гинекологическому массажу являются острые и подострые воспалительные процессы в малом тазу, сактосальпинксы, значительная болезненность при гинекологическом исследовании, менструация, беременность, повышенная чувствительность больной.
Курс лечения состоит из 15-20 сеансов. После первого сеанса, который продолжается 3-5 мин., необходимо сделать на 3-4 дня перерыв, чтобы выяснить, не наступило ли обострение воспалительного процесса. При отсутствии противопоказаний гинекологический массаж продолжают, увеличив длительность сеанса до 6 мин. Его рекомендуется сочетать с применением физиотерапевтических процедур или грязелечения.
Если систематическое повторное консервативное лечение не дает положительного эффекта, возникают показания к хирургическому вмешательству.
Приподнятие матки (elevatio uteri) бывает физиологическим в детском возрасте; патологическое наблюдается при скоплении менструальной крови на почве атрезии девственной плевы, больших опухолях влагалища и прямой кишки, рождающейся подслизистой фибромиоме, осумкованных воспалительных опухолях и др.
Жалобы больных зависят не от поднятия ее вверх, а от тех состояний, которые обусловливают это положение. Поэтому лечение сводится к борьбе с ними.
Смещение влагалища и матки книзу могут происходить одновременно, хотя опущение матки не всегда сопровождается смещением вниз влагалища.
Различают опущение передней стенки влагалища (descensus patietis anterioris vaginae), задней (descensus parietis posterioris vaginae) или обоих вместе (descensus parietum vaginae). В этих случаях она выходит за пределы входа во влагалище. При выпадении передней стенки влагалища (cystocele), задней (rectocele) или комбинации их стенки его частично или полностью выходят из половой щели и располагаются ниже тазового дна. Полное выпадение влагалища сопровождается и выпадением матки.
При опущении ее влагалищная часть шейки матки находится ниже межспинальной линии, при неполном выпадении она выходит из половой щели, но тело матки находится выше мышц тазового дна. При полном выпадении всей матки (тела и шейки) вместе с вывернувшимся влагалищем располагаются ниже introitus vaginae.
Основную роль в этиологии этих состояний играют нерационально проведенные роды, сопровождающиеся травмой родовых путей, которая не была своевременно восстановлена. К второстепенным причинам, ведущим к опущению и выпадению половых органов, относятся задержка их развития, возрастная атрофия матки, связочного аппарата, мышц тазового дна и др.
Смещение матки вниз прогрессирует при поднятии и ношении тяжести.
В большинстве случаев опущение и выпадение матки и влагалища представляют собой единый патологический процесс.
Выпавшие наружу стенки влагалища становятся сухими, слизистая оболочка огрубевшей, соединительная ткань отекает. Постепенно Сглаживаются его складки и слизистая оболочка принимает белесоватый цвет. На ней нередко образуются трофические язвы с резко очерченными краями, на дне часто имеется гнойный налет. Выпадение матки сопровождается перегибом сосудов, вследствие чего затрудняется отток венозной крови и возникают застойные явления нижележащих отделов. Отекает влагалищная часть шейки матки, она увеличивается в объеме, нередко наблюдается ее удлинение (elongatio colli uteri) - длина полости матки вместе с шейкой достигает 10-15 см.
При полном выпадении матки возможно нарушение топографии мочеточников, их сдавление и расширение в области почечных лоханок и развитие восходящей инфекции мочевыводящих путей.
Клиника выпадения матки и влагалища характеризуется затяжным и прогрессирующим течением. Выпадение мочевого пузыря обычно удается установить при введении катетера в уретру. Прямокишечное исследование дает возможность выявить rectocele.
Выпавшие половые органы затрудняют ходьбу, выполнение физической работы, появляются боли в крестце (нередко связанные с травматизацией трофических язв) и частые позывы к мочеиспусканию из-за неполного опорожнения мочевого пузыря. Распознавание опущения и выпадения их не представляет затруднений. Лечение сводится к общеукрепляющей гимнастике и упражнениям, укрепляющим мышцы брюшного пресса и тазового дна (наклоны туловища, боковые повороты, сгибание и разгибание ног при положении лежа, разведение и сведение колен при поднятии таза, сведение их с преодолением сопротивления, произвольные ритмические втягивания промежности и др.). Наряду с этим рекомендуются полноценное питание, водные процедуры. При выполнении физической работы, сопряженной с поднятием тяжести, необходимо изменить условия труда.
Ортопедический метод лечения состоит во введении во влагалище различных пессариев. Чаще всего применяют кольцевидные различной величины (из пластмассы, эбонита или металла, обтянутого резиной), реже - блюдечкообразные. Пессарий вводят во влагалище ребром в положении стоя, в глубине его поворачивают так, чтобы он упирался в мышцы леваторов. Следует, однако, заметить, что лечение ими не является рациональным, так как подбор подходящего пессария затруднителен. Кроме того, они вызывают раздражение стенок влагалища, появление пролежней и легко выпадают. Наиболее радикальным в этих случаях является оперативный метод лечения.
Профилактика выпадений влагалища и матки состоит в своевременном и правильном восстановлении целости мышц тазового дна и промежности после родов, проведении физкультуры во время беременности и после нее, особенно упражнений, способствующих укреплению брюшного пресса и мышц тазового дна.
Лекция № 17
Неправильные положения матки.
План.
1. Развитие половой системы.
2. Пороки развития половых органов.
3. Неправильные положения матки, классификация
4. Смещение матки в горизонтальной и вертикальной плоскости.
5. Опущение и выпадение половых органов.
РАЗВИТИЕ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ.
Развитие яичников.
Зачатки половых желез возникают на ранних стадиях (первые недели) внутриутробного развития, и в них нет преобладающих элементов женского или мужского пола. Образование зачатков половых желез происходит путем сложных превращений эпителия брюшной полости. Это половой валик. Под влиянием генетических факторов из половых валиков образуется или яичник или горзтикулы. Процесс формирования яичников происходит постепенно; по мере развития они смещаются книзу и опускаются в малый таз вместе с зачатком матки.
Матка, трубы и влагалище.
Развивается из мюллеровых протоков, которые образуются на 4 й неделе внутриутробной жизни. Мюллеровы протоки вначале сплошные, затем в них образуются полости, По мере роста зародыша средние и нижние отделы мюллеровых протоков сливаются. Из слившихся средних образуется матка, из слившихся нижних - влагалище, из верхних несросшихся - трубы.
Наружные половые органы
Образуются из мочеполовой пазухи и кожных покровов нижнего отдела тела зародыша.
Неправильное развитие женских половых органов.
К аномалиям развития относятся:
1) нарушение в анатомическом строении.
2) задержку развития правильно сформированных половых органов.
Выраженные аномалии строения обычно сопровождаются нарушением всех или отдельных функций половой системы. При некоторых видах (удвоении) функции органов могут оставаться нормальными.
Аномалии характеризуются уродством строения - возникают обычно в период внутриутробной жизни, вследствие нарушения процессов формирования зачатков половых органов.
Задержка развития половых органов может наступить под влиянием неблагоприятных условий, воздействующих на организм главным образом в детстве и в период полового созревания.
Возникновение пороков развития, по видимому, зависит от нарушения условий питания, газообмена и других условий среды, в которой развивается плод. Условия среды определяются состоянием организма матери. Поэтому заболевания особенно инфекционной этиологии, интоксикации могут послужить причиной возникновения аномалий развития.
Патология, связанная с аномалиями
Аномалии развития матки.
Полное отсутствие матки встречается только у нежизнеспособных плодов.
Удвоение матки и влагалища.
Этот вид возникает вследствие нарушения процесса соединения средних и нижних отделов мюллеровых ходов. Указанные аномалии могут наблюдаться на протяжении всей матки и влагалища или только в некоторых частях этих органов. Наиболее резко выраженной формой является матки, 2 шейки и 2 яичника. Между ними находится мочевой пузырь и прямая кишка. Встречается очень редко, несколько чаще встречается когда обе половины соприкасаются в области шейки матки.
Двурогая матка.
Может быть 2 шейки или 1 шейка матки. Влагалище может иметь перегородку и нет. Двурогость может быть несильно выражена и говорить о седловидной матке.
Симптоматология
Может протекать бессимптомно. При достаточном развитии обеих половин или одной, менструация и половая функция могут оставаться нормальными. Возможна беременность и нормальное течение родов. Если удвоение сочетается с недоразвитием яичников и матки, тогда и возможны соответствующие симптомы.
Недоразвитие половых органов. И нфантилизм состояние, при котором задерживается развитие организма, причем в зрелом возрасте определяются анатомические и функциональные особенности, которые в норме характерны для детского или юношеского возраста.
Различают общий инфантилизм, при котором задержка развития захватывает все органы и системы организма, и частичный, когда в развитии отстает одна из систем, например, сердечно - сосудистая, половая, костная и т.д.
Отмечаются следующие варианты недоразвития половой системы: половой инфантилизм в сочетании с общим или частичным недоразвитием организма женщины; хорошо физически развитая женщина с правильным телосложением, нормальным ростом имеет только недоразвитие половой системы.
Недоразвитие половой системы обусловлено нарушением питания (гиповитаминоз), хроническими интоксикациями, хроническими заболеваниями, расстройствами функций желез внутренней секреции, которые наблюдались в детском возрасте, или, что особенно важно, в период полового созревания.
Недоразвитие матки и других отделов половой системы женщины связано в основном с задержкой развития яичников и снижением их функциональной способности.
Клиническая симптоматика недоразвития половой системы следующая: недоразвитие больших и малых половых губ; корытообразно вытянутая промежность; узкое, короткое с неглубокими сводами и резкой складчатостью конической формы влагалище; длинная шейка матки, ее тело маленькое, уплотненное; яйцеводы тонкие, извилистые, удлиненные, небольшие плотные яичники.
Принято различать три степени недоразвития матки; зародышевая матка - длина меньше 3,5 см; детская матка - длина от 3,5 до 5,5 см; девственная матка - длина от 5,5 до 7 см.
При инфантилизме половых органов наиболее часто бывают нарушения менструальной функции в виде аменореи, гипоменструального синдрома, меноррагии, дисменореи; половой - снижение полового чувства; детородной бесплодие, невынашивание, внематочная беременность, слабость родовой деятельности, маточные кровотечения в родах; секреторной - гиперсекреция желез тела и шейки матки.
Следует отличать гипопластическую матку от инфантильной. Гипопластическая матка правильной формы, тело длиннее шейки, однако размеры ее небольшие.
Лечение недоразвития половых органов весьма сложная проблема. Так, оно может быть абсолютно безуспешным при зародышевой матке, в то время как при менее выраженном инфантилизме упорное, длительное, комплексное лечение с применением половых гормонов, диатермии и других тепловых процедур, грязелечения, витаминотерапии, лечебной гимнастики, общеукрепляющих средств, полноценного питания может дать положительные результаты.
Важно помнить, что с началом половой жизни наступившую беременность ни в коем случае прерывать нельзя, так как последняя обеспечивает доразвитие половой системы. Аборт может привести к полному угнетению яичниковой функции и развитию стойкой аменореи.
В кабинетах гигиены и физического развития девочек выяснению возможного инфантилизма половых органов необходимо уделять должное внимание.
Истинный гермофрадитизм.
В общем виде по генетически детерминируется наличием V- хромосомы.
Клиника. В половых железах присутствует ткань, как яичек, так и яичника.
Кароитип: приблизительно в 80% - 46ХХ, остальные случаи - 46ХУ.
Наружные половые органы могут выглядеть как мужские, женские или смешанного строения. Внутренние половые органы представляют сочетание мужских и женских желез. По формированию внутренних половых органов различают 4 варианта истинного гермофрадизма:
А) с одной стороны расположен яичник, с другой - яичко;
Б) с обеих сторон - овотестис;
В) с одной стороны яичник или яичко, с другой - овотестис;
Г) с одной стороны расположен овотестис, с другой - тяж.
Лечение показана хирургическая коррекция наружных половых органов.
Выбор пола зависит от преобладания мужских или женских половых гормонов.
Выворот матки
Наблюдается очень редко. Серозная оболочка расположенная внутри слизистая снаружи. При полном вывороте тело матки расположено во влагалище, а шейка находится выше. При неполном оболочка дна матки вдавливается в полость. При вывороте маточные трубы и шея матки втягиваются внутрь, образуются воронки. Возникает нарушение кровообращения, отек матки. Выворот возникает при неправильном ведении периода родов, при изгнании из матки опухоли с короткой ножкой, при выжимании последа, потягивании за пуповину.
Симптомология - острая боль, шок и кровотечение из сосудов.
Лечение - вправление, или хирургия. Вправление под наркозом.
Этиология.
К перегибу и наклону матки ведут разнообразные причины, нарушение тонуса матки, вызывающее расслабление связок.
1. Понижение тонуса при инфантильности (расслабленности крестцово-
маточных связок).
2. Многократные роды, особо осложненные хирургическим вмешательством и инфекциями. Продолжительное содержание роженицы в постели. Нарушение мышц и фасций тазового дна.
3. Воспалительный процесс, сопровождающийся образованием спаек.
4. Опухоль яичника, миоматочные узлы, растущие на передней стенке
матки.
Выводы.
Выраженные аномалии строения обычно сопровождаются нарушением всех или отдельных функций половой системы. Возникновение аномалии зависит от нарушения питания, условий среды, экологии и других факторов, в которых развивается плод. Знание причин помогут акушерки вовремя предотвратит данную патологию. Неправильные положения половых органов нарушают функцию половых органов и могут привести к бесплодию. Профилактика данной патологии является основной задачей медработников.
Студент должен знать : аномалии развития половых органов, неправильные положения половых органов, значение для женщины, роль акушерки в профилактики данной патологии.
Студент должен понимать : механизм образования данной патологии, значение ее для детородной функции женщины.
Вопросы для самоконтроля.
1. В какой период внутриутробной жизни плода происходит формирование половых органов.
2. Причины пороков развития.
3. Виды пороков развития.
4. Что является типичным положением матки?
5. Факторы, способствующие физиологическому положению матки.
6. Изменения наклонения и перегибы матки, причины, клиника, диагностика, принципы лечения.
7. Причины опущений и выпадений матки.
8. Когда образуется грыжа мочевого пузыря и прямой кишки?
9. Клиника опущений и выпадений половых органов. Принципы лечения.
10. Профилактика неправильных положений.
Лекция № 17
Тема: Аномалии развития женских половых органов.
Неправильные положения половых органов – это стойка отклонения от их нормального положения, сопровождается обычно патологическими явлениями. Различают следующие виды неправильного положения матки:
Смещение всей матки (позиция кпереди, кзади, вправо, влево).
Антепозиция – смещение кпереди; встречаются как физиологические явление при переполненной прямой кишки, а также при опухолях и выпотах находящимся в прямокишечно-маточном пространстве.
Ретропозиция – смещение всей матки кзади. Это может быть вызвано переполненным мочевым пузырём, воспалительными образованиями, кистомы и опухолями, расположенными спереди от матки.
Латеропозиция – боковое смещение матки. Вызывается в основном воспалительными инфильтратами околоматочной клетчатки.
Патологическое наклонение (верзия). Тело матки смещается в одну сторону, шейка матки – в другую.
Антеверзия – тело матки наклонено кпереди, шейка матки – кзади.
Ретроверзия – тело матки наклонено кзади, шейка матки – кпереди.
Декстраверзия – тело матки наклонено вправо, шейка матки – влево.
Синистроверзия – тело матки наклонено влево, шейка матки – вправо.
Патологическое отклонение матки вызываются воспалительными процессами в брюшине, клетчатки и связанных.
Перегиб тела матки относительно шейки. В норме между телом и шейкой матки имеется тупой угол, открытый кпереди.
Гиператефлексия матки – патологический перегиб тела матки кпереди. Между телом и шейкой острый угол (70°). Часто это врождённое состояние связанное с общим и половым инфантилизмом, реже она является результатом воспалительного процесса в области крестцовоматочных связок.
Клиника. Болезненные менструации, нередко бесплодие, боли в крестце и внизу живота.
Диагноз – на основании общего и гинекологического исследования. Матка маленькая, резко отклонена кпереди, шейка конический формы, часто удлинена. Влагалище узкое, своды утолщены.
Лечение – основано на устранении причины, вызвавшей эту патологию.
Ретрофлексия – перегиб тела матки кзади. Угол между телом матки и её шейкой открыт кзади.
Ретродевиация матки. Часто встречающиеся сочетание ретрофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретродевнацию. Подвижная ретродевнация матки может быть проявлением анатомо-физиологических нарушений в организме женщины. Выявляются у молодых женщин и девушек с астеническим сложением. При инфантилизме и гипоплазмии половых органов. У этих женщин снижен тонус поддерживающего и закрепляющего аппаратов матки. Такие нарушения могут возникнуть после родов, особенно при неправильном ведении послеродового периода, и после ряда патологических процессов (тяжёлые заболевания, резкое похудение и т.д.). фиксированная ретродевация обычно является следствием воспалительного процесса в малом тазу.
Клиника . У многих женщин ретродевиация матки не вызывает никаких симптомов и выявляется случайно. Некоторые женщины жалуются на боли в крестце, альгоменорею, обильные менструации, бели, тяжесть внизу живота, дизурическое явление, запоры.
Диагноз не представляет трудности. Это положение матки распознаётся при двуручном переднебрюшностеночном влагалищном исследовании. В некоторых случаях приходится это состояние от опухолей матки, яичников или от трубной беременности. Дополнительные методы исследования позволяют уточнить диагноз.
Лечение. Женщина, не предъявляющие жалоб, не нуждаются в лечении. Во время беременности увеличивающаяся матка сама принимает правильное положение. При выраженных симптомах заболевания показано укрепляющее лечение (витаминотерапию, физкультура, спорт). В некоторых случаях прибегают к исправлению положения матки; оно производится после опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки. Тело матки пальпируется глубоко в прямокишечно-маточном пространстве. Как при гинекологическом исследовании, два пальца правой руки вводят во влагалище, указательным пальцем оттесняют шейку матки кзади, а средним надавливают на тело малого таза. Наружная рука захватывает дно матки и ставит её в правильное положение. Так как при этом не устанавливается причина, вызывающая ретродевицию, стойкого терапевтического успеха достигнуть обычно не удаётся. В некоторых случаях для удерживания матки в правильном положении применяются пессарии. При фиксированной ретродевиации необходимо проверить терапию воспалительного процесса или его последствий.
Поворот матки. Матка повёрнута вокруг своей продольной оси.
Этиология – воспаление в области крестцово-маточных связок, их укорочение, наличие опухоли располагающейся кзади и сбоку от матки.
Лечение. Устранение причин, вызвавших поворот матки.
Перекручивание матки. Поворот тела матки при фиксированной шейке. Матка может подвергнутся перекруту при наличии одностороннего образования яичников (кисте, истома) или субсерозно расположенного фиброматозного узла.
Смещение матки и влагалища книзу (опущение и выпадение). Имеет небольшое практическое значение.
Опущение матки – шейка располагается ниже интерспинальной плоскостью малого таза. При выпадении матки выходит за пределы половой щели полностью (полное выпадение) или частично; иногда выходит только шейка (неполное выпадение).
Этиология. Повышенное внутрибрюшное давление недостаточность мышц тазового дна, длительное повышение внутрибрюшного давления вследствие тяжёлой физической работы и запора, недостаточность мышц тазового дна в результате травмы промежности в родах. Предрасполагающие моменты: ранний физический труд в послеродовом периоде, часты роды, ретроверзия матки, резкое похудение, инфантилизм, атрофия тканей в пожилом и старческом возрасте.
Клиника. Больные жалуются на чувство тяжести и боли внизу живота, расстройство мочеиспускания, наличие «постороннего тела» в половой щели.
Опущение матки, как правило, сопровождается опущением стенок влагалища. При полном выпадении матки происходит выворот влагалищных стенок. Использованное выпадение стенок влагалища отмечается при отсутствии матки (после экстертеции). В редких случаях возможно выпадение недоразвитого влагалища при отсутствии матки. Опущение стенок влагалища и матки влечёт за собой опущение и выпадение мочевого пузыря (цистоцела) и прямой кишки (ректоцеля). При выпадении половых органов на шейке матки и стенках влагалища нередко развиваются пролежни, стенки влагалища становятся грубыми и неэластичными, отечными, легко возникают трещины. Наличие пролежней приводит к развитию инфекции, которая нередко распространяется на мочевые пути. Выпавшая матка, как правило, отечна, цианотична вследствие нарушения лимфооттока и застоя крови.
При горизонтальном положении больной матки вправляется. Выпадение стенок прямой кишки часто сопровождается запором. Часто отмечается недержание мочи и газов при кашле и чиханье. Опущение и выпадение матки развиваются медленно, но носят прогессирующий характер, особенно если женщина выполняет тяжёлую работу.
Диагноз устанавливается на основании жалоб больной и данных гинекологического осмотра. При опущении стенок влагалища и матки при разведённых бёдрах половая щель зияет, отмечается расхождение мышцы, поднимающей задний проход; задняя стенка влагалища приложит непосредственно к стенке прямой кишки. Декубитальную язву следует дифференцировать от рака опухоли.
Профилактика. Правильное ведение родов и послеродового периода, анатомически правильное зашивание разрывов промежности, устранение чрезмерной физической нагрузки, особенно в послеродовом периоде.
Лечение . При небольшом опущении матки показаны ЛФК для укрепления мышц тазового дна, общеукрепляющая терапия, перевод с тяжелой на более легкую физическую работу. У женщин с выраженным опущением или выпадением половых органов показана операция. Существуют многочисленные виды хирургических вмешательств, однако все операции должны сопровождаться пластикой мышц тазового дна. При полном или частичном выпадении матки к экстиртации следует прибегать если имеется эрозия шейки матки, миома и т.д. В остальных случаях показаны более консервативные операции. При наличии противопоказаний к операции применяют влагалищные пессарии.
Элевация матки. Смещение матки вверх. Возникает при опухолях яичников, зематочной гематоме и других патологических процессах. В физиологических условиях элевация матки может быть вызвана переполнением мочевого пузыря и прямой кишки.
НАРУШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА.
НОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ. АМЕНОРЕЯ.
I. Менструальный цикл – сложный биологический процесс, происходящий в организме женщины, повторяющейся с правильными интервалами времени и внешние проявляющейся регулярными маточными кровотечениями.
Признаки физиологического менструального цикла:
Двуфазность;
Продолжительность 21-35 дней;
Цикличность;
Время кровотечения 2-7 дней;
Кровопотеря 50-150 мл;
Отсутствие болезненных явления.
Регуляция менструального цикла принимают участие 5 звеньев:
Кора головного мозга – центр не установлен.
Гипоталямус;
Гипофиз;
Яичники;
У животных удаление коры не влияет на овуляцию и беременность. У человека при психических травмах нарушается менструальный цикл.
Кастрация – ослабляет функцию коры.
Подбугорная область – гипоталямус –выделяются рилизинг гормоны РГ (разрешающие факторы) – нейрогормоны.
РГ – ФСГ РГ – фолликулостимулирующие гормоны.
РГ – ЛГ – лютеинизирующие
РГ ЛТГ – лютеотропного (пролактин)
РГ – попадают через сосуды в переднюю долю гипофиза, где способствуют образованию гонодотропных гормонов.
ФСГ ЛГ ЛТГ
Блокада связи гипоталлямус – гипофиз – проводит к прекращению ментсруации. Гипофиз вырабатывает ФСГ и ЛГ, которые стимулируют рост и созревание фолликула, в котором образуются эстрогены.
1. Эстрогены яичников повышают чувствительность гипофиза к воздействию РГ – ФСГ.
2. Эстрогены угнетают продукцию ФСГ и ЛГ и стимулирует выделение ЛТГ.
При определённых соотношениях ФСГ и ЛГ происходит овуляция, образуется жёлтое тело, вырабатывается гормон прогестерон.
Прогестероны угнетает выработку ЛГ и ЛТГ. Жёлтое тело существует неделю. В ответ на спад гормонов, начинает выделяться ФСГ. Начинается новый цикл.
В гипофизе 2 фаза – фолликулярная ФСГ ЛГ
лютеиновая ЛГ и ЛТГ
ЛГ – способствует: секреции эстрогенов в яичнике, овуляции.
Яичники выделяют эстрогены, прогестерон, андрогены которые действуют на гипофиз, матку, обмен веществ, эндокринные железы. Под действие эстрогенов в матке разрастается функциональный слой – фаза пролиферация, под действием прогестерона – расширяются железы функционального слоя матки и начинают вырабатывать секрет – фаза секреции.
Когда в яичнике жёлтое тело атрофируется, а новый фолликул ещё начал функционировать, в ответ на спад гормонов, происходит – десквамация и регенерация (кровотечение).
II. Причины нарушений менструального цикла.
Органические и функциональные заболевания ЦНС;
Нарушения и заболевания гипоталямо – гипофизарной области;
Нарушение питания;
Профессиональные вредности;
Инфекционные заболевания;
Заболевания ССС, кроветворной системы, печени;
Гинекологические заболевания;
Операции на половых органах, травмы, свищи.
III. Классификация нарушений.
1) Аменорея – отсутствие менструации более 6 месяцев.
2) Дисфункциональные маточные кровотечения.
3) Альгодисменорея – болезненные менструации.
4) Гипоменструальный синдром.
5) Гиперменструальный синдром.
6) Предменструальный и климактерический синдромы.
7) Метрорргии – кровотечения, не связанные с менструальным циклом.
Аномалии положения половых органов.
Нормальным (типичным) положением половых органов считается положение у здоровой, половозрелой, небеременной, не кормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В этих условиях матка располагается в центре малого таза, на одинаковом расстоянии от симфиза, крестца и боковых стенок малого таза. Дно матки не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а наружный зев находится на линии, соединяющей между собой седалищные ости (интерспинальная плоскость). Матка наклонена несколько кпереди в связи, с чем дно направлено к передней брюшной стенки (антеверзио) и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий кпереди тупой угол (антефлексио). Влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько сзади от матки.
Нормальное положение женских половых органов обеспечивают следующие факторы:
Собственный тонус половых органов, зависящий от уровня половых гормонов
Согласованная деятельность диафрагмы, брюшного пресса и мышц тазового таза обеспечивающее нормальное внутрибрюшное давление
Подвешивающий аппарат матки (круглые, широкие связки матки, собственные связки яичника)
Закрепляющий аппарат матки (крестцово-маточные, кардинальные, маточно-пузырные связки)
Поддерживающий аппарат (три этажа мышц тазового дна)
В детском возрасте матка располагается значительно выше, а в старческом (в связи с атрофией мышц тазового дна) - ниже, чем в репродуктивном периоде жизни женщины.
На положение матки и придатков могут влиять:
Изменения внутрибрюшного давления
Наполнение или опорожнение мочевого пузыря и кишечника
Беременность
Неправильными положениями гениталий считаются отклонения от нормального положения в малом тазу, носящие стойкий характер, а также нарушения нормальных соотношений между отделами и слоями женских половых органов.
Причины:
Воспалительные процессы
Опухоли
Тяжелый физический труд
Патологические роды
Инфантилизм, астения
Классификация неправильных положений женских половых органов.
1. Смещение всей матки в полости таза (диспозицио):
А. По горизонтальной плоскости:
Смещение кпереди (антепозиция)
Смещение кзади (ретропозиция)
Смещение влево (синистропозиция)
Смещение вправо (декстропозиция)
Б. По вертикальной плоскости:
Приподнятие матки
Опущение матки
Выпадение матки (проляпся)
2. Смещение отделов и слоев матки по отношению друг к другу:
Патологические наклонения матки кпереди (антеверзио)
Кзади (ретроверзио)
Вправо или влево
3. Перегиб матки:
Кпереди (гиперантефлексио)
Кзади (ретрофлексио)
Вправо или влево
4. Поворот матки
5. Перекручивание матки
6. Выворот матки
Изменением позиции - смещения всей матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между шейкой и телом. Различают смещение матки кпереди, кзади и в стороны (вправо и влево).
Антепозиция - смещение матки кпереди - наблюдается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке. Встречается при опухолях или выпоте (кровь, гной), находящихся в прямокишечно-маточном углублении.
Ретропозиция - смещение матки кзади - бывает при переполненном мочевом пузыре, воспалительных процессах, опухолях, расположенных кпереди от матки, возникает в результате тяжелых воспалительных процессов, которые ведут к подтягиванию матки к задней стенке таза.
Латеропозиция - боковое смещение матки - вправо или влево. Эти смещения матки чаще всего обусловлены наличием воспалительных инфильтратов в околоматочной клетчатке (матка вмещается в противоположную сторону), опухолями придатков, спаечным процессом (матка смещается в сторону спаек).
Диагноз устанавливается при бимануальном исследовании.
Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей диспозицию матки.
Смещение всей матки по вертикальной плоскости
Приподнятие матки (элевация) - смещение матки кверху, при котором ее дно располагается выше плоскости входа в малый таз, наружный зев шейки матки выше интерспинальной линии, при влагалищном исследовании - шейка достигается с трудом или не достигается вообще. Различают физиологическую и патологическую элевацию матки. К физиологической элевации относится приподня-ие матки в детском возрасте, а также при одновременном переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. Патологическая элевация обусловлена опухолями матки, влагалища, прямой кишки, наличием выпота в прямокишечно-маточном углублении.
Диагноз устанавливается при бимануальном исследовании. Лечение направлено на устранение причин данной патологии.
Патологическое наклонение (верзия) - состояние, когда тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки - в другую.
Антеверзия - тело матки наклонено кпереди, а шейка матки - кзади. При нормальном положении всегда имеется небольшое наклонение матки кпереди. Более резкое наклонение тела матки кпереди, когда шейка своим наружным зевом обращена кзади и кверху, свидетельствует о патологической антеверзии.
Ретроверзия - тело матки наклонено кзади и книзу, а шейка матки - кпереди и кверху.
Декстроверзия - тело матки наклонено вправо и кверху, а шейка матки - влево и книзу.
Синистроверзия - тело матки наклоне но влево и кверху, а шейка матки вправо и книзу.
Перегиб тела матки относительно шейки.
Патологическая антефлексия матки - гиперантефлексия - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой создается острый угол (менее 70°). Такое положение матки может явиться следствием полового инфантилизма, воспалительного процесса в малом тазу. Клиническая картина патологической антефлексии определяется не столько самой аномалией матки, сколько зависит от основной причины, вызвавшей эту патологию. Наиболее типичными жалобами являются боли внизу живота и в области крестца, нарушения менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, болезненные менструации. Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных гинекологического обследования.
Лечение заключается в устранении причин, вызвавших эту патологию Лечебная гимнастика, гинекологический массаж, физиотерапия и санаторно-курортное лечение в ряде случаев способствуют исправлению неправильного положения матки.
Перегиб тела матки кзади - ретрофлексия матки характеризуется наличием угла между телом и шейкой матки, открытым кзади. При таком положении матки ее тело отклоняется кзади, а шейка располагается кпереди. Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Если при бимануальном исследовании матке может быть придано правильное положение, то говорят о подвижной ретрофлексии При сращениях с париетальной брюшиной матка, находящаяся в ретрофлексии, теряет свою подвижность и не может быть выведена с помощью ручных приемов. Такую ретрофлексию называют фиксированной.
Причины подвижной ретрофлексии:
Снижение тонуса матки и ее связок при недоразвитии половых органов
Астеническое телосложение
Выраженная потеря массы тела
Атрофические изменения в старческом возрасте
Длительный постельный режим
Фиксированная ретрофлексия матки является следствием воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.
У многих женщин ретрофлексия матки (особенно подвижная) не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании. При фиксированной ретрофлексии появляются боль в
низу живота и в области крестца, нарушения менструальной функции (гиперполименорея, дисменорея), запоры, нарушения мочеиспускания, бели. Возможно бесплодие или невынашивание беременности.
Сочетание ретроверзии и ретрофлексии называется ретродевиацией. При ретродевиации матки отмечается перегиб питающих ее сосудов, расположенных по боковым поверхностям органа. Это вызывает гиперполименорею. При образовании острого угла между телом матки и шейкой нарушается отток менструальной крови и развивается дисменорея. Болевой синдром связан со спаечным процессом в брюшной полости. Могут, появляться боли во время полового акта. Усилена секреторная функция (повышенное количество белей), обусловленная застойными явлениями в малом тазу. Отмечаются учащенное мочеиспускание и запоры.
Диагноз устанавливается при бимануальном исследовании и не представляет трудностей.
Лечение. При подвижной ретрофлексии матки, протекающей бессимптомно, лечение не проводится.
При фиксированной ретрофлексии проводится лечение направленное на устранение основной причины заболевания.
Хирургическая коррекция целесообразна при наличии заболеваний, требующих оперативного вмешательства
К смещениям отделов матки относят поворот матки и ее перекручивание.
Поворот тела матки вместе с шейкой вокруг продольной оси слева направо и наоборот наблюдается при воспалении крестцово-маточных связок, их укорочении, наличии опухоли, расположенной кзади и сбоку от матки, спаечном процессе.
Поворот матки при неподвижной шейке называется перекручиванием матки Эта патология может возникнуть при наличии односторонней опухоли придатков или субсерозного фиброматозного узла. Лечение смещений матки вокруг своей продольной оси заключается в устранении причин.
Выворот матки - слизистая оболочка матки обращена наружу, а серозный покров внутрь.
Формы выворота:
Пуэрперальная форма выворота. С вязана с неправильным ведением последового периода (потягивание пуповины и выжимание последа). Возможен самопроизвольный выворот матки при ее выраженной атонии.
Резкая боль внизу живота
Шоковое состояние
Бледность кожных покровов
Кровотечение из плацентарной площадки
Выпавшая матка может ущемиться, и тогда развивается отек, а затем некроз ткани
Диагноз устанавливается при осмотре.
Лечение - вправление матки с последующим введением сокращающих матку средств, противошоковые мероприятия, антибактериальная терапия.
Онкогенетическая форма выворота возникает при изгнании из матки подслизистой опухоли матки. Лечение - только хирургическое, экстирпация матки.
Смещение матки и влагалища книзу .
Среди различных гинекологических заболеваний опущения и выпадения внутренних половых органов занимают одно из ведущих мест. Частота данной патологии колеблется от 5 до 30%.
Классификация:
1 степень - опущение матки
2 степень - неполное выпадение матки
3 степень - полное выпадение матки
Опущение матки - такое положение органа, при котором шейка матки располагается ниже интерспинальной линии, но не выходит за пределы половой щели.
Неполное выпадение матки характеризуется тем, что смещение матки книзу увеличивается, шейка матки выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу (II степень).
При полном выпадении вся матка выходит за пределы половой щели вместе со стенками влагалища (III степень).
Предрасполагающие факторы:
Количество родов в анамнезе (трое и более)
Характер родовой деятельности (слабость родовой деятельности, стремительные роды)
Крупный плод
Разрывы промежности
Оперативные роды (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец)
Тяжелый физический труд
Конституциональные факторы
Инфантилизм
Наследственнность
Опущение, а в дальнейшем и выпадение матки является динамическим процессом и развивается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состоянии больной.
Обычно опущение стенок влагалища начинается с передней стенки, так как она прикрепляется к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее диафрагмы таза. Теряя естественную опору в результате разрыва промежности, передняя стенка влагалища опускается и увлекает за собой стенку мочевого пузыря, образуется грыжевое выпячивание (цистоцеле). Опущение и выпадение задней стенки влагалища нередко влечет за собой опущение передней стенки прямой кишки, при этом образуется грыжевое выпячивание ее (ректоцеле).
Клиническая картина:
Учащенное болезненное мочеиспускание
Недержание мочи при напряжении
Острая задержка мочи, обусловленная перегибом и сдавлением уретры
Восходящая инфекция мочевых путей
Тянущие боли внизу живота, поясничной области и крестце
Присутствие в половой щели «инородного тела»
Затруднение акта дефекации
Недержание мочи и газов при кашле и чихании
Нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи
Стенки влагалища при опущении становятся сухими, неэластичными, грубыми, в них возникают трещины, пролежни, трофические язвы.
Выпавшая матка отечна, цианотична
Нарушается сексуальная функция
Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы, но беременность возможна. Клинически различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения.
I степень - начальная стадия опущения, связанная с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены.
II степень - более значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища
III степень - матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище.
IV степень - неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище.
V степень - полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.
Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра и пальпации с обязательным бимануальным и ректальным исследованиями, при которых оценивают состояние мышц тазового дна.
При выявлении начальных форм опущения половых органов больные должны быть взяты на диспансерный учет.
Лечение I степени консервативное:
Диета, регулирующая функцию кишечника
Водные процедуры
Лечебная физкультура
Ношение специального пояса-бандажа.
Ортопедический метод лечения выпадения матки с помощью пессариев (прибегают только при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению)
Недостатки применения пессариев:
Возникновение кольпитов, пролежней
Растяжение мышц тазового дна
Ношение пессариев требует ежедневных спринцеваний
Для коррекции опущения и выпадения гениталий наиболее широко применяется хирургическое лечение.
При выборе метода операции учитывают возраст больной, общее состояние ее здоровья, особенности менструальной функции, возможность в дальнейшем наступления беременности и родов, степень опущения стенок влагалища и матки.
1. Операции, направленные на укрепление тазового дна, - кольпоперинеопластика.
2. Операции с укорочением и укреплением круглых связок и фиксацией матки.
3. Операции, направленные на укрепление кардинальных, крестцово-маточных связок за счет сшивания их между собой
4. Радикальный способ - влагалищная экстирпация.
Экспертиза трудоспособности. Временная нетрудоспособность устанавливается при оперативном вмешательстве на время пребывания в стационаре и далее амбулаторно до выздоровления. В ближайшие 6 месяцев после операции необходимо исключить те виды трудовой деятельности, которые связаны с физической нагрузкой, поднятием тяжестей, длительной ходьбой, продолжительным пребыванием на ногах, командировками.
В исключительных случаях при невозможности оперативного лечения устанавливается инвалидность.
