Ранения могут нанести большой вред организму человека, даже будучи на первый взгляд неопасными. В области медицины существует их классификация, которая помогает осуществлять адекватную помощь пострадавшим. Данная статья посвящена такой проблеме, как виды ран и первая помощь при различных типах повреждений.

Что такое рана: определение

Все наверняка сталкивались с различными ранениями и знают, как они выглядят. Давайте для начала разберёмся, что же с медицинской точки зрения представляют собой раны. Виды ран мы рассмотрим чуть позже. Прежде всего, это понятие подразумевает механические повреждения кожных и слизистых покровов и прилегающих к ним мягких тканей, нервов, мышц, сухожилий, кровеносных сосудов, связок, а также костей.

Основным признаком ранения считается наличие расхождения краёв кожи и мышц, то есть зияние, кровоточивость и болезненность. Множественные или одиночные повреждения могут вызвать шоковое состояние вследствие потери крови и сильной боли, а также стать причиной заражения разнообразными микробами, способными нанести вред всему организму.

Какими бывают раны: виды ран

В классификации ран и ранений существует несколько характеристик, объединяющих разные признаки: глубину проникновения в мягкие ткани и органы, количество ран, характер раневого канала, его локализация, наличие или отсутствие патогенной микрофлоры в раневой полости и многое другое. Итак, разберёмся, какие виды ран на сегодняшний день существуют.

Во-первых, все без исключения ранения изначально делятся на случайные и огнестрельные. К случайным относятся рваные раны, ушибленные, размозжённые, скальпированные, колотые и рубленые. К огнестрельным можно отнести те, которые обычно называют пулевыми и осколочными. Во-вторых, в зависимости от того, какая форма раневого канала характерна для конкретного случая, их делят на касательные, сквозные и слепые. Данная классификация ран применима ко всем, как к случайным, так и к огнестрельным.

Третья характеристика, позволяющая организовать адекватную помощь при ранении, - это локализация относительно внутренних органов человека. При наличии повреждений речь идёт о проникающей ране. В обратном случае - о непроникающей. Большую роль играет и такая характеристика, как их количество на теле. Исходя из этого показателя, они бывают одиночными и множественными.

Кроме того, виды ран подразделяются по такому признаку, как наличие или отсутствие инфекции в их полости. Так, существуют раны бактериально загрязнённые и асептические (стерильные), инфицированные и гнойные. Асептические образуются только в условиях их нанесения в операционной. В остальных случаях в зависимости от вида микробов, попавших в раневую полость, речь идёт об инфицированных ранах. Рассмотрим основные типы ранений, которые наиболее распространены в медицинской практике.

Рваные, размозжённые раны и ушибы: характеристика

Данная группа ран наиболее часто возникает в результате транспортных, промышленных и бытовых травм. Характерными признаками для них являются значительная площадь поражения тканей, в особенности кожного покрова. Размозжённые и рваные раны очень плохо заживают и очень часто становятся причиной шока вследствие большой кровопотери и общей интоксикации организма. Как правило, отличительной их чертой специалисты называют высокую степень инфицирования, что может потребовать усиления предпринимаемых мер со стороны врачей. Ушибленные раны несут опасность травмирования внутренних органов и перелома костей. Выглядят ранения из данной группы весьма впечатляюще, так как зияние проявляется на большой поверхности, повреждения мягких тканей обширны.

Колотые ранения

Колотые раны наносятся с применением острых длинных предметов: игл, ножей, штыков и прочих. Форма раневого канала при этом узкая и глубокая. Часто при таком виде повреждения поражаются не только кожа и мышцы, но и нервные волокна, кровеносные сосуды, внутренние органы. Кровотечения при таком виде ранения обычно скудные, в результате чего колотые раны подвержены нагноению и заражению столбняком.

Рубленые и резаные ранения

Ранения, причинённые острыми предметами длинной заострённой формы, относятся к резаным и рубленым. От других они отличаются наличием обильного венозного или артериального кровотечения, но в то же время достаточно быстро и легко заживают. Данная группа отличается ещё и тем, что края повреждённых тканей ровные. Основным отличием рубленой раны от резаной является глубина и сила воздействия острого предмета на ткани. Так, резаные раны обычно неглубокие, то есть поверхностные. Для других же характерно глубокое поражение мышц и даже костей. Рубленые раны лечатся несколько дольше резаных в связи с тем, что, помимо мягких тканей, необходимо восстановить кости скелета.

Укусы и отравленные ранения

Основной особенностью укусов специалисты называют масштабные и глубокие повреждения тканей. Также их отличает высокая степень загрязнённости раневой поверхности биологическими продуктами, несвойственными для человека: слюной или ядами. В результате этого очень часто они осложняются гнилостными процессами и острым инфицированием прилежащих тканей или всего организма. Отравленные раны, нанесённые пресмыкающимися, членистоногими и многими насекомыми, часто сопровождаются следующими симптомами: интенсивная и продолжительная боль, отёк и изменение цвета кожных покровов, появление пузырьковых образований на коже в месте укуса, а также ухудшение общего состояния пострадавшего.

Огнестрельные ранения

Огнестрельные раны объединяют под одним понятием все ранения, полученные посредством проникновения в тело пуль, осколков гранат, мин, капсюлей или иных поражающих частиц. Данная группа травм подразделяется, в свою очередь, на проникающие и непроникающие, сквозные, слепые и касательные. В зависимости от того, насколько далеко вглубь тела проникла пуля или осколок, существует вероятность перелома костей, разрыва сосудов и мышечных связок. Входное отверстие огнестрельного ранения всегда намного меньше по размеру, чем выходное. Вокруг него всегда имеется след от пороха или иных взрывчатых веществ в виде небольшого ореола.

Чем опасны раны и ранения

Практически все виды ран являются опасными для жизни и здоровья человека. Прежде всего, это обусловлено проникновением в их полость патогенной микрофлоры. Даже при низком уровне инфицирования в ране микроорганизмы могут размножаться, так как в ней присутствует питательная среда - полностью или частично отмершие ткани. Именно развитие инфекции в раневой полости несёт основную угрозу человеческому здоровью.

Наименьшему риску развития вторичной инфекции подвержены резаные, рубленые и колотые ранения, так как разрушение и омертвение тканей в них происходит на участках, с которыми непосредственно контактировал предмет, причинивший травму. Кроме того, при таких типах травм кровь свободно вытекает из раневой полости, что способствует самопроизвольному её очищению. Колотые ранения инфицируются реже по другим причинам: как правило, их края достаточно плотно сомкнуты, а это значит, что рана не зияет, и инфекция не может свободно проникнуть в её полость извне.

Наибольшую опасность относительно развития инфекции несут рваные, размозжённые, огнестрельные и укушенные раны. В связи с большой площадью повреждения, характерной для них, а также с тем, что ткани в их полости практически нежизнеспособны, риск развития анаэробных и иных инфекций очень высок. Многочисленные слепые карманы, наполненные фрагментами мышечной ткани и сгустками крови, могут стать отличной питательной средой для попавших в них бактерий. Это может вызвать образование нагноений даже за пределами раны и привести к сепсису. Рваные ранения, сопровождающиеся отрывом лоскута кожи (так называемые скальпированные раны), считаются одними из самых долго заживающих, однако благодаря небольшой глубине поражения риск развития инфекции в них несколько снижен.

Общие правила оказания первой помощи при ранениях

От того, насколько верны будут действия при появлении любого вида и характера раны на теле, зависит дальнейшее лечение и восстановление здоровья пациента. Существует ряд общих правил по оказанию первой помощи при таких травмах. Прежде всего, стоит уяснить, что немедленная обработка антисептиками является гарантией того, что в ране окажется меньшее количество микроорганизмов. Совсем другой вопрос - как правильно это сделать. Итак, разберёмся в азах оказания первой помощи :

В качестве средства для очищения раневой поверхности лучше всего использовать перекись водорода или иную асептическую жидкость, не содержащую спирт, так как его попадание в ткани может вызвать ожоги и раздражение.
Настойку йода, бриллиантовой зеленой и других средств на основе спирта можно использовать только для обработки окружающих рану участков кожи.
При наличии кровотечения из раны важно остановить его путём наложения жгута или тугой повязки и только после этого обработать рану антисептиками.
В качестве изолирующего материала для наложения непосредственно на рану нельзя использовать вату, так как её волокна могут стать причиной дополнительного инфицирования. Лучше всего для этого использовать бинт или куски ткани.
Даже небольшой укус животного без явного повреждения кожного покрова требует обработки кожи антисептиком и скорейшего обращения к специалисту, так как существует риск заражения бешенством.
При наличии в ране фрагментов почвы или иных инородных тел не пытайтесь удалить их самостоятельно, лучше в этом случае доставить пострадавшего в ближайшую больницу.
Перемещение пострадавших с ранением в области живота и груди должно быть очень осторожным, лучше всего делать это при помощи носилок.

В остальном в вопросе оказания первой помощи необходимо опираться на вид ранения.

Первая помощь при ранах, вызванных порезами, проколами и ушибами

Ушибленные, рубленые и резаные раны важно в первую очередь изолировать и остановить кровотечение, для чего чуть выше места расположения ранения накладывают жгут или тугую повязку. Важным моментом в этом процессе является длительность пережимания тканей - максимум 20 минут. Слишком долгое воздействие подобного рода может привести к некрозу части тела. После наложения жгута и остановки кровотечения можно очистить рану от видимых загрязнений асептиками и наложить повязку.

Первая помощь при огнестрельных ранениях

Огнестрельное ранение само по себе очень опасно, так как часто приводит к масштабным разрушениям тканей внутри организма. При ранении конечностей важно максимально обездвижить их наложением шины, так как существует риск перелома костей. При ранении в живот или грудь пострадавшему также необходимо обеспечить покой. Огнестрельные раны нельзя пытаться освободить от осколков боеприпасов, достаточно накрыть их чистой тканью и при наличии кровотечения наложить жгут или тугую повязку.

Первая помощь при отравленных ранах

Ранения, нанесённые ядовитыми пресмыкающимися и насекомыми, опасны как сами по себе, так и по отношению к состоянию организма в целом. Первая помощь при таком виде ран должна быть оказана максимально быстро. При наличии в ране жала (пчелы, например) важно аккуратно удалить его, при этом стараясь не сдавливать мешочек с ядом. После этого можно обработать ранку спиртосодержащими антисептиками. При появлении большого отёка, сильного жжения или боли, сыпи в месте укуса необходимо обратиться к врачу.

Укусы змей обрабатываются антисептиками и накрываются чистой повязкой. Некоторые специалисты рекомендуют накладывать на такие раны холод и использовать жгут, чтобы избежать быстрого распространения яда с кровотоком.

Любой вид ранения требует обращения в поликлинику даже после оказания первой помощи пострадавшему, так как это поможет избежать различных рисков, а также ускорить полное выздоровление.

ПОНЯТИЕ И ВИДЫ РАН. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

РЕФЕРАТ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….3

1. Раны. Классификация, этиология, механизм травмы………………..5

2. Осложнения ран…………………………………………………………….9

3. Оказание первой медицинской помощи……………………………….13

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………..18

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………….20

ВВЕДЕНИЕ

Поскольку раны составляет большую часть при повреждениях тела, их обработка является основой первой помощи при травмах. Ранение человек может получить в любой обстановке и в любое время – дома, на работе, в школе, на улице и др.

Раной

Клиническая картина ран зависит от характера раны, ранящего снаряда, размеров раны, повреждения полостей и внутренних органов, нарушения целостности сосудов, нервов и костей.

Грамотная обработка раны препятствует появлению осложнений и в несколько раз сокращает время ее заживления.

Поэтому каждый человек обязан уметь оказывать помощь как себе (самопомощь), так и другому потерпевшему (взаимопомощь). Эта несложная процедура, поэтому при изучении мер первой помощи ее усвоение стоит на первом месте.

Первая медицинская помощь

Цель – раскрыть понятие «рана», рассмотреть классификацию ран и изучить особенности оказания первой медицинской помощи при разных видах ран. Объект – раны, виды ран; предмет – оказание первой медицинской помощи при разных видах ран.

Задачи:

1. Раскрыть понятие «рана», рассмотреть классификацию видов ран.

2. Выявить основные осложнения при ранениях.

3. Изучить особенности оказания первой медицинской помощи при разных видах ран.

Реферат состоит из введения, трех параграфов, заключения, списка использованной литературы.

1. Раны. Классификация, этиология, механизм травмы

Рана – это зияющее нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек .

Раной называется нарушение целости кожи, слизистых оболочек (поверхностные раны), глублежащих тканей и внутренних органов (глубокие раны).

Раны, которые подверглись дополнительному воздействию физических, биологических или химических факторов (отморожение, ожог, жесткое электромагнитное излучение, микробное загрязнение, агрессивные химические вещества, ионизирующее излучение, и т.д.), называются комбинированными .

По характеру повреждения тканей различают:

· Резанные раны, возникающие от воздействия острых предметов (например, бритва, нож). Края ран ровные, гладкие. Рана не глубокая, зияет. Дно раны разрушено незначительно, если им не являются крупные сосуды и нервы, например, на шее. Резаные раны наиболее благодатны для заживления.

· Рубленые раны, возникающие вследствие острого, но тяжелого предмета (топор, шашка), по клинической картине напоминают резаные. Отличительный признак – более значительное разрушение дна раны. Обычно повреждены прилежащие сухожилия, мышцы и даже кость.

· Колотые раны, возникающие в результате поражения острыми и тонкими длинными предметами (нож, заточка, шило и т.д.). Это зачастую чрезвычайно опасные ранения, поскольку маленькая, иногда точечная ранка не зияет, не кровоточит и быстро покрывается корочкой. В то же время ранящий предмет мог повредить легкое, кишечник, печень и через какое-то время возможны анемия, пневмоторакс или перитонит.

· Ушибленные раны, являющиеся результатом воздействия тупого предмета (палки, бутылки). Края раны размяты, как и ткани в самой ране. Последние пропитаны кровью, темного цвета, не кровоточат или кровоточат незначительно. Видимые сосуды тромбированы.

· Рваные раны, возникающие в случае скольжения относительно острого предмета по поверхности кожи с дополнительным давлением на него. Рана неправильной формы, с лоскутами по типу скальпа, кровоточит. Разрушение подлежащих тканей зависит от силы, давившей на ранящий снаряд. Обычно рваные раны, равно как и ушибленные, имеют затяжной характер заживления из-за некроза разрушенных тканей и нагноения в ране.

· Отравленные раны, возникающие при попадании в них ядовитых веществ (яд змеи, отравляющие вещества).

· Огнестрельные раны, отличающиеся от всех прочих особенностью ранящего снаряда, раневого канала и течением раневого процесса .

По причинам повреждения раны делятся на

· операционные;

· случайные.

По микробному загрязнению различают раны:

· антисептические;

· микробно-загрязненные.

Важно учитывать локализацию ран (брюшная полость, голова, конечности и др.) и вид поврежденных внутренних органов (печень, кишечник, легкое, селезенка и др.) и тканей (кости, мышцы, нервы, суставы, сосуды) .

По отношению к замкнутым плоскостям тела человека (череп, грудь, живот, сустав) различают:

· проникающие – ранения, в результате которых произошло повреждение внутренней серозной оболочки, выстилающей полость (твердая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная брюшина, синовиальная оболочка);

· непроникающие ранения.

· местных симптомов (боль, зияние раны, кровотечение, нарушение функций поврежденного сегмента);

· общих симптомов (признаки возникающего осложнения травмы, например, анемия, шок, перитонит и т.д.) .

В чистой ране с хорошим контактом между краями происходит их склеивание. Погибшие клеточные элементы и бактерии рассасываются, происходит усиленное размножение соединительнотканных клеток, которые со временем превращаются в рубец. Он прочно соединяет стенки бывшей раны - так происходит заживление раны первичным натяжением.

Если же между стенками раны был диастаз или развилась гнойная инфекция, заживление раны идёт медленно, с постепенным заполнением грануляциями с её дна. Это заживление вторичным натяжением .

Таким образом , мы раскрыли понятие «рана», рассмотрели классификацию ран, этиологию и механизм травм. Раной называется нарушение целости кожи, слизистых оболочек, глублежащих тканей и внутренних органов. Раны различают по характеру повреждения тканей (резанные; рубленые; колотые; ушибленные; рваные; отравленные; огнестрельные раны); по причинам повреждения раны (операционные, случайные раны); по микробному загрязнению (антисептические микробно-загрязненные раны); по отношению к замкнутым плоскостям тела человека (проникающие, непроникающие раны). Раны, которые подверглись дополнительному воздействию физических, биологических или химических факторов (отморожение, ожог, жесткое электромагнитное излучение, микробное загрязнение, агрессивные химические вещества, ионизирующее излучение, и т.д.), называются комбинированными.

2. Осложнения ран

Какое бы ранение ни было, оно всегда опасно для человека по двум причинам: кровотечение из раны и нагноение раны .

При любом ранении травмируются кровеносные сосуды, вследствие этого сопровождается оно кровотечением . Тогда, когда из раны кровь вытекает наружу, мы говорим о наружном кровотечении (при глубоких резаных и рубленных ранах).

При огнестрельных и колотых ранах, ранах внутренних органов, которые возникают при ударе любым тупым предметом, отмечаются разрывы селезенки, печени, почек, крупных сосудов. Во всех таких случаях мы говорим о внутреннем кровотечении, т.е. кровотечении в полости тела .

Кровотечение может быть обильным, которое опасно для жизни или незначительным. Выделяют артериальное кровотечение , которое возникает при повреждении артерий, капиллярное, возникающее при повреждении мелких кровеносных сосудов, венозное , возникающее при повреждении вен .

При интенсивном кровотечении из раны (например, при повреждении артерий) нужно выполнять срочные меры по временной, а в дальнейшем и полной остановке кровотечения. Самыми тяжелыми осложнениями при кровотечениях являются:

· несовместимый с жизнью критический объем кровопотери;

· тампонада сердца при внутреннем кровотечении (скопление крови в перикарде),

· при внутричерепных кровоизлияниях сдавление мозга и др.;

· прекращение подачи крови в жизненно важные ткани и органы (мозговая ткань, сердце, легкие) за счет перерыва сгустками крови магистральных сосудов, при воздушной эмболии .

Рана, чаще всего, инфицируется гноеродными бактериями . Как известно, на поверхности кожи существуют миллионы бактерий; при этом, их количество на 1 мм² немытой кожи доходит до 200 миллионов. При неожиданном ранении кожи ножом, камнем, занозой или иглой в рану попадают миллиарды бактерий, вызывающие гнойный воспалительный процесс, который осложняет лечение при заживлении раны; в подобных случаях заживают раны обезображивающими рубцами. Стоит отметить, что при неверной обработке раны (немытыми руками, применяя загрязненный перевязочный материал) заражение микробами раны возрастает еще больше.

Проникновение микробов в толщу тканей и кровеносные сосуды оказывает отрицательное влияние не только на своевременное заживление раны, но и на организм в целом .

Как правило, рана инфицируется гноеродными бактериями, но бывают случаи заражения и иными бактериями. Очень опасно заражение раны палочками столбняка, которые попадают в рану из пыли, земли и помета . В подобных случаях появляется заболевание столбняк, которое выражается мышечными стягиваниями шеи, и имеются трудности при глотании и жевании, сведением спинных, околоротовых мышц и, в конце концов, судорогами дыхательной мускулатуры и удушьем. При любом подозрении на столбняк необходимо незамедлительно начать лечение - в противном случае неминуемо наступает смерть потерпевшего. Столбняк, чаще всего, возникает при транспортных и сельскохозяйственных травмах. Самым эффективным способом борьбы с данным заболеванием является профилактическая прививка противостолбнячной сыворотки.

В течение раневого процесса при заживлении гнойных ран целесообразно выделить следующие стадии:

1) воспаление,

2) образование и созревание грануляционной ткани,

Выделение стадий, несмотря на их определённую последовательность, носит условный характер, поскольку провести строгую грань между окончанием одной стадии и началом другой невозможно. Обычно через 48 ч возникает грануляционная ткань. После стихания воспалительной реакции начинается процесс преобразования, пролиферации фибробластов, образования новой ткани - процесс репаративной регенерации. На всём протяжении воспалительной реакции, начиная с момента повреждения ткани, наблюдают пролиферативные или продуктивные явления (размножение клеточных элементов). Эти явления особенно выражены в более поздних стадиях воспаления. По мере роста грануляционной ткани, образования и созревания соединительной ткани отмечают стихание воспалительных явлений, происходит эпителизация по направлению с краёв раны к её дну.

Газовая гангрена появляется при заражении раны микробами, которые размножаются в зараженных ранах без доступа воздуха . При этом, при надавливании на область раны можно услышать крепитацию (скрип), которая обусловливается появляющимися пузырьками газа. У больного наблюдается резкое повышение температуры, пораженная кожа - красного цвета.

Таким образом , опасности для здоровья и самой жизни раненого можно разделить на непосредственные, возникающие в момент ранения или сразу вслед за ним, и поздние - спустя многие часы и дни. Поэтому при оказании неотложной помощи и в процессе лечения необходимо выделять наиболее опасные обстоятельства для конкретного отрезка времени и предупреждать возможные осложнения. Непосредственные смертельные опасности после ранения обусловлены собственно нарушением анатомической целости и функционирования жизненно важных органов и систем (общей реакцией организма в виде шока, еще чаще вследствие массивной кровопотери). В более позднем периоде наибольшую опасность для исхода ранения и для жизни представляет развитие раневого инфекционного процесса, когда могут наступить вторичные анатомические изменения и функциональные расстройства, возможен прорыв гнойного содержимого раны в кровяное русло - общее заражение (сепсис), развитие газовой гангрены, столбняка. Отсутствие правильной и своевременной обработки раны может стать для пострадавшего роковым.

3. Оказание первой медицинской помощи

Поскольку раны составляет большую часть при повреждениях тела, их обработка является как бы основой первой помощи при травмах.

Первая медицинская помощь - комплекс экстренных простых мероприятий, направленный на спасение жизни человека, а также предупреждения возможных при несчастном случае осложнений, проводимых непосредственно на месте происшествия самим пострадавшим или другим лицом, который находился поблизости.

Эта весьма несложная процедура, поэтому при изучении мер первой помощи ее усвоение стоит на первом месте. Правильная обработка раны препятствует возникновению ее осложнений и почти в три раза сокращает время заживления.

Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки при соблюдении следующих правил:

· нельзя касаться раны руками, так как на коже рук особенно много микробов;

· перевязочный материал, которым закрывается рана, должен быть стерильным .

Для обработки раны необходима марля, вата, бинт и какое-либо дезинфицирующее средство. Само собой разумеется, что перевязку ран следует производить чистыми, вымытыми руками .

Туалет раны включает сбривание волос и очистку вокруг раны кожи от грязи и инородных частиц шариками, смоченными спиртом, эфиром, йодом или др. антисептиками. Желательно саму рану обработать 1-2 % раствором перекиси водорода, а также стерильным мыльным или физиологическим растворами .

Если рана очень сильно кровоточит, то сначала надо остановить кровотечение. Затем начинают перевязку раны. При отсутствии дезинфицирующего раствора рану достаточно просто сверху прикрыть стерильной марлей, затем наложить слой ваты и перевязать рану бинтом.

Если в распоряжении имеется какое-либо дезинфицирующее средство - бензин, йодная настойка, перекись водорода, - то кожу вокруг раны дважды или трижды протирают марлей или ватой, смоченной дезинфицирующим раствором. Такая обработка является более эффективной в борьбе с проникновением бактерий в рану из окружающих участков кожи.

В крайнем случае, когда нет ни марли, ни бинта, поверхностную рану можно прикрыть и перевязать чистым носовым платком. Ссадины обмывают перекисью водорода и перевязывают. Поверх салфетки накладывают повязку, удерживающую салфетки на месте. Обычно для этого используют бинт. При его отсутствии салфетку можно закрепить полосками липкого пластыря .

Рану нельзя

· ополаскивать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой;

· засыпать никакими порошками, а также нельзя на нее накладывать никакую мазь;

· непосредственно на рану вату .

Если из раны выступают наружу какие-либо ткани - мозг, кишечник,- то их прикрывают чистой марлей, но ни в коем случае не вправляют.

1 - височная

2 - челюстная

3 - сонная

4 - лучевая

5 - плечевая

6 - подмышечная

7 - бедренная

8 - большеберцовая

Рис. 1. Точки прижатия артерий при кровотечении

При интенсивном наружном кровотечении нужно срочное пальцевое прижатие артериального сосуда чуть выше места ранения именно там, где он ближе всего находится к кости.

Прижатие артерий с целью остановки кровотечения применимо лишь в течение короткого времени, необходимого для подготовки наложения жгута или закрутки (рис. 1).

Для остановки капиллярного и слабого венозного кровотечения достаточно наложения мягкой повязки, приподнятого положения конечности .

При загрязненной ране нужна профилактика столбняка: для предотвращения анафилактической реакции сначала вводят подкожно 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, через 40 минут - еще 0,1 мл, а спустя 40 минут вводят внутримышечно остальное количество (до 1 мл).

Большие раны конечностей, которые загрязнены землей, навозом, а также раны с нарушением кровообращения из-за разрыва крупных сосудов или долгим наложением жгута и др. представляют опасность в связи с вероятным развитием гангрены для жизни. Смесь противогангренозных сывороток растворяют в 100-150 мл физиологического раствора и вначале вводят внутримышечно 1-2 мл, а уже через 2-3 часа, если нет аллергической реакции, оставшееся количество .

Таким образом , мы рассмотрели особенности оказания первой медицинской помощи при ранениях. Правильная обработка раны препятствует возникновению ее осложнений и почти в три раза сокращает время заживления. Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки при соблюдении следующих правил: нельзя касаться раны руками, так как на коже рук особенно много микробов; перевязочный материал, которым закрывается рана, должен быть стерильным. Если рана очень сильно кровоточит, то сначала надо остановить кровотечение. Затем начинают перевязку раны. Рану нельзя ополаскивать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой; засыпать никакими порошками, а также нельзя на нее накладывать никакую мазь; непосредственно на рану вату.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Раной называется любое повреждение целостности слизистых оболочек или кожных покровов тела человека и глублежащих тканей.

Раны различают по характеру повреждения тканей (резанные; рубленые; колотые; ушибленные; рваные; отравленные; огнестрельные раны); по причинам повреждения раны (операционные, случайные раны); по микробному загрязнению (антисептические микробно-загрязненные раны); по отношению к замкнутым плоскостям тела человека (проникающие, непроникающие раны).

Опасности для здоровья и самой жизни раненого можно разделить на непосредственные, возникающие в момент ранения или сразу вслед за ним, и поздние - спустя многие часы и дни. Поэтому при оказании неотложной помощи и в процессе лечения необходимо выделять наиболее опасные обстоятельства для конкретного отрезка времени и предупреждать возможные осложнения.

Непосредственные смертельные опасности после ранения обусловлены собственно нарушением анатомической целости и функционирования жизненно важных органов и систем (общей реакцией организма в виде шока, еще чаще вследствие массивной кровопотери).

В более позднем периоде наибольшую опасность для исхода ранения и для жизни представляет развитие раневого инфекционного процесса, когда могут наступить вторичные анатомические изменения и функциональные расстройства, возможен прорыв гнойного содержимого раны в кровяное русло - общее заражение (сепсис), развитие газовой гангрены, столбняка. Отсутствие правильной и своевременной обработки раны может стать для пострадавшего роковым.

Первая медицинская помощь - комплекс экстренных простых мероприятий, направленный на спасение жизни человека, а также предупреждения возможных при несчастном случае осложнений, проводимых непосредственно на месте происшествия самим пострадавшим или другим лицом, который находился поблизости.

Правильная обработка раны препятствует возникновению ее осложнений и почти в три раза сокращает время заживления. Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки.

Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки при соблюдении следующих правил: нельзя касаться раны руками, так как на коже рук особенно много микробов; перевязочный материал, которым закрывается рана, должен быть стерильным.

Если рана очень сильно кровоточит, то сначала надо остановить кровотечение. Затем начинают перевязку раны.

Рану нельзя ополаскивать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой; засыпать никакими порошками, а также нельзя на нее накладывать никакую мазь; непосредственно на рану вату.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни. – Псков, 2003. – 292 с.

2. Основы медицинских знаний/ Под ред. Ю.С. Тарасова. – В 2-х т.: Т.1. – Самара, 1996. – 175 с.

3. Основы профилактической медицины и первая медицинская помощь: Учебное пособие / Л.В.Высочина, В.Н.Клейменов, А.И.Синюшкин и др.; Под общ. ред. М.Г.Романцова. Калинингр. ун-т. - Калининрад, 1996. - 103 с

4. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.

5. Энциклопедический словарь медицинских терминов. – М. – 1591 с.

Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.: С. 76.

Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.: С.76-77

Основы медицинских знаний/ Под ред. Ю.С. Тарасова. – В 2-х т.: Т.1. – Самара, 1996. – 175 с.: С.18

Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.: С.77

Основы профилактической медицины и первая медицинская помощь: Учебное пособие / Л.В.Высочина, В.Н.Клейменов, А.И.Синюшкин и др.; Под общ. ред. М.Г.Романцова. Калинингр. ун-т. - Калининрад, 1996. - 103 с.: С. 59

Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни. – Псков, 2003. – 292 с.: C. 234

Основы медицинских знаний/ Под ред. Ю.С. Тарасова. – В 2-х т.: Т.1. – Самара, 1996. – 175 с.: С.19

Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни. – Псков, 2003. – 292 с.: С.242

Основы медицинских знаний/ Под ред. Ю.С. Тарасова. – В 2-х т.: Т.1. – Самара, 1996. – 175 с.: С.24

Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни. – Псков, 2003. – 292 с.: С.243

Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни. – Псков, 2003. – 292 с.: С.236

Основы медицинских знаний/ Под ред. Ю.С. Тарасова. – В 2-х т.: Т.1. – Самара, 1996. – 175 с.: С.22

Основы медицинских знаний/ Под ред. Ю.С. Тарасова. – В 2-х т.: Т.1. – Самара, 1996. – 175 с.: С.25

З А Н Я Т И Е № 4.

ТЕМА : ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ.

Литература

Учебник Д.В. Марченко «Первая медицинская помощь при травмах и несчастных случаях», страницы 145-166.

Учебные вопросы

1. Понятие о ранении. Классификация и виды ранений.

2.Виды кровотечений.

3. Общие принципы оказания первой помощи при ранениях (остановка кровотечения, дезинфекция раны, фиксирование конечности, обезболивание, безопасная транспортировка).

4. Основные правила наложения бинтовых повязок. Пакет перевязочный индивидуальный (ППИ).

5. Порядок использования шприц-тюбика.

6. Выполнение норматива № 11.

7. Наложение спиральной повязки.

ТЕКСТ УЧЕБНИКА:

1. Понятие о ранении. Классификация и виды ранений.

Кровь - универсальная жидкость, обеспечивающая насыщение каждого органа и ткани нашего организма кислородом. Помимо этой основной транспортной функции (вместе с кислородом кровью доставляются питательные вещества, ферменты, гормоны, витамины и др.) кровь выполняет еще и другие: это и терморегулирующая (поддержание постоянной температуры тела за счет циркуляции крови по всему организму), и защитная (выработка антител и защита от инфекции).

Именно поэтому любое нарушение целостности сосуда и сосудистой системы вообще в результате преимущественно внешнего воздействия может привести к серьезным «поломкам» внутри нашего организма и даже угрожать жизни.

Такая ситуация возникает в результате ранения.

Понятие о ранении.

Итак, ранение (или рана) - это любое нарушение целости кожных покровов и подлежащих тканей (в том числе и сосудов) в результате внешнего, преимущественно механического, воздействия.

Соответственно, признаками ранений будут являться следующие:

Кровотечение (как следствие нарушения целости сосуда);

Зияние (или расхождение краев раны, примерно повторяющее контур ранящего предмета);

Нарушение функции травмированной (раненой) части тела.

Кроме того, пострадавший будет испытывать болевые ощущения, так как дополнительно травмируются и нервные стволы. Боль при серьезных (обширных) ранениях бывает настолько интенсивна, что может привести к развитию болевого шока.

Характерным для ранений, помимо вышеперечисленных признаков, является наличие раневого канала - полости, образованной в результате прохождения ранящего предмета в глубину тела. Именно по расположению раненого канала, его направлению, длине и т. д. можно судить о каких- либо свойствах ранящего предмета.

Таким образом, для ранений характерно наличие кровотечения, зияния и раневого канала.

Классификация и виды ранений.

Все ранения подразделяются на две большие группы :

Проникающие (когда нарушается целостность внутренних оболочек и ранящий предмет попадает в одну из полостей тела человека - черепа, грудной клетки, живота или суставов);

Непроникающие (все остальные ранения).

По механизму получения травмы все ранения можно разделить на следующие виды:

Колотые (при малом диаметре наружного отвёрстия характерна достаточно большая глубина раненого канала);

Резанные (достаточно обширные внешние повреждения при малой глубине раненого канала);

Рубленые (характерно широкое размозжение краев и обширные внутренние повреждения);

Укушенные (характерно наличие контура/рисунка зубов) - могут сочетаться со следующим видом

Рваные (обширные внешние повреждения звездчатой формы);

Скальпированные (при этом виде ранений кожа с подкожной основой полностью отделяется от подлежащих тканей);

Огнестрельные (в результате воздействия огнестрельного снаряда - пули, дроби, картечи и т.п.) (рис. 2).

В свою очередь, огнестрельные ранения подразделяются на:

Слепые (когда имеется только входное отверстие и ранящий снаряд находится в глубине тела);

Сквозные (имеются входное и выходное отверстия; как правило, выходное отверстие несколько больше входного);

Касательные (поверхностные повреждения кожного покрова).

Классификация ран по характеру повреждения тканей.

Данная классификация наиболее объемная. В зависимости от характера повреждения тканей и вида ранящего орудия различают:

· Резаные раны

· Колотые и колото-резаные раны

· Ушибленные раны и размозженные раны

· Огнестрельные раны

· Рваные раны

· Рубленые раны

· Укушенная рана

Резаные раны. Резаная рана - это рана, нанесенная острым режущим предметом (ножом, стеклом, бритвой и т.п.). Такая рана может иметь как линейный, так и лоскутный вид и сопровождаться потерей участка тканей (скальпированная рана). Несмотря на разнообразие внешнего вида и положения, резаные раны имеют много общих свойств. Вследствие эластичности кожи края раны расходятся, возникает зияние раны, причем более глубокие части раны легко доступны осмотру и обычно нетрудно выяснить, с повреждением каких тканей и органов мы имеем дело. В зависимости от места и направления резаной раны, зияние ее краев различно; так, меньше всего расходятся раны, которые нанесены по ходу кожных складок, например, поперечные разрезы на шее и брюшной стенке. На этом свойстве ран основано применение хирургами при операциях так называемых нормальных разрезов, т. е. разрезов, идущих по складкам кожи (параллельно линиям Лангера). Благодаря хорошему соприкосновению краев такие раны дают по заживлении малозаметные рубцы. Если рана нанесена перпендикулярно линиям Лангера, такие раны будут широко зиять, а после заживления оставлять заметные и даже грубые рубцы. В хирургии параллельные разрезы хирурги выполняют при вскрытии гнойников, при этом обеспечивается хороший дренаж раны.

Линейная форма раны имеет благоприятное значение для заживления в случаях инфицирования. Еще большее значение для благоприятного течения резаной раны имеют свойства краев рассеченных тканей. У раны, нанесенной острым режущим предметом, края рассеченных тканей бывают мало повреждены, ткани мало теряют жизнеспособность и способность реагировать на инфекцию. Эти свойства резаных ран очень благоприятны для заживления и чаще всего такие раны заживают первичным натяжением.

Боль при резаной ране (конечно, в случае отсутствия ранения крупных нервных стволов) несравненно меньше, чем при других видах ранений, ввиду незначительного повреждения нервных окончаний; кроме того, она вскоре после ранения ослабевает. Кровотечение, особенно при ранении крупных сосудов, может быть значительным. Выраженность зияния, как было уже сказано, зависит от отношения нанесенной раны к линиям Лангера.

Колотые и колото-резаные раны. К колотым ранам относятся повреждения ножом либо штыком (колото-резаная рана), гвоздем, шилом, стилетом и пр.

Колотая рана, наносимая острым колющим орудием, характеризуется глубоким каналом и нередко значительными повреждениями внутренних органов при незначительном наружном отверстии; поэтому по внешнему виду раны трудно судить об ее глубине и тяжести. При глубоком канале раны нередко имеются повреждения крупных сосудов, причем наружного кровотечения может и не быть, а у больного может наступить значительное кровоизлияние в ткани или, что еще опаснее, в полости (грудную, брюшную). Такое кровотечение может быть не замечено при первичном осмотре.

Важной особенностью колотых ран также является тот факт, что при попадании инфекции в такую рану, вследствие наличия кровоизлияний в ткани и извилистого и узкого канала ранения, затрудняющего выделение раневого отделяемого, возникает гнойный процесс с возможным развитием осложнений: флегмоны или абсцесса.

В большинстве случаев при колотых ранах, особенно проникающих, сопровождаемых повреждениями внутренних органов, нервов, сухожилий, крупных сосудов, необходимо серьезное оперативное вмешательство в первые часы после ранения. О наличии таких повреждений мы узнаем по кровотечению (ранение сосуда), по расстройствам чувствительности, параличу целой группы мышц и отсутствию в них движений (ранения нерва), по невозможности выполнения какого-либо определенного движения, например, сгибания и разгибания пальца (ранение сухожилия). При колотом ранении внутренних органов признаками будут выхождение в рану содержимого полых органов, травматический шок, и т.п. Однако при ранениях внутренних органов явные признаки повреждения нередко появляются поздно. Поэтому при ранении внутренних органов необходимо срочно выполнить соответствующие диагностические мероприятия (рентген, УЗИ, лапароцентез, диагностическая пункция и др.).

Ушибленные и размозженные раны. К этой группе относятся раны, нанесенные каким-либо тупым орудием (палка, труба, часть тела человека, любые твердые предметы, поверхность при падении). Основное свойство ушибленных ран - это значительное количество нежизнеспособных, ушибленных и размозженных тканей по краям раны, не дающих нормальной реакции на попадание инфекции и являющихся питательным материалом для развития последней. Такие раны очень склонны к инфицированию, причем гнойный процесс нередко продолжается длительно и рана заживает лишь после омертвения ее краев и отторжения мертвых тканей. Поэтому ушибленные раны редко заживают первичным натяжением, а при хирургическом их лечении обильно иссекают края раны и по возможности удаляют все пострадавшие ткани из глубины раны.

Отличительным свойством ушибленных и размозженных ран является сравнительно небольшое кровотечение при повреждении даже значительных сосудов. Такие раны, как отрыв обоих бедер под колесами трамвая или поезда, дали бы смертельное кровотечение, если бы раны были резаные, но под воздействием тупого орудия (в данном случае колес) происходит размозжение сосуда на значительном протяжении. Внутренняя оболочка сосуда (интима), разорванная на еще большем протяжении, в виде лохмотьев свисает в просвет сосуда, что способствует быстрому свертыванию крови и образованию тромбов. Болевые ощущения при ушибленных и особенно, размозженных, ранах бывают очень интенсивными и продолжительными, так как нервные окончания бывают повреждены на значительном протяжении.

Рваные раны. Подобноушибленным, рваные раны образуются при воздействии тупого или острого предмета, но направленного под острым углом к поверхности тела. При рваных ранах возникает значительная отслойка, а иногда скальпирование мягких тканей на большом протяжении. При этом отслоённый участок кожи может лишиться питания и некротизироваться. Болевые ощущения при рваных ранах обычно очень значительны и продолжительны, степень выраженности кровотечения зависит от калибра и вида поврежденных сосудов.

Иногда рваные раны могут возникать вследствие прободения мягких тканей изнутри острыми концами сломанных костей. Такая ситуация нередко бывает при дефектах оказания первой медицинской помощи (отказ от иммобилизации конечностей при их переломах либо грубые манипуляции при проведении транспортной иммобилизации).

Рубленые раны. Рубленые раны наносятся массивным острым предметом (топор, лопата, тяпка, сабля), поэтому занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными, сочетая в себе их особенности в той или и иной степени. При рубленых ранах часто повреждаются внутренние органы и кости. Зона повреждения тканей существенная, часто развиваются массивные некрозы. Болевой синдром значительный, кровотечение умеренное или средней силы, но выражены кровоизлияния в толщу тканей или полости (при проникающем ранении).

Укушенные раны. Происходят в результате укусов человека и животных.
Рисунок 6.2 Укушенная рана (укус крупной собаки)

Являются особым видом раны. Особенность их заключается в наибольшей степени инфицированности, вследствие проникновения со слюной вирулентной микрофлоры полости рта человека и животных, поэтому следствием данного вида раны может быть заражение человека бешенством с последующим смертельным исходом.

Рисунок 6.3 Сквозное пулевое отверстие: входное (вверху), выходное (внизу)

Огнестрельные раны. В мирное время, как правило, встречаются весьма редко, чаще - как результат неосторожного обращения с оружием. Наиболее частыми среди огнестрельных ранений встречаются пулевые ранения (пули от автоматического стрелкового оружия, револьверов), несколько реже - ранения дробью.

Действие пули на живой организм обусловливается живой силой, равной половине произведения массы пули на квадрат скорости, и сопротивлением, оказываемого тканями, в которые пуля попадает.

Ранения дробью, как правило, бывают множественные, нередко они поверхностные, но при выстреле с близкого расстояния возможны проникающие ранения в грудную и брюшную полость, черепную коробку.

По виду ранения огнестрельные повреждения можно разделить на сквозные и слепые. Сквозными называются ранения, при которых пуля или осколок проходит тело насквозь и имеются входное и выходное отверстия. Входное отверстие обычно меньше выходного, его края втянуты, края выходного нередко разворочены.

Особенно резко выражена эта разница при ранениях с повреждением кости, когда осколки кости увлекаются пулей и разрывают мягкие ткани и кожу у выходного отверстия. При сквозном ранении раневой канал может не иметь прямого направления, так как направление пули (осколка) при ударе о кость может измениться. При застревании пули где-либо в тканях получается слепое ранение. Застревание пули нередко находится в связи с ударом о кость, но в некоторых случаях, особенно при ранении с больших расстояний (на излете), пуля имеет такую малую живую силу, что не может пробить навылет мягкие эластичные ткани.

При слепом ранении инородные тела обычно удаляют во время первичной обработки ран. Если же инородное тело не было удалено, то в дальнейшем нередко возникает необходимость его удаления из-за того, что инородное тело поддерживает нагноительный процесс или давит на жизненно-важные органы и т. д. В некоторых случаях инородное тело (пуля, дробь) совершенно не дает о себе знать, оставаясь в теле раненого многие годы. В таком случае, особенно при глубоком расположении, учитывая трудности и опасности удаления инородного тела, лучше его не трогать. Вокруг инородного тела образуется соединительнотканная капсула, отделяющая его от окружающих тканей.

Если ранившая больного пуля лишь поверхностно коснулись тела, то ранение будет касательным в виде полосы без входного и выходного отверстия. Эти ранения обычно относятся к легким.

Нередко при огнестрельных ранениях наблюдаются повреждения внутренних органов. Особую группу составляют ранения полостные (черепа, грудной и брюшной полостей), при которых повреждения тех или других органов выступают на первый план во всей картине болезни.

Громадное значение имеет повреждение сосудов, дающее нередко массивные кровотечения, а также повреждение нервов, суставов и костей. Повреждение мягких тканей при огнестрельном ранении пулей может быть весьма различным.

В огнестрельной ране различают три зоны: зона раневого канала , в которой находятся некротические ткани, а иногда и куски одежды. Раневой канал окружен зоной травматического некроза , образовавшегося вследствие механического или температурного повреждения тканей. Обе зоны содержат болезнетворные микроорганизмы и некротизированные ткани, служащие для первых питательной средой. Вокруг второй зоны имеется третья зона - зона молекулярного сотрясения ; в этой зоне ткани обладают пониженной сопротивляемостью инфекции и меньшей способностью к регенерации и нередко подвержены позднему (вторичному) некрозу.

Основные признаки раны

УЧЕНИЕ О РАНАХ

Учение о ранах имеет многовековую историю. Ещё в древнейшие времена человек получал раны и вынужден был лечить их. Раны являются одним из видов повреждений, чрезвычайно распространённых как в мирное, так и в военное. Во всех войнах они являются основной причиной вывода солдат из строя, а также инвалидности и летальности.

В мирное время раны составляют значительную часть бытовых, производственных, транспортных, спортивных и криминальных повреждений.

В настоящее время 96% всех ран - бытовые, 3,5% составляют суицидальные попытки, 0,5% - производственные повреждения. По виду ранящего оружия превалируют ножевые ранения (96%), хотя для мирного времени достаточно часто стали встречаться и огнестрельные раны (до 3%). Раны часто получают лица в состоянии алкогольного опьянения (около 70% всех ран).

Определение и основные признаки раны

Определение

Раной (vulnus) называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек.

При наличии раны возможно повреждение и расположенных глубже тканей, внутренних органов (ранение мозга, печени, желудка, кишечника, почек и пр.).

Именно нарушение целостности покровных тканей отличает рану от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). Например, повреждение печени, нанесённое вследствие тупой травмы живота без разрушения кожных покровов, следует считать разрывом, а повреждение при ударе ножом в область живота - раной печени, так как имеется нарушение целостности кожных покровов.

Основные признаки раны

Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента.

Боль (dolor)

Одной из основных жалоб, которую предъявляет пострадавший, является боль. Она возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающегося отёка. При повреждении части или всего нервного ствола боль может не только локализоваться в месте ранения, но и распространяться на всю область иннервации.

Выраженность болевого синдрома при ране определяется следующими факторами.

1. Локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Повреждение клетчатки, мышц и фасций в меньшей степени влияет на интенсивность болевого синдрома.

2. Наличие повреждения крупных нервных стволов.

3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны. Чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль. Чем быстрее происходит воздействие, тем также менее выражен болевой синдром.

4. Нервно-психическое состояние пациента. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, как сирингомиелия (поражается серое вещество спинного мозга).

Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение центральной нервной системы (ЦНС), что неблагоприятно сказывается на функциях жизненно важных органов.

Кровотечение (haemorrhagia)

Кровотечение - обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов. Выраженность кровотечения может быть разной - от незначительного капиллярного до профузного артериального.

Интенсивность кровотечения при ранении определяют следующие факторы.

1. Наличие повреждения крупных (или среднего калибра) сосудов: артерий или вен.

2. Локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи и кисти, где ткани имеют наилучшее кровоснабжение.

3. Характер ранящего орудия: чем оно острее, тем больше выражено кровотечение. При размозжённых и ушибленных ранах кровотечение минимально.

4. Состояние системной и местной гемодинамики. Например, при низком артериальном давлении (АД) или сдавлении магистрального сосуда интенсивность кровотечения снижается.

5. Состояние свёртывающей системы. При его нарушениях (например, при гемофилии) повреждение сосудов даже небольшого калибра может привести к существенной кровопотере и даже смерти.

Зияние (hiatus)

Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения кожных краёв раны прежде всего определяется отношением её оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи (рис. 4-1). Так для уменьшения зияния при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях преимущественно выбирается продольное направление разрезов, а не поперечное. Особое значение направление разреза имеет в косметической и пластической хирургии, при закрытии дефектов кожи, иссечении рубцов.

Для большего зияния раны (вскрытие гнойников) разрез наносят перпендикулярно лангеровским линиям.

Классификация ран

Существует несколько классификаций ран в зависимости от рассматриваемого признака.

Рис. 4-1. Направление лангеровских линий

Классификация по происхождению

По происхождению все раны подразделяются на операционные и случайные.

Операционные раны наносятся умышленно, с лечебной или диагностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом и, как правило, с сопоставлением и соединением швами рассечённых анатомических структур. Таким образом, при операционных ранах отсутствует боль, к минимуму сведена возможность кровотечения, а зияние обычно устраняют в конце операции наложением швов, т.е. основные признаки раны искусственно устраняют. Благодаря своим особенностям операционные раны склонны к заживлению первичным натяжением.

К случайным относятся все остальные раны. Термин не вполне удачен, так как военные или «криминальные» раны наносятся не случайно, а умышленно. Общим для случайных ран является то, что их, в отличие от операционных, наносят вопреки воле раненого, они могут принести ему вред или же привести к смерти.

Классификация в зависимости от характера повреждения тканей

В зависимости от вида ранящего орудия и характера повреждения тканей выделяют следующие виды ран:

Резаная;

Колотая;

Ушибленная;

Размозжённая;

Рубленая;

Укушенная;

Смешанная;

Огнестрельная.

Резаная рана (vulnus incisum)

Резаные раны наносятся острым предметом (нож, бритва, стекло).

При воздействии на ткани усилие сосредоточено на узкой площади, на которой развивается высокое давление, легко разделяющее ткани в направлении действия ранящего предмета. Окружающие ткани при этом повреждаются незначительно. Вместе с тем при относительно небольшом механическом усилии острое ранящее орудие продвигается на значительную глубину, легко повреждаются глубоко расположенные ткани.

При резаных ранах болевой синдром выражен умеренно, кровотечение значительное, а зияние зависит от взаимоотношения оси раны и лангеровских линий.

Резаные раны опасны повреждением сосудов, нервов, полых органов. Если же этого не происходит, то при малом объёме повреждения раны заживают без осложнений, часто - первичным натяжением.

Колотая рана (vulnus punctum)

Колотые раны наносятся узкими и острыми ранящими предметами (штык, шило, узкий нож, игла). Анатомическая их особенность - большая глубина при крайне незначительной площади повреждения кожи (или слизистой оболочки).

При колотых ранах болевой синдром незначителен, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но могут развиваться гематомы (скопления крови в тканях).

Особенность колотых ран - небольшие внешние повреждения часто сопровождаются нарушением целостности расположенных глубже сосудов, нервов и внутренних органов. Поэтому диагностически колотые раны представляют наибольшую трудность. Они очень коварны: либо практически не приносят никакого вреда, либо вызывают серьёзные повреждения внутренних органов. Так, при колотой ране небольшой дефект на коже передней брюшной стенки может быть как при непроникающем ранении, так и при серьёзном повреждении печени, желудка, кишечника - состояниях, представляющих угрозу жизни пациента.

Необходимо также отметить, что при колотых ранах отсутствие зияния и возможности истечения наружу раневого отделяемого не только затрудняет диагностику, но и создаёт благоприятные условия для развития инфекции, в том числе анаэробной.

Ушибленная рана (vulnus contusum)

В большинстве случаев ушибленные раны возникают при воздействии тупого предмета. При преодолении сопротивления относительно прочной и очень эластичной кожи тупой предмет может повредить прочные, но менее эластичные глубокие образования (мышцы, кости). В окружности раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнеспособности (некрозом). При ушибленных ранах выражен болевой синдром (большая зона повреждения), а наружное кровотечение небольшое (стенки сосудов повреждены на большом протяжении и быстро образуются тромбы), но могут возникать кровоизлияния в ткани.

В связи с обширной зоной повреждения и большим объёмом некротических тканей ушибленные раны склонны к заживлению вторичным натяжением.

Рваная рана (vulnus laceratum)

Как и ушибленные, рваные раны образуются при воздействии тупого предмета, но направленного под острым углом к поверхности тела. При рваных ранах возникает значительная отслойка, а иногда скальпирование кожи на большом протяжении. При этом отслоённый участок кожи может лишиться питания и некротизироваться. Иногда повреждение кожи возникает от прободения покровов изнутри острыми концами сломанных костей.

Размозжённая рана (vulnus conquassatum)

Механизм образования аналогичен ушибленной и рваной ранам, но степень повреждения тканей при размозжённой ране максимальная. Мышцы и другие мягкие ткани разминаются, раздавливаются на подлежащих костях, а иногда ломаются и кости.

При ушибленных, рваных и размозжённых ранах анатомический перерыв крупных сосудов и нервов возникает значительно реже, чем при колотых и резаных. Они реже бывают проникающими. Однако поскольку в окружности этих ран образуется большая зона повреждения тканей, они заживают хуже и чаще осложняются развитием инфекции.

Рубленая рана (vulnus caesum)

Рубленые раны наносятся массивным, но достаточно острым предметом (сабля, топор), поэтому занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными, сочетая в себе их особенности в той или иной степени. При рубленых ранах часто повреждаются внутренние органы, кости. Зона повреждения тканей существенная, часто развиваются массивные некрозы. Болевой синдром значительный, кровотечение умеренное, но выражены кровоизлияния.

Укушенная рана (vulnus morsum)

Особенность укушенной раны, появляющейся в результате укуса животного или человека, в том, что она является наиболее инфицированной, поскольку ротовая полость богата вирулентной микрофлорой. Такие раны часто осложняются развитием инфекции, несмотря на то, что зона повреждения не особенно велика.

Слюна некоторых животных может нести определённые токсины или яды (укус ядовитой змеи). Кроме того, при укушенных ранах возможно заражение вирусом бешенства, что требует проведения профилактических мероприятий.

Смешанная рана (vulnus mixtum)

Смешанная рана объединяет свойства разных ран: рвано-ушибленная, колото-резаная рана и пр.

Огнестрельная рана (vulnus sclopetarium)

Огнестрельная рана обладает серьёзными отличиями от всех остальных. Основные из них следующие:

Наличие трёх зон повреждения;

Сложный анатомический характер повреждений;

Высокая степень инфицирования;

Дополнительные классификации.

Наличие трёх зон повреждения

Для всех видов ран характерно наличие двух зон повреждения: раневого канала и травматического некроза. Наблюдение за огнестрельными ранами уже вскоре после введения в практику огнестрельного оружия выявило, что они отличаются большей тяжестью течения и заживают намного хуже, чем раны, нанесённые холодным оружием. Ещё Н.И. Пирогову было ясно, что тяжесть огнестрельной раны определяется большим объёмом механического повреждения тканей в окружности раневого канала. Однако механизм этого повреждения был уточнён лишь на протяжении последних десятилетий, когда на основании современной техники, экспериментов с использованием сверхскоростной киносъёмки была создана наука о механизме повреждения тканей в огнестрельной ране - раневая баллистика.

Основное отличие огнестрельного ранения - высокая скорость ранящего предмета (пуля, снаряд, осколок). Известно, что энергия всякого свободно движущегося тела (пули) равна mV 2 /2. При огнестрельном ранении вся кинетическая энергия пули (если она останавливается в тканях) или часть её (при сквозном ранении и продолжении полета) переходит в энергию разрушения тканей организма.

Учитывая высокую скорость пули (снаряда), повреждение тканей также очень велико. Остроконечные пули легче проходят через ткани, а если пуля теряет стабильность, начиная «кувыркаться», то отдаёт тканям максимум энергии. На этом основано действие современных пуль, отличающихся малой массой, а следовательно, склонных терять стабильность при большой начальной скорости (так называемые «пули со смещённым центром тяжести»).

При проникновении снаряда в ткани создаётся участок повышенного давления, в котором происходит сжатие тканей, распространяющееся в стороны от снаряда в виде ударной волны. Возникает феномен «бокового удара», вследствие чего в тканях образуется временная полость, которая как бы пульсирует, и ткани с большой скоростью сжимаются, расслаиваются, взаимно смещаются. Давление внутри полости может достигать 1000 атм, а нагрузка на стенки пульсирующей полости - 120 кг/см 2 .

Подобный механизм воздействия на ткани приводит к развитию не двух, а трёх зон повреждения, что было отмечено Борстом в 1917 г. В современной хирургии при огнестрельном ранении выделяют следующие зоны повреждения.

1-я зона - раневой канал. В некоторых случаях он содержит пулю и иные инородные тела, обрывки некротизированных тканей, излившуюся кровь, бактерии.

2-я зона - зона прямого травматического некроза. Возникает под воздействием кинетической энергии, передаваемой от пули тканям. Содержит нежизнеспособные и частично нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью.

3-я зона - зона молекулярного сотрясения. Состоит из тканей, имеющих нарушение метаболизма и повреждение клеточных структур. При неблагоприятных условиях, например снижении перфузии, оксигенации, развитии инфекции, ткани девитализируютея (погибают). Зону молекулярного сотрясения называют ещё «кладовой последующего некроза». Именно наличие этой зоны обусловливает сложность и особенности лечения огнестрельных ран.

Сложный анатомический характер повреждений

Высокая кинетическая энергия пули является причиной не только трёх зон, но и сложного анатомического характера повреждения тканей. Что это значит?

При огнестрельных ранениях часто возникает повреждение нескольких полостей организма (например, грудной и брюшной полостей). Часто возникают оскольчатые переломы костей, при повреждении внутренних органов могут возникнуть их разрывы, массивное размозжение стенок. Не всегда раневой канал является прямой линией от входного до выходного отверстия, он может иметь вид ломаной кривой и сопровождаться повреждениями самых разных органов.

Высокая степень инфицированности

Огнестрельные ранения очень часто осложняются развитием инфекции. Это связано не только с наличием обширной зоны некроза, но и с обильным загрязнением раны: пуля (снаряд) несёт на себе масло и копоть из оружия, в раневой канал затягиваются куски одежды, при осколочном ранении - земля, при выстреле с близкого расстояния возможно развитие ожога кожи. Высокая инфицированность наряду с обилием некротических масс значительно увеличивает риск нагноения, а массивные повреждения мышц и небольшой диаметр входного отверстия затрудняют доступ кислорода, и увеличивают возможность развития анаэробной инфекции.

Дополнительные классификации

По характеру раневого канала

1. Сквозное ранение - имеются входное и выходное отверстия, при этом пуля, соответственно, не остаётся в организме.

2. Слепое ранение - имеется только входное отверстие, пуля остаёт- ся в организме пострадавшего в конце раневого канала.

3. Касательное ранение - повреждение поверхностных тканей без проникновения вглубь организма.

По повреждающему фактору

1. Низкоскоростные огнестрельные ранения. Скорость пули не превышает 600 м/с (малокалиберное оружие: пистолет, винтовка или выстрелы с большого расстояния; пуля находится на нисходящей части своей траектории и теряет скорость). Раневой канал чаще бывает прямым и часто слепым. Подобные раны имеют, как правило, небольшое входное отверстие и умеренный объём повреждения тканей.

2. Высокоскоростные огнестрельные ранения. Скорость полета пули достигает 900 м/с и выше (современное автоматическое оружие). Как правило, при этом ранения имеют небольшое входное отверстие и широкое, с дефектом мягких тканей, выходное. Раневой канал извилист вследствие «кувыркания» пули, повреждаются многие ткани и органы. Еще больший разрушительный эффект производят разрывные снаряды и осколки, траектория которых непредсказуема.

3. Дробовые ранения. Отличаются множественностью отдельных ран, значительной кровопотерей и, при выстреле с близкой дистанции, воздействием ударной волны, вызывающей контузию органов и тканей.